郜貽武 丁紅梅

安徽銅陵市人民醫(yī)院急診科 銅陵 244000

隨著人口的增加、交通業(yè)的發(fā)展，交通事故不斷增加，外傷的發(fā)生率也不斷增加。而顱腦外傷合并多發(fā)傷是各種外傷中較嚴(yán)重的一種，由于其病情復(fù)雜且危重，其病死率、致殘率均較高［1］。本研究探討顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后生存的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010-02—2014-02收治142例顱腦外傷合并多發(fā)傷的患者，所有患者均為顱腦外傷合并一處以上其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。男80例，女62例；年齡15～76歲，平均（45±19.2）歲；致傷原因：交通事故傷90例，高空墜落傷28例，利器傷10例，摔傷6例，擠壓傷4例，爆炸傷4例；顱腦外傷類型：廣泛腦挫裂傷45例，硬腦下血腫31例，腦挫裂傷合并硬腦下血腫20例，硬膜外血腫31例，彌漫性軸索損傷9例，原發(fā)性腦干損傷6例；其中合并腦疝14例，合并顱底骨折23例；多發(fā)傷部位：胸部損傷34例，腹部損傷28例，胸腹部聯(lián)合傷12例，骨折68例；格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）［2］3～13 分，平均（11.8±2.2）分；傷情嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）評(píng)分［3］16～50 分，平均（28.9±10.1）分。142例患者89例給予手術(shù)治療，53例給予保守治療。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，根據(jù)預(yù)后，將142例患者分為生存組和死亡組，采用單因素分析的方法分析年齡、性別、收縮壓、基礎(chǔ)疾病、治療方式、GCS評(píng)分、ISS評(píng)分、傷后時(shí)間、血糖、顱內(nèi)壓、損傷部位、合并傷等因素對(duì)患者預(yù)后的影響，采用Logistic回歸分析判斷影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的單因素分析 生存組102例，死亡組40例。單因素分析表明，收縮壓、GCS評(píng)分、傷后時(shí)間、血糖、顱內(nèi)壓、合并傷部位是顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的單因素分析 （n）

2.2 影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析表明，收縮壓＜70mmHg、GCS評(píng)分≤8分、傷后時(shí)間≥5h、血糖≥13mmol／L、合并胸腹部聯(lián)合傷是影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

多發(fā)傷一直是外科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而顱腦外傷合并多發(fā)傷更為搶救和后續(xù)治療帶來挑戰(zhàn)。顱腦外傷合并多發(fā)傷患者原發(fā)顱腦外傷與其他部位合并的嚴(yán)重創(chuàng)傷相互作用。多發(fā)傷早期往往合并休克，從而導(dǎo)致腦部缺血缺氧，加劇腦部原發(fā)損傷［5］。而多發(fā)傷導(dǎo)致的器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等進(jìn)一步增加了救治難度。寧根江［6］分析了120例重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料，其中治愈40例，傷殘28例，植物生存12例，死亡40例，病死率達(dá)33.3%。鄭捍東［7］救治了148例重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者，病死率達(dá)32.4%，與寧根江［6］報(bào)道一致。本研究142例患者中，生存組102例，死亡組40例，病死率達(dá)28.2%。因此，分析影響患者預(yù)后的因素對(duì)于判斷患者病情、預(yù)后，確定救治方案，指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的意義。

王建榮［8］報(bào)道，腦干功能衰竭、嚴(yán)重休克、多器官功能衰竭、嚴(yán)重肺部感染是致死原因，患者入院時(shí)GCS評(píng)分和受傷至手術(shù)時(shí)間與其預(yù)后密切相關(guān)。黃國(guó)兵等［9］與其報(bào)道基本一致，但其研究發(fā)現(xiàn)縮壓≤8.0kPa（1mmHg＝0.133kPa）、存在基礎(chǔ)疾病、GCS評(píng)分≤8分、ISS評(píng)分＞25、傷后時(shí)間、胸腹部損傷和休克這7個(gè)變量是導(dǎo)致顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究綜合了上述研究?jī)?nèi)容，并增加了血糖、治療方式、基礎(chǔ)疾病等因素，結(jié)果基本與上述研究一致。單因素分析表明收縮壓、GCS評(píng)分、傷后時(shí)間、血糖、顱內(nèi)壓、合并傷部位是顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明收縮壓＜70mm-Hg、GCS評(píng)分≤8分、傷后時(shí)間≥5h、血糖≥13mmol／L、合并胸腹部聯(lián)合傷是影響顱腦外傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。收縮壓＜70mmHg表示患者入院時(shí)處于休克中晚期。王雪峰［10］報(bào)道，合并休克的患者病死率是無休克患者的6.62倍。因此有學(xué)者認(rèn)為，顱腦外傷合并多發(fā)傷患者應(yīng)早期補(bǔ)液，合并休克的患者應(yīng)在受傷1h內(nèi)給予1 500 mL以上液體，并及時(shí)治療原發(fā)疾病，防止休克繼續(xù)發(fā)展［11］。GCS評(píng)分、ISS評(píng)分均為反映患者病情的指標(biāo)，GCS評(píng)分反映顱腦外傷病情，ISS評(píng)分反映合并多發(fā)傷病情，由于顱腦外傷往往是影響其預(yù)后的主要因素，因此GCS評(píng)分也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。及時(shí)有效的治療是患者生存的關(guān)鍵所在，因此應(yīng)盡可能減少患者受傷至接受治療的時(shí)間。近年來，國(guó)內(nèi)外研究表明，高血糖也是決定多發(fā)傷患者預(yù)后的主要因素之一，這是由于顱腦外傷合并多發(fā)傷患者伴強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致升血糖激素的大量分泌［12］。血糖水平與體內(nèi)應(yīng)激程度呈正相關(guān)，血糖水平越高，應(yīng)激越強(qiáng)烈，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體自身細(xì)胞和組織的損傷、死亡。針對(duì)顱腦外傷合并多發(fā)傷患者，應(yīng)根據(jù)收縮壓、GCS評(píng)分、傷后時(shí)間、血糖、顱內(nèi)壓、合并傷部位等判斷患者預(yù)后，存在上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)聯(lián)合腦外、普外、骨科、ICU等，制定科學(xué)合理的救治策略，根據(jù)危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的救治和護(hù)理措施，給予及時(shí)有效的液體復(fù)蘇，并通過治療原發(fā)疾病減輕機(jī)體應(yīng)激程度。

綜上所述，患者的傷情、傷后時(shí)間、并發(fā)癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵所在，應(yīng)盡早救治，并重視并發(fā)癥的治療。

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