劉慧慧，孫奇，戴研，張澍

左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速合并心尖肥厚型心肌病一例

劉慧慧，孫奇，戴研，張澍

1 臨床資料

患者男性，25歲，因陣發(fā)性心悸5 年，加重10 余天于2014-01-23入我院。否認(rèn)有頭暈、黑矇、胸痛癥狀。入院前12 天心悸癥狀再次發(fā)作，心電圖（圖1）示：心動(dòng)過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及電軸左偏；外院靜脈給予普羅帕酮、胺碘酮等藥物后心率逐漸減慢，轉(zhuǎn)為竇性心律。入院當(dāng)天，心電圖（圖2A）示：竇性心律可見T波改變（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6導(dǎo)聯(lián)倒置，倒置幅度最高達(dá)1.6 mV）；超聲心動(dòng)圖示：左心房內(nèi)徑33 mm，左心室內(nèi)徑51 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)63%，少量心包積液。入院診斷：考慮為左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速（ILVT）。

圖1 患者心悸癥狀發(fā)作時(shí)心電圖示室性心動(dòng)過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸左偏及廣泛T波倒置

圖2 患者治療前后心電圖表現(xiàn)

入院后第3 天行心內(nèi)電生理檢查，術(shù)中：心室刺激誘發(fā)心動(dòng)過速，房室分離，證實(shí)為左后分支起源室性心動(dòng)過速（室速），心動(dòng)過速下標(biāo)測到最早P電位處放電，即刻終止心動(dòng)過速，放電過程中體表心電圖變?yōu)樽蠛蠓种鞯阶铚D形，重復(fù)先前誘發(fā)條件，均未再誘發(fā)心動(dòng)過速。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查心電圖（圖2B），T波倒置情況同前，無法用電張力性改變解釋，需除外心肌病變。故行心臟磁共振成像（MRI）檢查，提示：左心室心尖部增厚（11～13 mm），舒張末呈“黑桃尖”樣改變，符合心尖肥厚型心肌病（AHCM）。出院診斷：AHCM合并ILVT。出院后隨訪6個(gè)月，患者再無心悸癥狀發(fā)作。

2 討論

ILVT常見于20～40歲男性，首次發(fā)作多在青少年時(shí)，產(chǎn)生機(jī)理主要是折返激動(dòng)所致。心電圖表現(xiàn)為心動(dòng)過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左偏或極度右偏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波可一致向下，或I導(dǎo)聯(lián)向上，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向下，胸導(dǎo)聯(lián)S波逐漸加深，V1導(dǎo)聯(lián)可呈R、rsR’等形態(tài)，復(fù)律后可見電張性T波，即II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，可自行恢復(fù)正常[1]。

AHCM以向心性心尖部心肌肥厚為特征。心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)T波倒置＞0.1 mV，以V4～5導(dǎo)聯(lián)明顯，V4～5導(dǎo)聯(lián)負(fù)性T波與心尖肥厚程度呈正相關(guān)；可以伴胸前導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)ST段下移。診斷AHCM主要依據(jù)超聲心動(dòng)，心尖部心肌肥厚＞13 mm即可診斷該病[2]。超聲心動(dòng)檢查不能確診者應(yīng)做心臟MRI，左心室造影時(shí)舒張期左心室腔呈“黑桃尖”形是AHCM的特征之一。AHCM患者可以發(fā)生室速，但持續(xù)單形性室速少見，主要由心尖瘢痕區(qū)的折返所致。

該患者室速轉(zhuǎn)為竇性心律后多次復(fù)查心電圖T波倒置幅度較前均未見明顯變化，不支持電張性T波改變，其T波倒置由心肌病所致可能性大。肥厚型心肌病患者的心肌內(nèi)常存在與室速發(fā)作相關(guān)的心肌瘢痕或纖維化，該患者射頻消融術(shù)后的心臟增強(qiáng)MRI檢查未提示有除射頻消融術(shù)所致瘢痕外的其他心肌瘢痕或纖維化，不支持室速發(fā)作是由AHCM所致；且該患者的體表心電圖及電生理檢查均提示為左后分支起源的ILVT，消融術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者再無心悸癥狀發(fā)作。故該患者的室速與心肌病相互獨(dú)立的可能性較大。

[1] 吳祥, 鄭毅雄. 心臟記憶現(xiàn)象與電張調(diào)整性T波. 心電學(xué)雜志, 1999, 18: 181.

[2] 周立明. 彩色多普勒與其他方法對(duì)心尖肥厚型心肌病診斷價(jià)值的比較. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2002， 10: 182-183.

2015-01-07）

（編輯：梅 平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

劉慧慧 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科 Email：liuhuihui.qq@163.com 通訊作者：戴研 Email：daiy7516@sina.com

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1000-3614（2015）09-0907-01