黃 鑫黎艷華王月玲黃翠玲高啟俊

超聲技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用*

黃 鑫①黎艷華①王月玲①黃翠玲①高啟?、?/p>

目的：觀察超聲技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級患者75例，隨機(jī)分為三組，傳統(tǒng)組（Ⅰ組）、超聲定位組（Ⅱ組）、超聲引導(dǎo)組（Ⅲ組），每組均為25例。觀察各組穿刺操作的時間、患者穿刺一次成功的例數(shù)、穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：一次穿刺成功率超聲引導(dǎo)組為92.0％、超聲定位組84.0％，明顯高于傳統(tǒng)組的60.0％，而且超聲兩組操作時間亦明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.0％、超聲定位組16.0％，顯著低于傳統(tǒng)組的44.0％，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：超聲技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺是安全可行的技術(shù)，可極大提高穿刺成功率、縮短穿刺時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲； 頸內(nèi)靜脈； 穿刺置管； 應(yīng)用

在中心靜脈壓力的搶救、檢測以及營養(yǎng)輸液（長期）中，頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)并不罕見。傳統(tǒng)置管術(shù)需要通過體表解剖定位標(biāo)志，是依靠解剖標(biāo)志來判斷靜脈的位置進(jìn)行經(jīng)驗性盲穿的，但解剖標(biāo)志和靜脈位置之間的關(guān)系常常存在變異，存在成功率低，并發(fā)癥多缺點：在技術(shù)以及效果上可能無法僅通過定為予以穿刺；且患者可能存在需多次穿刺情況，在感染、誤穿動脈、氣胸、血腫等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)方式利用超聲無創(chuàng)定位可清楚定位患者血管，清晰顯示頸部血管及毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確定位頸內(nèi)靜脈，指導(dǎo)臨床穿刺。本院對75例婦產(chǎn)科危急重患者在便攜式超聲指導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取75例婦產(chǎn)科危急重患者進(jìn)行本次研究，年齡23～52歲，平均36歲，疾病類型，婦科：宮外孕32例，宮頸癌、卵巢癌等手術(shù)患者14例；產(chǎn)科：中央性前置胎盤剖、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血29例。按照抽簽方式將75例婦產(chǎn)科危急重患者隨機(jī)分為三組，即傳統(tǒng)組（Ⅰ組）、超聲定位組（Ⅱ組）、超聲引導(dǎo)組（Ⅲ組），每組均為25例。三組婦產(chǎn)科危急重患者的性別、年齡、例數(shù)、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 穿刺前均常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度，去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩部墊一薄枕，取頭低位（10°～15°）。穿刺材料為國產(chǎn)ABLE中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，超聲儀為美國Terasont 2000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5 MHz。

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)的體表標(biāo)志法定位行頸內(nèi)靜脈穿刺置管[1]。

1.2.2 超聲定位組 用超聲探測頸內(nèi)靜脈，測得直徑及皮下距離后，體表用龍膽紫沿靜脈縱軸從穿刺點向近心端兩點或三點定位，然后沿定位標(biāo)記點穿刺進(jìn)針。1.2.3 超聲引導(dǎo)組 將超聲探頭放在右側(cè)頸部，仔細(xì)掃描右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸總動脈的位置、走向，了解頸內(nèi)靜脈直徑、血流情況及有無局部變異。獲得頸內(nèi)靜脈圖像，避開頸總動脈穿刺，當(dāng)穿刺針破皮膚時針尖在屏幕顯影，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈管腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及操作時間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功率及操作時間 一次穿刺成功率超聲引導(dǎo)組為92.0％、超聲定位組84.0％，明顯高于傳統(tǒng)組的60.0％，而且超聲兩組操作時間亦明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組一次成功率及操作時間的比較

2.2 并發(fā)癥 超聲引導(dǎo)組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.0％、超聲定位組16.0％，顯著低于傳統(tǒng)組的44.0％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（％）

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈給藥、靜脈營養(yǎng)、搏導(dǎo)管、急診血液透析、輸液等操作，是臨床常用技術(shù)，它廣泛應(yīng)用于麻醉科，對急危重及大型手術(shù)患者提供關(guān)鍵的搶救措施－建立有效靜脈通道，監(jiān)測中心靜脈壓和輸血輸液。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要依靠解剖標(biāo)志定位，穿刺的成功與否取決于操作者的熟練程度與經(jīng)驗，以及患者自身情況（包括解剖變異、肥胖、體位等）。在盲探性操作下，可能會對患者縱膈、肺部、試管、器官、神經(jīng)以及動脈等器官造成損傷影響，還可能由于術(shù)中操作不當(dāng)出現(xiàn)頸動脈刺破情況造成胸膜被刺破導(dǎo)致氣胸或頸動脈形成血腫導(dǎo)致氣管受到壓迫。且當(dāng)遇到解剖異常、肥胖、頸短、有過穿刺并發(fā)癥的患者或在困難體位下穿刺時，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高，影響患者的術(shù)后康復(fù)和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至是發(fā)生死亡[2]。近年來隨著超聲影像儀器的發(fā)展，把便攜式超聲儀用于頸內(nèi)靜脈穿刺，能幫助了解頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的位置關(guān)系、深淺、走向、管壁等情況，可較好的選擇穿刺點、穿刺方向，對于解剖異?；螂y以穿刺者尤為有效[3]。

本文研究表明，超聲兩組一次穿刺成功率分別為84.0％、92.0％，明顯高于傳統(tǒng)組的60.0％，超聲兩組穿刺次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，操作時間顯著縮短，而且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明便攜式超聲儀能明確進(jìn)針深度和方向，使頸內(nèi)靜脈穿刺置管簡單易學(xué)，改善了穿刺困難，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲兩組的一次穿刺不成功：引導(dǎo)組2例、定位組4例。引導(dǎo)組均為早期開展時發(fā)生的，定位組3例發(fā)生在早期，1例為極度肥胖、頸短孕婦。并發(fā)癥的發(fā)生也主要在研究早期，跟熟練程度及經(jīng)驗有關(guān)。筆者認(rèn)為，在B超引導(dǎo)穿刺時要注意B超探頭的壓力及耦合劑使用要均勻，保持頸內(nèi)靜脈顯影即清楚又充盈。在B超定位穿刺時要注意：（1）選擇定位點時，兩點或三點間的頸內(nèi)靜脈必須是直線；（2）因頸內(nèi)靜脈、頸總動脈同在一個動脈鞘內(nèi)，操作時注意進(jìn)針的方向、角度、深度，以免誤穿動脈。B超兩組在置管后，可在超聲儀下進(jìn)行靜脈導(dǎo)管位置的觀察、調(diào)整，提高中心靜脈壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供更加準(zhǔn)確的客觀數(shù)據(jù)[4-8]。另外，在超聲引導(dǎo)穿刺置管中，若患者年齡較小，應(yīng)將超聲探頭盡可能將頸部輕微壓迫，這是由于患者頸部肌群生長尚未完全，避免壓力過大造成頸內(nèi)靜脈壓出現(xiàn)變形對穿刺造成影響。患者偏頭角度應(yīng)保持在30°以內(nèi)，在超聲定位中發(fā)現(xiàn)隨著頭位左偏角的增多，手術(shù)中動靜脈重疊率逐漸增大，將動脈誤穿風(fēng)險隨之增加[9-12]。最后，穿刺針應(yīng)盡可能處于超神中心聲束平面中，幫助從破皮開始便能夠?qū)Υ┐提樀倪M(jìn)針深度及方向全程監(jiān)視，保障穿刺針不會對周圍組織產(chǎn)生誤傷[13-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)、定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)克服了傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)弊端，具有準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點，能夠減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的臨床實用性、安全性和可靠性，對于經(jīng)驗不足的初學(xué)者也非常適用，便于基層開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of Ultrasonic Technique in Internal J ugular Vein Puncture Tube

HUANG Xin，LI Yan-hua，WANG Yue-ling，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：134-136

Objective： To observe the application of ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube. Method： 75 cases of ASAⅠ-Ⅱ patient were selected randomly and divided into three groups （25 cases a group）：conventional group （group I）， group of B-ultrasound localization （groupⅡ）， group of B-ultrasound guidance （group Ⅲ）. The time of puncture in the two groups， one-time successful puncture rates， puncture times and the complication rates were observed. Result： One-time successful puncture rates in group Ⅲ was 92.0％， and the rates in group Ⅱ was 84.0％. The rates in group Ⅱ and Ⅲ were significantly higher than 60.0％ in convention group. And the time of puncture in group Ⅱand Ⅲ were significantly less than group I. The comparison result had statistical significance （P＜0.05）. The complication rates in group Ⅲ were 8.0％ and 16.0％ in group Ⅱ which were significantly less than 44.0％ in group I. The comparison result had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion： The ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube is a highly-effective and safe technique to greatly improve the success rate of puncture， shorten the puncture time and reduce the complications which is worthy for extending in clinic.

Ultrasound； Internal jugular vein； Puncture tube； Application

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.045

2014-08-10） （本文編輯：蔡元元）

江門市科技計劃項目（2013019）

①廣東省江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院 廣東 江門 529100

黃鑫

First-author’s address：J iangmen Xinhui District Women’s Children’s Hospital of Guangdong Province，J iangmen 529100，China