陳曉梅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津 300480)

近年來，超聲醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展日新月異，20世紀(jì)70年代中期人們已開始探索三維超聲成像技術(shù)，80年代后期開始，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，圖像處理速度與信息存儲量大大提高，促進(jìn)了三維成像技術(shù)迅速發(fā)展，并逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，尤其在胎兒產(chǎn)前超聲診斷領(lǐng)域更為突出。本文對在我院行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查時發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒形體發(fā)育異常的孕婦行三維超聲實(shí)時立體成像，以探討三維超聲成像技術(shù)在胎兒形體畸形診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011-05～2014-08共有4550人次的中孕期妊娠孕婦行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，對22例二維超聲成像發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒形體發(fā)育異常者，進(jìn)行了胎兒實(shí)時三維超聲成像。22例孕婦年齡22-38歲，平均30.2歲;孕齡20-26周，平均23.2周。

1.2 儀器與方法

使用儀器為Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備RAB2/5L3D容積探頭。該機(jī)可進(jìn)行二維、靜態(tài)三維、實(shí)時三維超聲檢查。首先對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)二維超聲常規(guī)掃查，包括胎兒頭面部、脊柱、胸腹腔臟器、臍帶、胎盤及羊水，測量數(shù)值并存圖。對胎兒肢體采用連續(xù)順序追蹤檢測方法，沿著胎兒肢體的長軸從近端至該肢體遠(yuǎn)端，進(jìn)行肢體長軸與短軸切面掃查，對肢體的長骨有無、長短、數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、姿勢、位置關(guān)系及活動等進(jìn)行檢查。對疑診的22例形體異常胎兒，啟動三維、四維程序，應(yīng)用表面成像及透明模式，調(diào)整立體數(shù)據(jù)的大小和位置。開始采集圖像，屏幕上顯現(xiàn)動態(tài)的實(shí)時立體圖像，調(diào)整X、Y、Z軸，以獲得最佳效果。進(jìn)行胎兒肢體的三維數(shù)據(jù)采集，選擇表面光滑模式，啟動3D/4D(動態(tài)三維)程序，如選擇3D狀態(tài)進(jìn)行三維重建，調(diào)整X、Y、Z軸，以得到滿意的圖像，或選擇4D狀態(tài)，進(jìn)行實(shí)時掃描，可出現(xiàn)與三維同步的立體胎兒動態(tài)圖像，從而對胎兒肢體運(yùn)動功能更加直觀的觀察分析。

2 結(jié)果

本組資料中僅對22例二維超聲成像疑診的胎兒形體畸形進(jìn)行實(shí)時三維超聲診斷分析，其中檢出胎兒單側(cè)唇裂畸形13例(見圖1)，單側(cè)上臂缺失1例(見圖2)，先天性致死性軟骨發(fā)育不全1例(見圖3)，足內(nèi)翻2例(見圖4)，嚴(yán)重臍膨出1例(見圖5)，胸椎段脊柱裂1例(見圖6)。

圖1 胎兒單側(cè)唇裂

圖2 胎兒左上臂及左手缺失

圖3 致死性軟骨發(fā)育異常

圖4 胎兒右側(cè)足內(nèi)翻

圖5 嚴(yán)重臍膨出

圖6 胸椎段脊柱裂

所有產(chǎn)前明確超聲診斷為胎兒畸形者，根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，均向孕婦及其家屬告知，然后根據(jù)胎兒父母意愿，選擇引產(chǎn)終止妊娠或繼續(xù)妊娠。二維超聲疑診的胎兒形體畸形22例，應(yīng)用三維超聲能夠明確診斷19例，3例胎兒由于體位關(guān)系及孕婦腹壁脂肪層較厚，三維超聲成像難以取得。本組資料全部經(jīng)上級醫(yī)院會診，22例孕婦均選擇了終止妊娠，引產(chǎn)后均得以證實(shí)，未出現(xiàn)漏診病例。

3 討論

3.1 三維超聲成像的基本原理

三維超聲成像是將連續(xù)采集到的動態(tài)二維切面圖像經(jīng)過計(jì)算機(jī)的一系列處理，并按照一定順序排列重新組成組織器官的三維圖像。三維圖像的重建與顯示包括三種成像模式:①三維多平面重建成像，對一個三維容積或一個三維容積的重建體，可以在X、Y、Z三維坐標(biāo)軸上對所觀察的部位斷面(軸狀面、矢狀面、冠狀面)進(jìn)行立體顯示，其中以二維超聲所顯示獲得的冠狀面或與探頭表面平行的斷面的顯示最為重要。②三維表面重建成像，通過識別相關(guān)結(jié)構(gòu)的灰階值范圍，再重建出這個范圍內(nèi)的邊界及輪廓。要對人體組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行表面成像，需具備一個先決條件，即靶結(jié)構(gòu)周圍應(yīng)被無回聲區(qū)充填，主要擁有胎兒體表結(jié)構(gòu)以及囊性病變的成像。本文通過對我院22例存在形體畸形的胎兒行實(shí)時三維超聲成像，圖像清晰，直觀，從而提高了胎兒畸形產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。③透明成像模式，該技術(shù)運(yùn)用透明算法實(shí)現(xiàn)三維重建，淡化周圍組織結(jié)構(gòu)的灰階信息，使之呈透明狀態(tài)，而著重顯示靶區(qū)域的結(jié)構(gòu)，同時部分保留周圍組織的灰階信息，使重建結(jié)構(gòu)具有立體感，清楚地顯示實(shí)性臟器內(nèi)部靶區(qū)域的空間位置關(guān)系。

3.2 三維表面重建成像在胎兒中孕期不同形體結(jié)構(gòu)的顯示及臨床意義

早期的研究表明，三維超聲在胎兒檢測及鑒別高危孕婦胎兒畸形方面較有價值。Merze［1］進(jìn)行二維與三維超聲對比研究后發(fā)現(xiàn)，在216例胎兒畸形中，127例(63%)三維超聲較二維優(yōu)越，大部分表面畸形三維超聲較二維超聲顯示更直觀、更易于理解，尤其在胎兒形體畸形的檢測中，意義更大。結(jié)合本文病例，主要分析以下幾個部位:①胎兒顏面部的顯示。清晰的頭面部圖像將對胎兒顏面部畸形的產(chǎn)前診斷起到至關(guān)重要的作用，唇裂是胎兒顏面部最常見的先天性畸形，而且唇裂和/或腭裂的胎兒中有10%-15%伴有全身其他部位的畸形或染色體異常，因而早期診斷對于產(chǎn)前篩查有著重要意義。常規(guī)二維產(chǎn)前診斷胎兒唇腭裂與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，三維超聲的應(yīng)用使唇鼻結(jié)構(gòu)的顯示和唇裂、腭裂的顯示更為直觀。但三維表面成像時有可能因顏面部前方胎兒結(jié)構(gòu)如臍帶的遮掩而造成假陽性的可能。對于中孕期胎兒唇腭部檢查，二維與三維多切面掃查及規(guī)范化留存超聲圖像可增加更多診斷信息，從而提高胎兒唇腭裂檢出率，降低漏診率［2］。我院自開展三維超聲以來，對唇腭裂的三維成像均較成功，尤其對于小的唇裂的顯示，避免了二維超聲的漏診。②胎兒脊柱的顯示。三維超聲成像可以清晰地獲得二維超聲難以獲得的脊柱冠狀面和矢狀切面，從而可以從三個垂直的切面上顯示胎兒脊柱有否側(cè)凸、偏側(cè)脊柱發(fā)育不全、脊柱彎曲異常、椎體缺失等畸形。③胎兒肢體的顯示。胎兒肢體的三維顯示較二維更直觀，尤其對胎兒手、足的顯示更具優(yōu)越性。胎兒許多肢體畸形在三維超聲上均有特征行表現(xiàn)，如手畸形、多指(趾)畸形、斷肢畸形、短肢畸形、足內(nèi)翻等。袁新春等對862例孕婦進(jìn)行胎兒肢體二維超聲常規(guī)檢查，對二維超聲檢查懷疑有肢體畸形的病例進(jìn)行動態(tài)三維超聲檢查，并與引產(chǎn)或生產(chǎn)結(jié)果對照，得出經(jīng)動態(tài)三維超聲診斷的準(zhǔn)確率為90.5%;二維超聲診斷的準(zhǔn)確率為61.9%［3］。④胎兒腹壁畸形。胎兒的腹壁缺損造成腹腔內(nèi)臟的外翻或膨出可以通過表面三維成像直觀地顯示。鐘靜等對17例腹壁畸形的胎兒進(jìn)行三維立體成像后診斷符合率100%［4］。胎兒畸形是圍產(chǎn)期胎兒死亡的主要原因之一，產(chǎn)前明確診斷，對于減少新生兒畸形非常重要。而在實(shí)際中胎兒畸形的種類較多，患兒可同時伴發(fā)數(shù)個不同部位的畸形。彭元忠等［5］對35例胎兒體表畸形進(jìn)行三維立體成像，可對無腦兒、腦膜膨出、多指畸形、內(nèi)臟外翻及足內(nèi)翻獲得滿意的顯示。因此，三維超聲成像在全面顯示胎兒病變特征時有其自身的優(yōu)勢，并為臨床提供了多切面、多角度的診斷視野。根據(jù)本文所提供的病例而言，三維超聲成像在鑒定唇裂、脊柱裂和胎兒骨骼畸形方面發(fā)揮的作用更加明顯［6］。三維立體成像，在診斷方面可以獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的切面，如:與探頭表面平行的切面，準(zhǔn)確顯示胎兒畸形或病變的范圍，表面結(jié)構(gòu)與特征的直觀顯示，更易于對病變或畸形的理解，同時也便于與同行之間的交流與會診。在患者和家屬方面，更易為患者及家屬認(rèn)識和理解，改善并增強(qiáng)母親與胎兒之間的情感交流，對胎兒畸形也容易理解。國內(nèi)已有多篇報(bào)告表明，三維超聲對判斷畸形的有無及復(fù)雜程度，尤其對胎兒體表畸形更具有意義。特別是三維容積探頭的出現(xiàn)，克服了以往自由臂成像手動操作的困難，大大縮短了三維資料采集與重建時間，為其在臨床的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)［7］。

3.3 三維超聲成像目前存在的不足

在臨床應(yīng)用中，動態(tài)三維超聲也具有一定的局限性［8］，如胎位、羊水少對胎兒顏面部三維成像的影響較大。胎動、胎盤、胎兒肢體的遮擋等易導(dǎo)致三維圖像扭曲變形，同樣是影響病變部位三維成像的因素。因此，有些病例須進(jìn)行多次采樣方能得到滿意的三維圖像。目前，三維超聲仍不能替代二維超聲，但彌補(bǔ)了傳統(tǒng)二維超聲在肢體觀察方面的不足［9］，它的確為一些復(fù)雜的聲像提供了重要立體信息，便于對病變的部位及程度明確診斷，從而最大限度地降低畸形兒的出生，在提高生育質(zhì)量上起到積極的作用。

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