王福明，羅 健，譚建鳳 (深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，深圳518112)

胎兒顱內(nèi)出血是指發(fā)生在胎兒時(shí)期由于缺血、缺氧等原因?qū)е碌奶撼鲅阅X部疾病，是導(dǎo)致產(chǎn)前胎兒腦損傷和胎兒腦卒中的主要原因之一［1］。胎兒顱內(nèi)出血整體分為腦內(nèi)出血和腦外出血(硬膜下出血)兩種，而腦內(nèi)出血又進(jìn)一步分為腦室內(nèi)出血和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，以腦室內(nèi)和腦室周圍為主要發(fā)生部位［2］。多年來(lái)，產(chǎn)前超聲檢查一直是診斷胎兒顱內(nèi)出血的首選影像學(xué)檢查方法，但在一定程度上亦存在不足，需要其他檢查加以完善。而MRI有著無(wú)射線損傷、良好的軟組織對(duì)比及空間分辨率、廣闊的視野等優(yōu)勢(shì)，成為了超聲檢查之外又一種重要的胎兒產(chǎn)前影像學(xué)檢查方法［3］。本研究旨在探討超聲聯(lián)合磁共振檢查方法在診斷胎兒顱內(nèi)出血中的作用，為臨床及時(shí)處理及進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010-10～2012-10在我院經(jīng)引產(chǎn)解剖或產(chǎn)后CT證實(shí)的32例胎兒顱內(nèi)出血病人，孕婦年齡18-38 歲，平均年齡(28.3 ±5.3)歲，孕周 21-40周，均為單胎妊娠;本組患者均行產(chǎn)前超聲檢查，為超聲組。2010-10～2012-10在我院經(jīng)引產(chǎn)解剖或MRI證實(shí)40例胎兒顱內(nèi)出血病人，孕婦年齡20-38 歲，平均年齡(28.8 ±4.8)歲，孕周 20-40周，均為單胎妊娠;本組患者均行產(chǎn)前超聲聯(lián)合磁共振檢查，為聯(lián)合組。

1.2 儀器及診斷方法

1.2.1 彩超檢查 應(yīng)用GE公司 Voluson E8和GE公司Voluson 730 Expert型彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣經(jīng)腹部探頭，頻率3-8 MHz。受檢者保持平臥位，采用橫切、矢狀及冠狀切面掃查胎兒的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，著重觀察胎兒顱腦情況，觀察胎兒顱骨環(huán)的完整性、形態(tài)及回聲，仔細(xì)觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)形態(tài)及大小，觀察是否有異常回聲，根據(jù)超聲圖像做出診斷。

1.2.2 MRI檢查 西門子開放性1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀。讓受檢孕婦平靜均勻呼吸、仰臥位接受掃描，常規(guī)定位后，以胎頭為中心，分別進(jìn)行冠狀、軸位、矢狀T2WI序列檢查，完成所有檢查的時(shí)間需要15-20 min，必要時(shí)采用T1WI序列檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

超聲組患者的診斷準(zhǔn)確率為87.5%，聯(lián)合組的診斷準(zhǔn)確率為97.5%，聯(lián)合組明顯高于超聲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。同一胎兒產(chǎn)前超聲聲像圖和MRI圖像特征見圖1。

圖1 同一典型病例產(chǎn)前超聲聲像圖和MRI圖像特征Figure 1 Prenatal ultrasound and MRI features of a fetal with intracranial hemorrhage

3 討論

胎兒顱內(nèi)出血大多發(fā)生在孕23周以后，多在中晚孕期發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制可能與生發(fā)層的發(fā)育有關(guān)。在孕8-18周期間，生發(fā)層細(xì)胞的有絲分裂活躍，毛細(xì)血管的密度隨之增加，但連接生發(fā)層和室管膜下靜脈網(wǎng)之間的血管要在 20周之后才能形成［4，5］。基于以上胚胎發(fā)育特點(diǎn)，室管膜下區(qū)域?qū)θ毖酢⒌脱?、酸中毒、感染等因素極為敏感，導(dǎo)致該處血管容易發(fā)生破裂出血。孕早期本病發(fā)病可能與胎兒宮內(nèi)感染(主要是風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染)有關(guān)，孕晚期則常與孕婦受到創(chuàng)傷、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒血管先天性發(fā)育畸形等并發(fā)癥有關(guān)，此外還與胎盤異常以及母體受到外傷等因素有關(guān)，但其確切的致病因素目前尚未明確［6、7］。

超聲檢查技術(shù)是產(chǎn)前胎兒影像學(xué)檢查的首選方法，且應(yīng)用廣泛，其優(yōu)點(diǎn)主要為安全、方便、經(jīng)濟(jì)、并可實(shí)時(shí)成像［8、9］。目前多數(shù)研究表明，超聲在產(chǎn)前檢查的應(yīng)用中是安全的，但仍有少數(shù)報(bào)道超聲會(huì)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，因此在應(yīng)用超聲進(jìn)行臨床診斷的過(guò)程中，在確保獲得必要的影像資料的前提下，應(yīng)盡量采用最短的輻照時(shí)間和最小的輻照強(qiáng)度［10］。近些年，MRI因其對(duì)軟組織的高分辨率、多方位成像、且沒有放射性等特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒的臨床檢查，成為超聲檢查的有利輔助手段。目前已有較多文獻(xiàn)研究了MRI在孕婦產(chǎn)前檢查的安全問題，尚無(wú)研究證明較短時(shí)間內(nèi)暴露于電磁場(chǎng)中對(duì)胎兒有傷害，也無(wú)遲發(fā)不良并發(fā)癥以及導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但長(zhǎng)久的安全性問題還有待更深一步的臨床研究。故國(guó)際輻射防護(hù)協(xié)會(huì)下屬的國(guó)際非電離輻射委員會(huì)、MRI協(xié)會(huì)安全委員會(huì)對(duì)產(chǎn)前胎兒的MRI檢查給出了推薦意見，即“孕婦的產(chǎn)前MRI檢查應(yīng)在懷孕3個(gè)月以后，并且盡量不在孕期采取增強(qiáng) MRI檢查［11，12］。”

胎兒顱內(nèi)出血在超聲圖像上隨時(shí)間變化呈現(xiàn)出相對(duì)規(guī)律的動(dòng)態(tài)過(guò)程，大致可分三個(gè)階段［13-15］。①新鮮出血期:大約3-8 d，出血區(qū)呈高回聲，出血量較大時(shí)可累及腦室，其內(nèi)出現(xiàn)絮狀或塊狀高回聲，使腦室內(nèi)無(wú)回聲區(qū)消失，隨時(shí)間推移，腦室內(nèi)的血凝塊可能堵塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦室擴(kuò)張，甚至發(fā)生腦積水。②液化期:1-2周之后，病灶部分液化吸收，血凝塊形成，表現(xiàn)為混合回聲，周邊回聲增強(qiáng)，內(nèi)部呈低回聲或無(wú)回聲［2］。出血少時(shí)，血凝塊可逐漸溶解吸收，若腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血較多且合并腦室內(nèi)出血時(shí)，可在2周之后形成與腦室相通的腦空洞畸形。③完全溶解期:3個(gè)月后，血凝塊消失，擴(kuò)張腦室恢復(fù)，腦部結(jié)構(gòu)亦可恢復(fù)正常。從血液溢出到形成囊腔或機(jī)化，所需時(shí)間隨出血量的多少而長(zhǎng)短不一，但至少需2-3周，甚至1-2個(gè)月［16］。胎兒顱內(nèi)出血最常見的部位是腦室及腦室周圍。

目前MRI檢查廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科的臨床檢查中，它能發(fā)現(xiàn)胎兒各器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，尤其對(duì)胎兒顱腦畸形及胎兒顱內(nèi)出血的診斷，能夠提供較為清晰的影像資料，具有極好的分辨及確定作用，彌補(bǔ)了超聲檢查的局限性［17，18］。超聲檢查診斷腦室擴(kuò)大較容易，但明確擴(kuò)大的原因較為困難，而MRI能較清晰地顯示腦室的輪廓、大小和結(jié)構(gòu)，能了解腦室擴(kuò)大的原因，同時(shí)MRI可區(qū)分腦積水和腦出血［19］。除此之外，MRI還可以較早發(fā)現(xiàn)超聲不易發(fā)現(xiàn)的小血管畸形，這些血管畸形可能是將來(lái)導(dǎo)致胎兒或者新生兒顱內(nèi)出血的潛在危險(xiǎn)因素。

綜上所述，胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖低，但危害性較大，可導(dǎo)致患兒出生后智力低下、癲癇、腦性癱瘓等。本研究中超聲組對(duì)胎兒顱內(nèi)出血的診斷顯示率為87.5%，聯(lián)合組為97.5%，聯(lián)合組的診斷顯示率明顯高于超聲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)前超聲聯(lián)合磁共振檢查能更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并診斷胎兒顱內(nèi)出血，對(duì)評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)早期干預(yù)具有重要的臨床意義。

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