魏占云，李 耘 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院綜合科，北京 100053)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數心血管疾病的終末階段。隨著社會人口老齡化，CHF發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為老年人住院的主要原因，其預后差［1］。因此如何早期識別、正確判斷和評估心力衰竭的嚴重程度并對其進行有效的治療至關重要。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是血常規(guī)的常規(guī)檢測項目，近年來研究顯示，RDW值與心血管疾病的發(fā)病率、死亡率及預后相關［2，3］。本文通過回顧性研究分析紅細胞分布寬度(RDW)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal-pro-B-type natriuretic，peptide NT-proBNP)、腎小球濾過率(eGFR)、左心室結構和功能與老年慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者嚴重程度的相關性，進而探討RDW增高的機制和意義，以期為老年CHF患者的危險分層及早期診治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-02～2014-06于我院綜合科住院的慢性心力衰竭患者92例為心衰組(CHF組)，其中男56例，女36例，年齡在64-92歲，平均(72.7±5.5)歲。CHF的診斷標準采用 Framingham的“慢性心力衰竭”的診斷標準及2008年歐洲心臟病學會(ESC)《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》［4］。選取同期的32例健康體檢人員為對照組，其中男20例，女12例;年齡65-82歲，平均(68.1±6.3)歲。依據紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準將92例CHF組分為心功能Ⅱ級36例，Ⅲ級33例，Ⅳ級23例;其中基礎疾病:冠心病79例，原發(fā)性高血壓5例，風濕性心臟病2例，其他6例。所有研究對象在年齡、性別等方面差異無統計學意義，具有可比性。排除胃腸道出血，重度貧血、嚴重肝功能不全、重癥感染，甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤、嚴重腎功能不全需要血液透析者，及肺心病、瓣膜性心臟病。

1.2 觀察指標及方法

1.2.1 血常規(guī)、超敏C反應蛋白、生化指標測定所有入選患者入院后均進行病史采集，即刻抽取靜脈血查血常規(guī)、超敏C反應蛋白、腎功能、血糖、血脂，記錄RDW、hs-CRP，Cr，估算腎小球濾過率(eGFR)，采用2005年修訂的腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)研究簡化公式計算［5］。

1.2.2 N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測定所有研究對象即刻抽取肘靜脈血4 ml，應用日本三菱公司生產的PATHFAST系統分析儀采用化學免疫發(fā)光法測定血清NT-proBNP。

1.2.3 左室舒張末期內徑(LVEDD)及左室射血分數(LVEF)測定 由我院心臟彩超室專人檢查，采用Philip Ie33型心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，以左心室長軸切面來測定左心室舒張末內徑(LVEDD)，利用Simpson單平面法計算左心室射血分數(LVEF)。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以±s表示，兩組均數比較用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗;RDW與老年CHF組患者死亡終點事件關系采用Logistic回歸分析;RDW與生化指標、hs-CRP水平的關系采用Spearman等級相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年CHF組與正常對照組RDW及各指標比較

與正常對照組相比，老年CHF組患者RDW、hs-CRP、NT-proBNP、Cr、LVEDD 水平顯著升高，而LVEF、eGFR 顯著降低(P ＜0.01，見表1)。

表1 CHF組與正常對照組各項指標比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between CHF group and control group

2.2 老年CHF組不同心功能級別RDW及各指標比較

心功能Ⅳ級組 RDW、hs-CRP、NT-proBNP、Cr、LVEDD水平最高，而LVEF、eGFR最低，三組之間比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 老年CHF組患者RDW與隨訪3個月因心力衰竭死亡患者的Logistic回歸分析

老年CHF組患者92例，住院期間因心力衰竭死亡的11例。死亡為因變量，將RDW和上述各變量一起納入 Logistic回歸分析，結果顯示年齡、RDW、NT-proBNP、eGFR、LVEF是 CHF患者死亡的獨立危險因素(見表3)。

2.4 Spearman 相關分析

將RDW作為連續(xù)變量，相關分析顯示老年CHF患者 RDW 與 hs-CRP(r=0.682，P ＜0.01)、NT-proBNP(r=0.650，P ＜0.01)水平呈正相關，與eGFR(r=-0.544，P ＜0.01)、LVEF(r=-0.619，P＜0.01)呈負相關，而與血 Cr未見相關性(r=0.185，P ＞0.05)。

表2 不同心功能級別各項指標比較Table 2 Com parison of clinical characteristics among different CHF groups

表3 RDW與隨訪3個月心力衰竭死亡的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis for heart failure death after 3-month follow-up using RDW as dependent variable

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)簡稱慢性心衰，是各種原因所致的心臟收縮和舒張功能受損，導致心臟排血量不能滿足機體組織代謝需要的臨床綜合征，是心臟疾病的終末階段［6］。隨著我國步入老齡化社會，老年人心衰的發(fā)病率逐年增高，預后差。如果能早期發(fā)現及正確診治，對于改善老年CHF患者預后有很大幫助。目前關于心力衰竭的防治仍是一個難題，雖然NYHA心功能分級可以反映心力衰竭的程度，但其主觀性強，干擾因素多，尤其老年患者癥狀不典型，在臨床應用受到一定限制，因此同時結合輔助檢查、采取有效的客觀指標對心功能進行評價診斷，對心衰的治療及預后有重要意義。

RDW是衡量紅細胞大小變異性的一項參數，以往經常被用來診斷各種類型的貧血。近年研究發(fā)現，RDW與高血壓、腦卒中、頸動脈硬化、不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征和心力衰竭等心腦血管疾病有顯著關聯，可能成為評估心血管疾病風險性的一個重要指標［7，8］。2007 年北美 CHARM 研究(坎地沙坦治療心衰減少發(fā)病率和死亡率的評價)資料顯示RDW可作為心力衰竭預后的新標記物［9］。本研究提示老年CHF患者RDW較健康對照組顯著升高，且隨心功能惡化程度而增高，提示RDW可以作為評估老年CHF患者心功能嚴重程度的分級指標。老年CHF組患者院內死亡11例，通過Logistic回歸分析顯示年齡、RDW、NT-proBNP、eGFR、LVEF是老年CHF患者死亡的獨立危險因素。因此，臨床檢測RDW對老年CHF患者的危險分層、評估預后有重要臨床意義。

RDW在心力衰竭時升高的機制目前報道較少，結合本研究顯示，RDW與hs-CRP、NT-proBNP水平呈正相關，與eGFR、LVEF呈負相關。分析RDW升高的機制可能為:①炎癥因子作用。hs-CRP是反應炎癥的重要標志物，本研究顯示RDW與hs-CRP水平呈正相關，提示紅細胞在慢性炎癥狀態(tài)下出現破壞加速或成熟緩慢，可導致紅細胞無效生成，不成熟的紅細胞進入循環(huán)，使得紅細胞大小異質性增加進而使得RDW增高。②神經內分泌激活。本研究相關分析顯示RDW與NT-proBNP水平呈正相關，在心衰發(fā)生過程中，一系列導致血管收縮的神經介質，如血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素可直接促進腦鈉肽的分泌，這些神經介質也可通過促紅細胞生成素的生成而刺激紅細胞增生，使得RDW增高，這與文獻報道一致［10，11］。③腎功能不全。本研究相關分析顯示RDW與eGFR呈負相關，腎功能不全引起促紅細胞生成素合成改變，影響骨髓紅細胞生成，使得紅細胞大小異質性增加進而使得RDW增高。

綜上，RDW在判斷老年心力衰竭患者嚴重程度及評估預后方面有臨床指導意義。RDW是患者入院后的常規(guī)檢查項目，簡便、無創(chuàng)、復查方便、廉價，不增加臨床成本，與NYHA心功能分級、NT-proBNP、LVEF等臨床常用的心力衰竭評價指標取長補短，有望成為老年CHF患者進行危險分層和評估預后的又一指標。

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