沙 林 王 翀 殷 杰 肖惠生 孫 愷

江蘇徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 徐州 221009

三叉神經(jīng)疼痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的工作和生活。早期以藥物治療為主，如卡馬西平、苯妥英鈉等抗癍癇類藥物，但長(zhǎng)期藥物治療會(huì)引發(fā)眾多不良反應(yīng)，如頭暈?zāi)垦?、視線模糊、精神抑郁、過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、肝功能損傷等［1］。大部分的初發(fā)患者能夠借助藥物緩解疼痛，但隨著治療時(shí)間的增加，藥物治療效果會(huì)隨之減弱，增大藥物劑量不但沒有效果還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為在三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)的面部驟然出現(xiàn)閃電式疼痛。大部分學(xué)者認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛發(fā)生的主要誘因是顱內(nèi)段三叉神經(jīng)根部血管粘連或壓迫，目前主要治療方法為微血管減壓術(shù)［2］。

研究提示，典型三叉神經(jīng)痛經(jīng)過微血管減壓術(shù)治療后的患者疼痛緩解率已經(jīng)超過90%，但有25%疼痛復(fù)發(fā)率，而非典型三叉神經(jīng)痛的效率僅維持在50%甚至更低［3］。為更好發(fā)揮微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究采用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性典型與不典型三叉神經(jīng)痛，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-05—2014-05我院收治的三叉神經(jīng)痛患者80例，排除既往已經(jīng)破壞性手術(shù)治療，如冷凍毀損術(shù)、射頻毀損術(shù)、皮球囊壓迫術(shù)、酒精封閉術(shù)等，典型三叉神經(jīng)痛與非典型三叉神經(jīng)痛各40例，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型三叉神經(jīng)痛組男19例，女21例；年齡33～69歲，平均（55.1±2.9）歲；病程1～12a，平均（3.5±1.1）a；有家族史6例。治療前臨床癥狀：有難忘的疼痛32例，有扳機(jī)點(diǎn)26例，合并雙側(cè)疼痛者15例，既往使用卡馬西平治療無效者38例。非典型三叉神經(jīng)痛組男20例，女20例；年齡35～69歲，平均（55.2±2.8）歲；病程1～12a，平均（3.6±1.1）a；有家族史3例。臨床癥狀：有難忘的疼痛21例，有扳機(jī)點(diǎn)者3例，合并雙側(cè)疼痛者6例，既往使用卡馬西平治療無效者29例。2組性別、年齡、病程、家族史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型三叉神經(jīng)痛判斷條件：（1）間歇性疼痛，短暫而劇烈；（2）有明確的扳肌點(diǎn)；（3）受外部刺激而引發(fā)的疼痛；（4）疼痛引發(fā)經(jīng)過明確。非典型三叉神經(jīng)痛：（1）僅在頭部一側(cè)出現(xiàn)疼痛；（2）主要表現(xiàn)為電灼樣等疼痛；（3）疼痛發(fā)作間隔時(shí)間慢慢縮短直至消失；（4）常規(guī)治療時(shí)間越長(zhǎng)其藥物敏感性越低；（5）出現(xiàn)面部麻木或感覺障礙；（6）無明顯扳肌點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，做疼痛發(fā)生側(cè)耳后直切口，從枕下小腦上外側(cè)入路。硬膜切開，行常規(guī)燒灼，將三叉神經(jīng)上后側(cè)巖靜脈切斷，向上內(nèi)側(cè)拉扯小腦半球。將三叉神經(jīng)根上前側(cè)及面、聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行銳性分離。沿三叉神經(jīng)根部，由橋腦內(nèi)外進(jìn)行探查，記錄壓迫血管的來源、種類、數(shù)量、大小、壓迫部位及程度，注意觀察三叉神經(jīng)根是否發(fā)生位移和萎縮。依據(jù)血管壓迫神經(jīng)根水平分類，如接觸、粘連、二者混合等。其目前可分為徹底和不徹底兩種，其中分離或位移完全的為減壓徹底，相反則為減壓不徹底。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者入院后均簽署手術(shù)同意書，并在全身麻醉氣管插管下完成微血管減壓術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格保持患者制動(dòng)狀態(tài)，比較2組術(shù)中所見血管壓迫來源、壓迫程度及血管壓迫位置。其中血管壓迫位置：近端為血管走行在腦干或進(jìn)入腦橋的5mm以內(nèi)與三叉神經(jīng)伴行；中段為血管走行在神經(jīng)根中內(nèi)1／3處于三叉神經(jīng)伴行；遠(yuǎn)端則為血管走行在三叉神經(jīng)神經(jīng)根出顱處。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中所見血管壓迫來源比較 典型三叉神經(jīng)痛組壓迫血管來源為單純動(dòng)脈者，其比例顯著高于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），來源為動(dòng)靜脈混合比例顯著低于非典型三叉神經(jīng)痛組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)中所見血管壓迫來源比較 ［n（%）］

2.2 2組術(shù)中所見壓迫程度比較 典型三叉神經(jīng)痛者血管與神經(jīng)位置為接觸者其比例顯著高于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），術(shù)中發(fā)生三叉神經(jīng)出現(xiàn)萎縮者比例顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)中所見壓迫程度比較 ［n（%）］

2.3 2組術(shù)中所見血管壓迫位置比較 典型三叉神經(jīng)痛者其壓迫血管在近端者顯著多于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05），壓迫血管在遠(yuǎn)端者顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)中所見血管壓迫位置比較 ［n（%）］

3 討論

三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此大部分患者會(huì)選擇外科方式治療，如冷凍毀損術(shù)、射頻毀損術(shù)、皮球囊壓迫術(shù)、酒精封閉術(shù)等，避免了藥物治療有效時(shí)間短的問題，但傳統(tǒng)的外科治療方法均同時(shí)存在一定程度的破壞性，導(dǎo)致較高并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是臉部感覺失常、咀嚼肌功能障礙等［4］。近期研究提示［5］，三叉神經(jīng)的血管壓迫是引發(fā)三叉神經(jīng)痛的最關(guān)鍵因素。微血管減壓術(shù)在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療上已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可。目前僅一半的非典型三叉神經(jīng)痛患者在術(shù)后能實(shí)現(xiàn)緩解疼痛，因此怎樣有效提高非典型三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)效果稱為目前業(yè)界關(guān)注的重點(diǎn)。本組研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)血管壓迫是引發(fā)非典型三叉神經(jīng)痛的主要因素，非典型三叉神經(jīng)痛患者同時(shí)存在多條血管壓迫的情況。本研究結(jié)果表明，對(duì)三叉神經(jīng)充分減壓能夠有效提高手術(shù)效果，任何壓迫血管因素都可能致手術(shù)失敗并出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。通過對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查的分析，能夠判斷三叉神經(jīng)根部血管壓迫情況。有報(bào)道稱［6］，面部疼痛的部位和三叉神經(jīng)血管壓迫的方位存在相關(guān)性，通過術(shù)前充分合理的評(píng)估能夠有效避免在手術(shù)中遺漏壓迫血管。未能充分減壓會(huì)造成手術(shù)效果不佳，因此要在術(shù)前通過檢測(cè)進(jìn)行有效評(píng)估才能提高治療效果?？偨Y(jié)本組術(shù)中所見發(fā)現(xiàn)，典型三叉神經(jīng)痛者壓迫血管主要來源為單純動(dòng)脈，非典型三叉神經(jīng)痛者血管來源則為動(dòng)靜脈混合。同時(shí)在血管與神經(jīng)關(guān)系上，典型三叉神經(jīng)痛者以直接接觸為主，而非典型三叉神經(jīng)痛者則主要可見三叉神經(jīng)的萎縮。隨著病癥的發(fā)展，從典型轉(zhuǎn)化為非典型，但沒有顯著扳肌點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［7］，患者性別、疼痛部位及既往的治療都不是這種轉(zhuǎn)化的影響因素，但發(fā)病年齡及病程則為其相關(guān)因素。同時(shí)發(fā)病年齡和病期長(zhǎng)短將對(duì)手術(shù)效果有一定影響，同時(shí)所壓迫血管種類、壓迫嚴(yán)重程度以及手術(shù)操作水平等都會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成一定影響。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有動(dòng)靜脈的混合壓迫，則較難達(dá)到充分減壓［8］。

關(guān)于壓迫血管的位置而言，典型三叉神經(jīng)痛者其壓迫血管在近端者顯著多于非典型三叉神經(jīng)痛者，壓迫血管在遠(yuǎn)端者顯著少于非典型三叉神經(jīng)痛者。典型三叉神經(jīng)痛患者因其壓迫部位位于神經(jīng)主干部位，病變嚴(yán)重，發(fā)病早，故出現(xiàn)典型癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，典型三叉神經(jīng)痛的病因是感覺神經(jīng)元受損而提高機(jī)體興奮度，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生異常動(dòng)作電位，通過神經(jīng)元直接或間接激活鄰近的神經(jīng)元，引發(fā)多數(shù)神經(jīng)元同時(shí)異常放電，而產(chǎn)生痛感［9］。而非典型三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。大多數(shù)非典型三叉神經(jīng)痛既往大多存在有典型的三叉神經(jīng)痛病史，表明存在血管壓迫的非典型三叉神經(jīng)痛，主要是因長(zhǎng)時(shí)間壓迫神經(jīng)，造成軸突和髓鞘受損，引發(fā)神經(jīng)元興奮，增加異常自發(fā)性放電量和異常傳導(dǎo)環(huán)路數(shù)，最后表現(xiàn)出針灼感和面部感覺障礙等癥狀。同時(shí)實(shí)現(xiàn)大量神經(jīng)元的去極化放電較為罕見［10］。因此典型三叉神經(jīng)痛病例中較少出現(xiàn)觸發(fā)性針刺樣劇烈疼痛。本研究對(duì)于早期非典型三叉神經(jīng)痛患者，如果術(shù)中未見明顯動(dòng)脈血管壓迫表現(xiàn)，則考慮其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源存在密切相關(guān)性。

微血管減壓術(shù)不但能夠長(zhǎng)期有效地緩解疼痛，還能維持面部正常感覺。充分有效的減壓才能夠保障手術(shù)成功完成。手術(shù)前要進(jìn)行磁共振檢查，從而了解血管壓迫實(shí)際狀況。其中高分辨率的磁共振檢查能清晰顯示三叉神經(jīng)根及周圍血管。而MRI還能幫助施術(shù)者了解血管壓迫的復(fù)雜情況，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。術(shù)前針對(duì)非典型三叉神經(jīng)痛者，應(yīng)仔細(xì)梳理非典型三叉神經(jīng)痛患者神經(jīng)，避免遺漏壓迫動(dòng)脈，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)將部分感覺根切除確保手術(shù)效果。多發(fā)性硬化（MS）患者的情況與非典型三叉神經(jīng)痛類似，單純的微血管減壓術(shù)術(shù)無法有效緩解其疼痛，而通過切斷部分感覺神經(jīng)根則能達(dá)到顯著效果。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)非典型三叉神經(jīng)痛時(shí)，先應(yīng)判斷其是否屬于多發(fā)性硬化。研究發(fā)現(xiàn)［11］，微血管減壓術(shù)術(shù)中應(yīng)用電生理技術(shù)有助于提高微血管減壓術(shù)效果。微血管減壓術(shù)手術(shù)要有足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，盡量避免過度牽拉小腦，做好血管痙攣預(yù)防措施，保護(hù)好腦干的引流靜脈，以降低腦干水腫的發(fā)生幾率。通過本組研究我們認(rèn)為：對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛實(shí)施血管減壓術(shù)，術(shù)前鑒定其發(fā)病特點(diǎn)，在預(yù)測(cè)其壓迫血管類型、位置及其與神經(jīng)的關(guān)系具有一定臨床價(jià)值。

［1］種衍軍，陳劍，王召平，等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（5）：449-453.

［2］Lucas JT Jr，Nida AM，Isom S，et al.Predictive nomogram for the durability of pain relief from gamma knife radiation surgery in the treatment of trigeminal neuralgia［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，89（1）：120-126.

［3］Grasso G，Passalacqua M，Giambartino F，et al.Typical trigeminal neuralgia by an atypical compression：case report and review of the literature［J］.Turk Neurosurg，2014，24（1）：82-85.

［4］王召平，楊梅，種衍軍.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后無效的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（25）：34-36.

［5］錢盛偉，段云平，張繼志，等.微血管減壓術(shù)治療老年性三叉神經(jīng)痛的臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（4）：399-401.

［6］陳光忠，李昭杰，林曉風(fēng)，等.181例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)療效分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（4）：402-404.

［7］Zakrzewska JM.Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face［J］.J Headache Pain，2013，14（1）：37.

［8］楊岸超，張建國，張凱，等.原發(fā)性典型與不典型三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的療效分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（2）：109-112.

［9］殷曉梅，喻廉，趙燕.三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位診斷三叉神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（5）：373-375.

［10］Kim MS，Ryu YJ，Park SY，et al.Secondary trigeminal neuralgia caused by pharyngeal squamous cell carcinoma［J］.Korean J Pain，2013，26（2）：177-180.

［11］張?jiān)茝?qiáng)，陳春陽，周朝陽，等.微血管減壓術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的臨床研究［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，4（4）：136-137.