楊惠月，邊云飛，李小雷，尚冬升(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，太原 030001;通訊作者，E-mail:yunfei bian@sina.com)

近年來(lái)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率及病死率明顯增高，已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性病、多發(fā)病之一，尤其是青年人，大量飲酒、吸煙、缺乏鍛煉等不規(guī)律的生活習(xí)慣，使冠心病的發(fā)病趨向年輕化?！?002年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示每年全球因心血管疾病死亡的人數(shù)達(dá)1 700多萬(wàn)人。目前針對(duì)冠心病的研究主要集中在中老年人群，對(duì)年輕的冠心病患者的研究相對(duì)較少，本文對(duì)青年冠心病患者，尤其是年齡≤45歲的冠心病患者的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012-06～2014-06就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科行冠脈造影的胸痛患者240例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為確診的年齡≤45歲的青年冠心病患者(n=120)，平均年齡(41.63±3.36)歲;年齡≤45歲行冠脈造影結(jié)果正常的排除冠心病診斷的非冠心病患者組(n=120)，平均年齡(41.40±3.51)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①心肌炎、心包炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病及其他器質(zhì)性心臟病;②有嚴(yán)重的肝腎疾病;③有嚴(yán)重感染;④有惡性腫瘤患者;⑤有免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病的患者;⑥冠脈造影結(jié)果示心肌橋、慢血流患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集 對(duì)所有研究對(duì)象詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，記錄以下指標(biāo)，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、飲酒史、冠心病家族史，并檢測(cè)血脂、血糖、肝功、尿酸、肌酐等生化指標(biāo)。

1.2.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①身高測(cè)量:研究患者脫鞋、脫帽，身體直立，背對(duì)測(cè)量尺，檢測(cè)者準(zhǔn)確讀出測(cè)量數(shù)值，以cm為單位;②體重測(cè)量:研究患者脫鞋、脫帽，身體直立于體重秤上，準(zhǔn)確讀出數(shù)值，以kg為單位;③高血壓:患者安靜狀態(tài)下，連續(xù)兩次非同日測(cè)量收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或目前正在服用降壓藥物治療;④糖尿病:有多飲、多尿、體重減輕等糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mol/L或空腹血糖≥7.0 mol/L或糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mol/L，或者目前正在使用降糖藥物治療;⑤吸煙史:每日吸煙一支以上，持續(xù)1年以上為有吸煙史，戒煙時(shí)間≥1年者為既往吸煙，戒煙時(shí)間≥15年以上者為不吸煙;⑥體重指數(shù):體重指數(shù)18.9-24.9 kg/m2為正常，體重指數(shù)=體重/身高2;⑦飲酒史:定義為酒精攝入≥25 g/d或≥100 g/周，連續(xù)飲酒一年以上;⑧冠心病家族史:一級(jí)親屬中有冠心病者;⑨冠脈造影檢查結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn):所有入選患者經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影，至少有包括左主干(left main，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)，以上任一支血管病變狹窄≥50%，可診斷為冠心病，其中左冠狀動(dòng)脈至少投照5個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位，必要時(shí)加其他體位，診斷結(jié)果由兩位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)定。非冠心病定義:冠脈造影結(jié)果示以上血管狹窄＜50%。

1.2.3 生化指標(biāo)的檢測(cè) 包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血糖(GLU)、肌酐(CREA)、尿酸(URIC)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(apoA)、載脂蛋白B100(apoB)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS18.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以是否是冠心病為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，各危險(xiǎn)因素及相關(guān)化驗(yàn)值為自變量，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

青年冠心病組的男性、吸煙史、高血壓史、高血壓藥物治療、冠心病家族史所占的比例均高于非冠心病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);青年冠心病組的飲酒史低于非冠心病組(P＜0.05)，而糖尿病史的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)Table 1 Comparison of general data between two groups cases(%)

2.2 兩組生化指標(biāo)、血壓、心率等的比較

與非冠心病組比較，青年冠心病組的 AST、ALT、ALP、GGT、肌酐、尿酸均增高，HDL、apoA 均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2);而年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、CHOL、TG、LDL、apoB等在兩組中比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組生化指標(biāo)及臨床測(cè)量指標(biāo)比較(±s)Table 2 Com parison of biochemical indexes and clinical indicators between two groups(±s)

表2 兩組生化指標(biāo)及臨床測(cè)量指標(biāo)比較(±s)Table 2 Com parison of biochemical indexes and clinical indicators between two groups(±s)

與非冠心病組比較，*P＜0.05

變量 青年非冠心病組 青年冠心病組年齡(歲)41.40 ±3.51 41.63 ±3.36體重指數(shù)(kg/m2) 25.05 ±3.65 26.36 ±3.00舒張壓(mmHg) 81.30 ±10.89 82.45 ±14.23收縮壓(mmHg) 129.53 ±18.18 129.00 ±23.32心率(次/min) 75.90 ±8.99 72.61 ±11.08 ALT(U/L) 29.63 ±7.31 53.58 ±8.81*AST(U/L) 21.52 ±5.18 37.14 ±6.96*ALP(U/L) 75.08 ±12.58 96.27 ±14.34*GGT(U/L) 35.18 ±2.47 61.54 ±1.35*血糖(mmol/L) 5.16 ±0.68 5.70 ±1.93肌酐(μmol/L) 61.38 ±9.08 71.95 ±14.74*尿酸(μmmol/L) 290.01 ±67.69 348.32 ±91.92*CHOL(mmol/L) 4.32 ±0.82 4.02 ±0.99 TG(mmol/L) 2.02 ±0.22 1.87 ±0.94 HDL(mmol/L) 1.18 ±0.25 0.94 ±0.21*LDL(mmol/L) 2.30 ±0.29 2.53 ±0.39 apoA(g/L) 1.39 ±0.19 1.14 ±0.20*apoB(g/L)0.79 ±0.22 0.81 ±0.21

2.3 青年冠心病的危險(xiǎn)因素相關(guān)分析

將男性、吸煙史、高血壓史、高血壓藥物治療、飲酒史、家族史、ALT、AST、ALP、GGT、肌酐、尿酸、HDL、apoA等冠心病可能危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸分析(見(jiàn)表3)，分析表明吸煙史、冠心病家族史是青年冠心病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，apoA水平下降與青年冠心病相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，apoA可能為青年冠心病的保護(hù)性因素。

表3 青年冠心病的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors in young patients with CAD

3 討論

冠心病是遺傳和環(huán)境共同作用的多因素疾病，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、男性、吸煙、冠心病家族史等。早發(fā)冠心病是冠心病的一種特殊形式，發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲。其中青年早發(fā)冠心病(即年齡≤45歲)的發(fā)病率越來(lái)越高，本研究擬對(duì)此人群進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

研究發(fā)現(xiàn)，男性冠心病發(fā)病率在55歲前是女性的3-4倍，而女性較男性發(fā)病年齡至少晚8-10年［1］。青年急性心肌梗死回顧性病例對(duì)照研究顯示，男性占青年急性心肌梗死患者的92.5%，而老年患者中男性比例為59.8%［2］。本研究顯示青年早發(fā)冠心病患者中男性的比例明顯高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能與女性雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用有關(guān)［3］:①通過(guò)影響血脂在肝內(nèi)的多個(gè)代謝環(huán)節(jié)減少血脂在周?chē)M織的積累;②低劑量的雌激素可能降低纖維蛋白原及凝血因子VII的水平，降低血栓的形成;③動(dòng)物模型和婦女的研究表明可促進(jìn)血管，甚至是粥樣硬化的血管擴(kuò)張。

相關(guān)報(bào)道表明，年齡在35-44歲的吸煙者冠心病風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙人群的三倍［4］。一項(xiàng)大型調(diào)查研究表明，年齡小于45歲青年急性心肌梗死患者的吸煙率及吸煙量明顯高于年齡大于45歲的急性心肌梗死患者［5］。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙是青年冠心病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者患冠心病的危險(xiǎn)性是不吸煙者的6.423倍。其機(jī)制可能為:①煙霧中的氧化物如尼古丁、醛基自由基、一氧化氮可加速機(jī)體的氧化應(yīng)激，使低密度脂蛋白脂質(zhì)過(guò)氧化物增多［6］;②血液中的一氧化碳含量升高造成前列環(huán)素釋放減少，血管內(nèi)皮損傷，使血小板易于粘附于血管壁;③促使纖維蛋白原濃度升高，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

冠心病的發(fā)生與遺傳因素關(guān)系密切，一級(jí)親屬有冠心病的人群，其患冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2-10倍，并且其風(fēng)險(xiǎn)隨著親屬發(fā)病年齡的提前而增加。研究表明，美國(guó)2010年大約有20萬(wàn)患者死于早發(fā)冠心病，其中60%的患者一級(jí)家屬中有冠心病患者［7］。本研究中亦發(fā)現(xiàn)冠心病家族史與青年早發(fā)冠心病相關(guān)(OR=4.757)，是青年早發(fā)冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓是冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素［8］，有研究報(bào)道高血壓患者的冠心病發(fā)病率較非高血壓患者高4倍，并且與老年冠心病患者的關(guān)系更密切［9］。持續(xù)升高的血壓損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，本研究中青年冠心病組的高血壓患者比例明顯高于非冠心病組，為青年冠心病的危險(xiǎn)因素，但Logistic回歸分析顯示高血壓不是青年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

國(guó)外有研究表明尿酸可以作為心血管病疾病死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［10］。其可能作用機(jī)制有［11］:①尿酸形成結(jié)晶沉積在血管壁上，損傷血管內(nèi)皮，減少NO的生成，造成血管內(nèi)皮功能紊亂;②增高的尿酸使血小板活化，血小板易于聚集、黏附于血管壁，促進(jìn)血栓形成。本研究表明青年組的尿酸含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇是冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，另有研究發(fā)現(xiàn)，apoA、apoB與冠心病的關(guān)系密切，apoA、apoB可能成為預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)降脂療效的更好的指標(biāo)［12］，apoA和apoB是動(dòng)脈粥樣硬化非常強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子［13］。本研究?jī)山M總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平差異不顯著(P＞0.05)，不是青年冠心病患者的危險(xiǎn)因素，可能與本實(shí)驗(yàn)樣本含量較少有關(guān)，而apoA含量下降是青年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，apoA可能為青年冠心病的保護(hù)性因素。

綜上所述，青年冠心病危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制有其特殊性:吸煙史、冠心病家族史、apoA水平下降是青年冠心病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示青年冠心病的發(fā)生可能更多有炎性反應(yīng)及遺傳機(jī)制參與。由于研究對(duì)象的特殊性，可能存在偏倚，如進(jìn)行多中心大樣本研究，可能更準(zhǔn)確地反映青年冠心病危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床治療。

［1］李志超，寧顯忠，胥向紅.女性絕經(jīng)后血清雌激素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(23):3110-3111.

［2］郭鵬.青年人冠心病危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(21):64-65.

［3］熊丹，楊天倫，張瓊.青年急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2014，39(4):361-364.

［4］ 楊小云，袁婭娟，張瑩.探討血清GGT，LDL-C及膽紅素水平與冠心病的關(guān)系［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(11):1310-1311.

［5］李躍洲.老年與青年急性心肌梗死危險(xiǎn)因素和心理狀態(tài)分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(8):638-639.

［6］張畢奎，牛盼盼，李煥德.內(nèi)皮祖細(xì)胞-抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物的新靶點(diǎn)［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2013，38(3):307-312.

［7］Gao S，Liu Z，Li H，et al.Cardiovascular actions and therapeutic potential of tanshinone IIA［J］.Atherosclerosis，2012，220(1):3-10.

［8］李晶，韓雅玲，荊全民，體重指數(shù)與冠心病易患因素及冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(4):323-326.

［9］Vaidya D，Szklo M，Cushman M，et al.Association of endothelial and oxidative stress with metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis:multi-ethnic study of atherosclerosis［J］.Eur J Clin Nutr，2011，65(7):818-25.

［10］金友雨，丁美萍.尿酸與多發(fā)性硬化［J］.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，7(3):165-166.

［11］Puddu PE，Lanti M，Menotti A，et al.Serum uric acid for shortterm prediction of cardiovascular disease in the Gubbio Population Study［J］.Acta Cardiol，2002，56:243-251.

［12］李開(kāi)龍，熊昆林，李柱宏.阿托伐他汀對(duì)維持性血液透析患者心血管的保護(hù)作用［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2013，21(1):57-62.

［13］李全忠，張雁，錢(qián)宗杰.普伐他汀改變小鼠巨噬細(xì)胞極性發(fā)揮抗炎及機(jī)制［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2014，22(10):993-996.