陳玉蘭 宋炳紅

早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合參附注射液治療膽源性胰腺炎的臨床觀察

陳玉蘭 宋炳紅

目的 探討急性膽源性胰腺炎（ABP）的治療方法。方法 回顧性分析2009年1月至2014年11月56例ABP患者的臨床資料。結(jié)果 56例患者經(jīng)綜合治療，均獲得比較滿意的臨床療效，無死亡病例。其中1例患者并發(fā)腹腔膿腫行手術(shù)引流，并發(fā)胰腺假性囊腫1例。結(jié)論 ABP患者給予早期非手術(shù)綜合治療，可有效控制急性胰腺炎的病情發(fā)展，值得臨床推廣使用。

急性膽源性胰腺炎 生長(zhǎng)抑素 參附注射液

急性胰腺炎（AP）是最常見的胰腺疾病，是外科常見急腹癥之一，其中最常見的是急性膽源性胰腺炎（ABP），包括膽石癥、膽道蛔蟲病及先天性膽總管囊腫等多種疾病，亦包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開及膽道手術(shù)后出現(xiàn)的AP，其中以膽石癥為主［1］。隨著生長(zhǎng)抑素類藥物、營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，胰腺炎的非手術(shù)治療取得突破性的成就。本資料中采用早期生長(zhǎng)抑素聯(lián)合參附注射液進(jìn)行相關(guān)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院自2009年1月至2014年11月收治的急性膽源性胰腺炎患者56例，其中男21例，女35例；年齡22～79歲，平均56.55歲。臨床上表現(xiàn)為不同程度的中上腹部疼痛、腹脹、伴惡心嘔吐。其中伴輕度黃疸11例，發(fā)熱37例，休克2例，初次發(fā)病患者49例，再次或多次發(fā)病5例，已行膽囊切除4例。入院前或入院后經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)存在膽囊結(jié)石48例，合并膽總管下端小結(jié)石2例，單純急性膽囊炎未見結(jié)石的3例。本組水腫型胰腺炎53例，出血壞死型胰腺炎3例（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L，體溫＞39℃，腹腔穿刺液涂片有細(xì)菌）；所有患者進(jìn)行血生化檢查發(fā)現(xiàn)，丙氨酶轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞85U/L，有11例血清膽紅素升高＞40mol/L，血、尿淀粉酶均顯著性增高。CT皆提示：胰腺不同程度腫大，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均，其中3例邊界不清，周圍滲液并潴留。

1.2 治療方法 患者入院后，均采取禁食、禁飲，胃腸減壓等措施，早期應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，根據(jù)患者需要進(jìn)行補(bǔ)液支持以改善微循環(huán)防治休克、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡。本組皆早期予生長(zhǎng)抑素聯(lián)合參附注射液進(jìn)行治療，生長(zhǎng)抑素［施他寧0.1μg/（kg·min）］，微泵持續(xù)靜脈注射，參附注射液1ml/kg 加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，療程視血、尿淀粉酶而定，平均5～7d，病情穩(wěn)定后51例患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，合并膽管小結(jié)石的2例患者病情穩(wěn)定后給予熊去氧膽酸輔助治療。

2 結(jié)果

本組所有患者經(jīng)有針對(duì)性的綜合治療，均獲得比較滿意的臨床療效，能夠及時(shí)控制胰腺炎癥，避免急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其中1例出血壞死型胰腺炎患者并發(fā)腹腔膿腫行手術(shù)引流后痊愈，并發(fā)胰腺假性囊腫1例經(jīng)隨訪13個(gè)月無明顯增大，建議隨診觀察。治療療程明顯縮短平均12～23d，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。見圖1。

A 急性炎癥期

B 治療后，胰腺炎癥有好轉(zhuǎn)，周圍滲出減少，胰腺仍有腫脹

3 討論

對(duì)于急性膽源性胰腺炎的研究，臨床有關(guān)該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、檢查方式等均取得了一定的成果。有學(xué)者推薦用淘汰式診斷方法診斷ABP，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)作者認(rèn)為可根據(jù)以下幾方面來判斷：（1）是否經(jīng)常發(fā)作，膽石是否細(xì)小。（2）有無膽道感染存在。（3）臨床檢查是否有腫大膽囊或右上腹體征程度。（4）有無合并黃疸。ABP目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除了胰腺炎并發(fā)肝損害引起的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高的情況下可將這些化驗(yàn)指標(biāo)作為診斷該疾病的重要參考，根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)檢查和必要的影像學(xué)檢查綜合分析，盡早明確診斷［2］。

對(duì)于ABP治療，臨床上存在較大的分歧。目前ABP的治療方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基本的非手術(shù)治療包括：（1）絕對(duì)禁飲食、必要時(shí)胃腸減壓、解痙。（2）補(bǔ)液支持、糾正酸堿平衡，防止水電解質(zhì)紊亂及休克。（3）采用胰酶抑制劑（生長(zhǎng)抑素等）抑制胰腺分泌。（4）預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素及改善胰腺微循環(huán)等［3］。有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)實(shí)行內(nèi)科的保守治療方案進(jìn)行治療，他們認(rèn)為對(duì)于ABP患者在發(fā)病12周后才可進(jìn)行膽囊切除術(shù)的治療，但是這不僅對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害，并且存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性，造成患者的病情反復(fù)［4］。作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行針對(duì)性的治療，本組56例患者早期予生長(zhǎng)抑素聯(lián)合參附注射液進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定后51例患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，合并膽管小結(jié)石的2例患者病情穩(wěn)定后給予熊去氧膽酸輔助，療效皆滿意。

參附注射液組方主要含人參皂苷和烏頭類生物堿。人參皂苷既具有類似強(qiáng)心苷的作用，能降低心肌耗氧量，清除氧自由基，提高心肌的缺氧耐受，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀脈，改善心肌微循環(huán)的作用；烏頭堿具有擬異丙腎上腺素作用，可抑制心肌細(xì)胞膜ATP酶的活化，穩(wěn)定ATP，并能增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡［2，3］。參附注射液的兩種組分通過強(qiáng)心與擴(kuò)張血管雙重作用，可以改善全身及單個(gè)器官的組織灌注促進(jìn)前列腺素合成及釋放，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)和末梢循環(huán)，從而改善組織灌注，提高機(jī)體適應(yīng)性，達(dá)到升壓、穩(wěn)壓作用［6，7］。

生長(zhǎng)激素釋放抑制激素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，其與天然的生長(zhǎng)抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。微泵持續(xù)靜脈注射生長(zhǎng)抑素可抑制患者血清炎性細(xì)胞因子過度釋放，減輕患者的炎性反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，直接抑制胰酶分泌，可促進(jìn)腸道水和電解質(zhì)的重吸收，減少體液丟失及第三間隙液體滯留，有效改善微循環(huán)，有利于度過低血容量性休克，減輕胰腺水腫，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用［8］?？稍鰪?qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞活性，使其功能加強(qiáng)，還可松弛oddi括約肌，有利于胰液引流。生長(zhǎng)抑素同時(shí)具有減少細(xì)菌易位的作用，對(duì)防止繼發(fā)感染至關(guān)重要，在一定程度上控制了病情發(fā)展，縮短臨床治愈時(shí)間。

1 雷若庚,張圣道．膽石性急性胰腺炎的外科治療問題．中華肝膽外科雜志,2002,8(2):31～32．

2 張肇達(dá),田伯樂．急性膽源性胰腺炎．中華肝膽外科雜志,2002,8(2):93．3 閨坤．急性膽源性胰腺炎治療新進(jìn)展．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(4):124～125．

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．重癥急性胰腺炎診治原則草案．中華外科雜志,2001,39(12):963～964．

5 雷若慶,張圣道．膽石性急性胰腺炎的外科治療問題．中華肝膽外科雜志,2002,8(2):94．

6 趙江林,劉建紅．參附注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展．中國(guó)藥事,2010,24(5):510～513．

7 徐軍,樓洪剛,樓宜嘉,等．參附注射液藥理作用的研究進(jìn)展．上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(10):87～89．

8 馮大作,趙華．奧曲肽對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果探討．腹部外科,2011,23(3):144～146．

322002 浙江省義烏市第二人民醫(yī)院