張曉亞王昆鵬殷 潔

青年人正常與慢性關(guān)節(jié)彈響實施顳下頜關(guān)節(jié)的MRI分析

張曉亞①王昆鵬①殷 潔①

目的：分析研究青年人正常與慢性關(guān)節(jié)彈響實施顳下頜關(guān)節(jié)的MRI檢查。方法：對選取正常青年志愿者40例（正常組）以及本院治療的慢性張口彈響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者15例（病例組），分別用同一類型的MRI儀掃描，比較兩組在同一檢查面的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)液以及關(guān)節(jié)盤髁位置關(guān)系。結(jié)果：病例組19個關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)分析通過髁突內(nèi)的1/3、中心、外1/3的3層閉口斜矢狀面。結(jié)果顯示有雙凹形和非雙凹形，其中病例組雙凹形關(guān)節(jié)盤內(nèi)1/3、中心、外1/3雙凹形比例分別為21.0％（4/19）、21.0％（4/19）、10.5％（2/19）；病例組52.6％（10/19）的關(guān)節(jié)盤內(nèi)可見散在片狀稍高信號，7個位于中后帶交界區(qū)，2個位于后帶，1個位于前中及中后帶交界區(qū)，其中有9個關(guān)節(jié)盤內(nèi)高信號表現(xiàn)為大片狀，均位于8個肥大的關(guān)節(jié)盤內(nèi)。正常組和病例組非雙凹型關(guān)節(jié)盤中3層閉口斜矢狀面內(nèi)1/3、中心、外1/3的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常組和病例組關(guān)節(jié)液在不同分值下關(guān)節(jié)數(shù)的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病例組關(guān)節(jié)盤在內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面均明顯前移位，與正常組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常組和病例組內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面Drace角比較，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：慢性關(guān)節(jié)彈響實施顳下頜關(guān)節(jié)的MRI可以清楚顯示出關(guān)節(jié)盤的位置、關(guān)節(jié)液的多少以及從斜矢狀面明顯前移位。

顳下頜關(guān)節(jié)； MRI檢查； 正常與慢性關(guān)節(jié)彈響

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）是一種臨床常見疾病之一，其可發(fā)病于任何年齡段人群，20～45歲女性發(fā)病率最高?；颊叱霈F(xiàn)該疾病后將伴有關(guān)節(jié)彈響、開口受限、咀嚼困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生產(chǎn)生活[1]。目前，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用的檢測、確診方法為X線、CT掃描等，這些方法可有效反映患者關(guān)節(jié)盤形態(tài)、位置等，但無法詳細(xì)描述關(guān)節(jié)附著物結(jié)構(gòu)，這給臨床治療研究工作帶來一定影響，因此筆者選取本院15例慢性張口彈響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者以及40例正常青年志愿者進(jìn)行了MRI檢測研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取正常青年志愿者40例，其中男23例，女17例，年齡18～26歲，平均（22.000±2.739）歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合臨床的金標(biāo)準(zhǔn)。選取本院治療的慢性張口彈響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者15例，其中男8例，女7例，年齡20～27歲，平均（23.5±2.449）歲，其中11例表現(xiàn)為單側(cè)關(guān)節(jié)彈響，4例表現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響，共有19個彈響關(guān)節(jié)。正常組和病例組間的性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

正常組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無開口受限、開口偏斜、關(guān)節(jié)彈響和關(guān)節(jié)區(qū)壓痛等并且咬合關(guān)系正常；（2）無影響MRI檢查病史及外傷史，無夜磨牙史；（3）無風(fēng)濕類風(fēng)濕及其他慢性關(guān)節(jié)病史以及牙列基本完整；（4）口內(nèi)無金屬異物，如固定金屬義齒等；（5）不患有其他重要的合并癥或者并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對研究的指標(biāo)有影響的藥物；（6）符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等[2]。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部表現(xiàn)為大張口時一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)彈響，病史2～8年；（2）無外傷史，無夜磨牙史，無關(guān)節(jié)區(qū)壓痛等；（3）風(fēng)濕類風(fēng)濕及其他慢性關(guān)節(jié)病史以及口內(nèi)無金屬異物；（4）獲知情同意，自愿參加試驗，能夠配合檢查，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，比如：肝腎衰竭、糖尿病等；（2）正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物的患者；（3）口腔含有金屬物或者牙齒正在進(jìn)行治療矯正等[3]。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凡對試驗的調(diào)查研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗者都應(yīng)排除；（2）試驗過程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過程中采用了其他的治療的措施的可能影響試驗的結(jié)果的；（3）在治療過程中病情突然的加重不能在參加試驗的。

1.2 方法 兩組患者分別用同一類型的MRI儀掃描，具體操作如下：選用Siemens Symphony 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。PDWI參數(shù)序列設(shè)置如下：FOV：14 cm×14 cm；TR/TE：2000/10 msec；NEX：2，層厚設(shè)置為3 mm，層間距設(shè)置為0 mm，矩陣設(shè)置為412×280。閉口位掃描：將髁突清晰顯示層面設(shè)置為定位像，斜矢狀位掃描線垂直于髁突橫截面長徑。張口位掃描時，給予患者固定物，固定物形狀為楔型，開口咬合高度以患者舒適為準(zhǔn)，患者咬住后開始掃描，掃描方法與閉口位相同。比較兩組在同一檢查面的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)液以及盤髁位置關(guān)系。

1.3 研究指標(biāo) 分析兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)的MRI影像特點，包括關(guān)節(jié)盤、盤髁位置關(guān)系、關(guān)節(jié)液、附著結(jié)構(gòu)等。關(guān)節(jié)盤：選擇通過髁突內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面進(jìn)行分析；髁突：根據(jù)斜矢、斜冠狀面影像觀察髁突異常情況；關(guān)節(jié)液：根據(jù)Larheim等[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)節(jié)液量評分，無滲出液0分，少量滲出液1分，中量滲出液2分，大量滲出液3分；盤髁位置關(guān)系：采用Drace法測量，即測量閉口位關(guān)節(jié)盤后帶后緣與經(jīng)髁突曲面中心垂線和髁突曲面中心連線之間的角度，正常角度應(yīng)＜10°，偏移該角度10°以上即判定為位移[5]。選擇通過髁突內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面進(jìn)行分析，并對3個層面“Drace”角進(jìn)行比較度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）來表示，對于服從正態(tài)分布，方差齊性的資料應(yīng)用兩組之間的t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常顳下頜關(guān)節(jié)MRI影像的特點 PDWI序列顯示髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)等處的骨皮質(zhì)呈低信號，髁突多光滑，前后斜面骨皮質(zhì)均較薄，骨皮質(zhì)內(nèi)骨髓呈高信號，關(guān)節(jié)盤信號較低，但高于骨皮質(zhì)信號，與骨皮質(zhì)可分辨。關(guān)節(jié)盤附著結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)盤相比呈等或稍高信號，顳下頜關(guān)節(jié)周圍的肌肉及軟組織呈中等信號強(qiáng)度，腮腺呈稍高信號，周圍脂肪呈高信號，關(guān)節(jié)液呈高信號。

2.2 兩組關(guān)節(jié)盤比較 病例組19個關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)分析通過髁突內(nèi)的1/3、中心、外1/3的3層閉口斜矢狀面。結(jié)果顯示有雙凹形和非雙凹形，其中病例組雙凹形關(guān)節(jié)盤內(nèi)的1/3、中心、外1/3雙凹形比例分別為21.0％（4/19）、21.0％（4/19）、10.5％（2/19）；病例組52.6％（10/19）的關(guān)節(jié)盤內(nèi)可見散在片狀稍高信號，7個位于中后帶交界區(qū)，2個位于后帶，1個位于前中及中后帶交界區(qū)，其中有9個關(guān)節(jié)盤內(nèi)高信號表現(xiàn)為大片狀，均位于8個肥大的關(guān)節(jié)盤內(nèi)。正常組和病例組非雙凹型關(guān)節(jié)盤中3層閉口斜矢狀面內(nèi)的1/3、中心、外1/3的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。圖1為正常關(guān)節(jié)盤的位置，圖2為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)節(jié)盤的位置。

表2 兩組非雙凹型關(guān)節(jié)盤中3層閉口斜矢狀面的比較 個（％）

圖1 正常關(guān)節(jié)盤的位置

圖2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)節(jié)盤的位置

2.3 兩組關(guān)節(jié)液在不同分值下關(guān)節(jié)數(shù)的比較 根據(jù)正常組和病例組關(guān)節(jié)液評分的比較顯示，病例組19個關(guān)節(jié)中，主要得分為2分和3分，兩組不同分值下關(guān)節(jié)數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 正常組和病例組關(guān)節(jié)液在不同分值下關(guān)節(jié)數(shù)的比較 個（％）

2.4 兩組盤髁位置關(guān)系的比較 病例組關(guān)節(jié)盤在內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面均明顯的前移位，與正常組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4；兩組內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面Drace角比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。圖3為不可恢復(fù)的關(guān)節(jié)盤前移位，圖4為關(guān)節(jié)盤的旋轉(zhuǎn)移位。

表4 兩組關(guān)節(jié)盤在內(nèi)1/3、中心、外1/3斜矢狀面前移位 個（％）

表5 兩組內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面Drace角比較（±s）°

表5 兩組內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面Drace角比較（±s）°

外1/3 8.78±3.90 36.67±6.90 t值10.558.469.66 P值0.0080.0110.010

圖3 斜矢壯閉、開口位：不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤的前移位

圖4 斜矢壯閉、開口位：關(guān)節(jié)盤的旋轉(zhuǎn)移位

3 討論

3.1 MRI掃描方法 顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能MRI分析工作需建立在張口和閉口時關(guān)節(jié)影像上，因此，掃描時也需掃描患者張口和閉口時關(guān)節(jié)狀態(tài)。此外，由于髁突外形為橫橢圓形，其內(nèi)外直徑大于前后直徑，并且從外斜向顱腦內(nèi)后方，因此掃描工作需經(jīng)過一定調(diào)整方可得出完全的顳下頜關(guān)節(jié)影像。本次研究中選用斜矢狀掃描方位，并將斜矢狀位掃描線垂直于髁突橫截面長徑，進(jìn)而得出清晰的顳下頜關(guān)節(jié)影像[6]。由于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、體積較小，因此本次研究選用PDWI序列，以保證影像的高解剖分辨率。此外，本次研究還選用小FOV，層厚設(shè)置為3 mm，層間距設(shè)置為0 mm，矩陣設(shè)置為412×280，均為了最大程度提高影像解剖分辨率。

3.2 顳下頜關(guān)節(jié)附著物解剖結(jié)構(gòu) 顳下頜關(guān)節(jié)前后共有4條附著固定物，分別為顳前附著、下頜前附著以及顳后附著和下頜后附著[7]。顳下頜關(guān)節(jié)盤上表面纖維束逐漸匯聚并與上方骨表面骨膜融合，形成顳前附著；關(guān)節(jié)盤下表面纖維束則向前下方匯聚，并形成略彎型圓弧結(jié)構(gòu)，其與上表面纖維匯聚成纖維性的顳前附著，部分疏松結(jié)締組織附著于髁突前下方，形成頜前附著[8]。下頜后附著與顳后附著之間區(qū)域被醫(yī)學(xué)界稱為雙板區(qū)，該區(qū)域分布著大量帶有神經(jīng)血管的疏松結(jié)締組織，該部位即顳下頜關(guān)節(jié)盤最易破裂、穿孔區(qū)域，也是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）主要疼痛區(qū)域[9]。

3.3 彈響關(guān)節(jié)MRI影像特點

3.3.1 關(guān)節(jié)盤形態(tài)、信號特點 本次研究中，病例組19個關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)分析通過髁突內(nèi)的1/3、中心、外1/3的3層閉口斜矢狀面。結(jié)果顯示有雙凹形和非雙凹形，其中病例組雙凹形關(guān)節(jié)盤內(nèi)1/3、中心、外1/3雙凹形比例分別為21.0％（4/19）、21.0％（4/19）、10.5％（2/19）；病例組52.6％（10/19）的關(guān)節(jié)盤內(nèi)可見散在片狀稍高信號，7個位于中后帶交界區(qū)，2個位于后帶，1個位于前中及中后帶交界區(qū)，其中有9個關(guān)節(jié)盤內(nèi)高信號表現(xiàn)為大片狀，均位于8個肥大的關(guān)節(jié)盤內(nèi)。正常組和病例組非雙凹型關(guān)節(jié)盤中3層閉口斜矢狀面內(nèi)的1/3、中心、外1/3的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因可能與病例組患者關(guān)節(jié)盤位移存在一定聯(lián)系，患者關(guān)節(jié)盤長期位移導(dǎo)致髁突前斜面與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的壓力減少甚至完全失去，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤肥厚致使閉口斜矢狀面內(nèi)的1/3、中心、外1/3的比例異于正常人群[10-17]。

3.3.2 關(guān)節(jié)液特點 本次研究中，正常組和病例組關(guān)節(jié)液的根據(jù)評分的比較顯示，病例組中19個關(guān)節(jié)中，主要是得2分和3分的，正常組和病例組在不同分值下關(guān)節(jié)數(shù)經(jīng)過差異性檢驗結(jié)果為得1分、2分、3分在兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可以發(fā)現(xiàn)TMD患者其關(guān)節(jié)腔滲出液顯著多于正常人群。

3.3.3 盤踝位置關(guān)系特點 本次研究中，病例組關(guān)節(jié)盤在內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面均明顯的前移位，與正常組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常組和病例組內(nèi)1/3、中心、外1/3閉口斜矢狀面Drace角比較，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明TMD患者其關(guān)節(jié)盤位移率和位移角度顯著高于正常人群。

綜上所述，慢性關(guān)節(jié)彈響實施顳下頜關(guān)節(jié)的MRI可以清楚顯示出關(guān)節(jié)盤的位置、關(guān)節(jié)液的多少以及從斜矢狀面明顯前移位。

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The MRI Analysis of Implementation of the Temporomandibular J oint of Normal Young People and People with Chronic J oint Elastic Ring

ZHANG Xiao-ya，WANG Kun-peng，YIN J ie.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：033-036

Objective： To analyze the normal young people and people with chronic joint ring implementation of MRI of temporomandibular joint.Method： Normal youth volunteer 40 cases （normal group）and the hospital treatment of temporomandibular joint disorders in patients with chronic mouth play rang 15 cases （case group）were selected and scanned with the same type of MRI. The same check the articular disc， joint fluid and ankle position of two groups were compared.Result：19 cases of case group joints， a third of each joint were analyzed through the processus condylaris，center，a third of the three layers held outside oblique sagittal plane. It showed that a double concave and the double concave， in which case group with in a double concave joints 1/3， center， outside double concave 1/3 proportion were respectively 21.0％（4/19）， 21.0％（4/19）， 10.5％（2/19）； ring group 52.6％ （10/19） of the articular disc was scattered flake slightly high signal， after 7 located in the border area， after 2 located in the zone， 1 located in the former and later bring a border area， there were 9 articular disc high signal characterized by large flake， which all located in 8 hypertrophy of articular disc. Two groups of double concave joints plate 3 layer within the silent oblique sagittal 1/3，center， outside 1/3 of the proportion of the differences were statistically significant （P＜0.05）； two groups joint fluid，number of joints under different scores， according to the comparison of differences were statistically significant after rank and inspection（P＜0.05）. Case group joint plate， within 1/3， center， outside 1/3， oblique sagittal plane were significantly before the shift， compared with normal group the difference was statistically significant （P＜0.05）； two groups within 1/3， center， outside 1/3， oblique sagittal Drace Angle of comparison， the difference between the two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion： MRI of the implementation of the temporomandibular joint chronic joint can clearly show the location of the articular disc， how many joint fluid， and is obvious before the shift from the oblique sagittal.

The temporomandibular joint； MRI； Normal and chronic joint ring

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.011

2014-11-03） （本文編輯：周亞杰）

①河南省南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473009

殷潔

First-author’s address： The Center Hospital of Nanyang City，Nanyang 473009，China