何家璇，張會(huì)娟，呂建瑞，張萬(wàn)來(lái)，薛榮亮(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004;通訊作者，E-mail:1912380585@qq.com)

近年來(lái)由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡下行腎或腎上腺腫瘤切除手術(shù)越來(lái)越常見(jiàn)。后腹腔鏡手術(shù)由于高壓力CO2氣腹、側(cè)臥體位等，造成術(shù)中難以糾正的高碳酸血癥，繼而嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的呼吸功能。近年來(lái)，很多臨床麻醉醫(yī)生都關(guān)注此類(lèi)手術(shù)并探索更合理的術(shù)中通氣模式，一般的措施是增加呼吸頻率排出更多的CO2以降低PCO2，但是單純?cè)黾雍粑l率對(duì)高碳酸血癥的糾正非常有限。因此我們擬通過(guò)臨床對(duì)照研究，分組應(yīng)用不同機(jī)械通氣方式，并比較各組患者術(shù)中CO2分壓等呼吸功能指標(biāo)，為此類(lèi)手術(shù)探索更合理的通氣方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得受試者同意并簽署知情同意書(shū)。選擇36例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡30-60歲，擬在全身麻醉下行后腹腔鏡下腎部分切除或全切除術(shù)患者。手術(shù)體位為健側(cè)臥折刀位，氣腹壓力設(shè)置為15 mmHg。依隨機(jī)數(shù)字表分為三組:對(duì)照組(n=12)，行常規(guī)正壓通氣，VT=7 ml/kg，RR=12 次/min，PEEP 設(shè)置為 0;PEEP 組(n=12)，正壓通氣+PEEP4 cmH2O;PEEP+HRR組(n=12)，除RR=18次/min，其余通氣方式與 PEEP組相同。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓、缺血性心臟病、支氣管炎，肺氣腫，肺大皰，自發(fā)性氣胸病史，肥胖病人(BMI男 ＞28 kg/m2，女 ＞25 kg/m2)，血紅蛋白低于9.0 g/dl，氣腹時(shí)間 ＜1 h 者。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(ABP)和動(dòng)脈血?dú)夥治?。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.6 μg/kg、依托咪酯 1 mg/kg及苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持:瑞芬太尼泵注 0.1-0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟醚0.8-1 MAC，苯磺順阿曲庫(kù)銨泵注 0.15 mg/(kg·h)維持肌松。誘導(dǎo)后5 min插入加強(qiáng)絲氣管導(dǎo)管行容量控制通氣，氧濃度為60%，按照上述各組的通氣方案進(jìn)行控制呼吸，氣腹結(jié)束后停止泵注肌松藥，術(shù)后患者自然蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

旁氣流法(Drager Primus麻醉機(jī))監(jiān)測(cè)并記錄氣腹前(baseline)、氣腹后30 min(PI30 min)、氣腹后60 min(PI60 min)、放氣腹后5 min(PD5 min)、拔管后5 min(EX5 min)、拔管后 0.5 h(EX30 min)等6個(gè)時(shí)點(diǎn)的呼氣末CO2(PETCO2)、動(dòng)脈血?dú)夥治?Nova Biomedical血?dú)夥治鰞x)測(cè) pH及PaCO2，計(jì)算動(dòng)脈與呼氣末 CO2差(D(a-e)CO2)、氧合指數(shù)(OI，動(dòng)脈血氧分壓除以吸入氧濃度)，同時(shí)記錄HR、MAP和SpO2基礎(chǔ)生命體征。蘇醒拔管前放置旁流采樣鼻管，監(jiān)測(cè)自主呼吸下的PETCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、氣腹時(shí)間與手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 各組患者一般資料的比較 (n=20)Table 1 Com parison of general clinical data of patients among 3 groups (n=20)

2.2 呼吸相關(guān)指標(biāo)的比較

三組患者的 PETCO2、D(a-e)CO2、PaCO2在氣腹期間均隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)而升高，pH值隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)而降低;PEEP組及PEEP+HR組的PaCO2在 PI30 min、PI60 min、PD5 min和 EX5 min 時(shí)點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，PEEP+HRR組的PaCO2在上述時(shí)點(diǎn)低于PEEP組(P＜0.05);PEEP組與PEEP+HRR組在氣腹后至EX5 min各時(shí)點(diǎn)，其D(a-e)CO2均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);PEEP+HR組在氣腹后至EX5 min各時(shí)點(diǎn)，其D(a-e)CO2低于 PEEP 組(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組有1例患者拔管后發(fā)生低氧血癥，開(kāi)放面罩吸純氧SpO2＜92%，血?dú)夥治鍪綪aO2＜70 mm-Hg，密閉面罩吸純氧輔助通氣，15 min內(nèi)改善，SpO2＞95%，PaO2＞75 mm Hg，開(kāi)放面罩吸氧30 min脫氧5 min觀察SpO2＞95%后送病房。術(shù)中嚴(yán)重CO2蓄積(PaCO2高于80mmHg)者對(duì)照組有2例，且術(shù)后蘇醒延遲。其余組病例無(wú)低氧血癥、胸膜破裂或氣胸等不良事件。

表2 PETCO2、PaCO2、PH、D(a-e)CO2的比較 (n=20)Table 2 Com parison of PETCO2、PaCO2、PH 、D(a-e)CO2 in 3 groups(n=20)

3 討論

相比于傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)腹腔鏡手術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)時(shí)全麻呼吸管理的難度更大［1，2］。CO2吸收是引起腹腔鏡手術(shù)PaCO2升高最主要的因素［3］;后腹腔鏡手術(shù)比經(jīng)腹腔鏡途徑更易出現(xiàn)高碳酸血癥，提示在腹膜后間隙吸收速度比腹腔內(nèi)快［4］。有研究表明后腹腔鏡手術(shù)比經(jīng)腹腔鏡途徑更易出現(xiàn)高碳酸血癥并可以遷延至術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天［5-7］。腹膜后是一個(gè)狹窄的間隙，在高充氣氣壓下易造成膈肌上抬;另外，側(cè)臥位使肺順應(yīng)性降低，這些因素均造成部分肺泡塌陷(部分性肺不張)，無(wú)法參與通氣，使得CO2排出受限;同時(shí)，腹膜后脂肪疏松組織多，增大了CO2的吸收面積。本研究結(jié)果中3組病人在氣腹后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，PaCO2、PETCO2、D(a-e)CO2上升，pH 值下降，與以往研究結(jié)果一致［8，9］。

以往研究認(rèn)為，PEEP能有效防止肺泡萎陷及不張，保持呼氣末肺泡相對(duì)開(kāi)放，同時(shí)也使已經(jīng)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張［10］，因此PEEP增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流。普遍認(rèn)為PEEP結(jié)合低潮氣量在肺保護(hù)通氣策略中起著重要的作用［10，11］。本研究結(jié)果顯示，PEEP 組和PEEP+HR 組的 PaCO2在 PI30 min、PI60 min、PD5 min和EX5 min時(shí)點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組;另一方面，這兩組的D(a-e)CO2也在多個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著低于對(duì)照組。這些結(jié)果都證明后腹腔鏡術(shù)中存在肺不張，同時(shí)也說(shuō)明PEEP可有效地使塌陷的肺泡復(fù)張而參與通氣，減輕CO2蓄積。

傳統(tǒng)的方法包括增加呼吸頻率過(guò)度通氣和控制氣腹壓力，但是過(guò)高的呼吸頻率會(huì)因呼吸時(shí)間相對(duì)縮短而更不利于CO2的排出。本研究中，對(duì)照組有2例患者因術(shù)中PaCO2超過(guò)80 mmHg出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，終止觀察而被剔除，就是由于單純?cè)黾宇l率過(guò)度通氣未能有效糾正高碳酸血癥所致。

綜上所述，全麻下后腹腔鏡手術(shù)中使用PEEP可減少動(dòng)脈血和肺泡的CO2分壓差;高呼吸頻率可在術(shù)中及術(shù)后早期加快動(dòng)脈血CO2分壓的下降。結(jié)合上述兩種處理，可有效降低術(shù)中高碳酸血癥的程度，減少后腹腔鏡術(shù)中CO2蓄積，促進(jìn)術(shù)后早期呼吸功能恢復(fù)。呼氣末正壓加高呼吸頻率通氣模式可以安全、有效地用于后腹腔鏡手術(shù)麻醉的呼吸管理。

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