陳 煒，張念志，韓 輝

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人民生命健康的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病死率高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。韓明向教授為全國(guó)第二、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省國(guó)醫(yī)名師，香港大學(xué)榮譽(yù)教授。其基于肺喜溫而惡寒的理論，善用溫法治療痰飲咳喘［2］，積驗(yàn)甚豐，現(xiàn)將其從溫辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 脾腎虛寒，外邪襲肺乃病機(jī)關(guān)鍵

慢性阻塞性肺疾病多屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，韓明向認(rèn)為，肺脹反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的根源在于痰飲內(nèi)伏。痰飲生成責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)。肺居上焦而主氣，主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道，外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺失通調(diào)，津液失布，聚為痰飲。脾居中州，主運(yùn)化，五行屬土，為肺之母，若病久子盜母氣，以致脾陽(yáng)、脾氣虧虛，健運(yùn)失司，痰飲內(nèi)生。腎居下焦，主氣化水液，五行屬水，若肺虛日久，金不生水，腎氣、腎陽(yáng)衰憊，不能蒸化水液，致痰濁潴留，咳喘持續(xù)難已。肺脹總屬陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之候。脾腎虛寒為其本，脾腎陽(yáng)虛，氣不化津，生痰化飲，內(nèi)伏于肺；外邪襲肺為其標(biāo)，尤以風(fēng)寒外襲為其最常見(jiàn)的病因或誘因。正如《諸病源候論·咳逆短氣候》所云：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短氣也?！标?yáng)虛之體復(fù)感外邪，痰飲阻遏，肺氣上逆而見(jiàn)咳喘。肺失通調(diào)，津聚為痰，痰阻肺絡(luò)，久之絡(luò)滯生瘀，痰瘀內(nèi)生，影響肺之宣肅、氣之升降，咳喘則難平。臨證時(shí)肺脹患者多于冬春寒冷季節(jié)發(fā)作或加重，患者常見(jiàn)咳痰清稀、胸滿氣喘、面色青黯、畏寒肢冷、口唇爪甲發(fā)紺諸癥，表明肺脹患者存在陽(yáng)氣不足、痰瘀內(nèi)阻之證。然慮痰飲屬于陰證，非陽(yáng)不運(yùn)，且肺為嬌藏，不耐寒熱，喜溫而惡寒，故韓明向認(rèn)為溫法治療慢性阻塞性肺疾病可培補(bǔ)陽(yáng)氣，以絕痰飲生成之源。運(yùn)用溫陽(yáng)化飲法治療肺系疾病，可有效改善咳喘癥狀［3］。

2 溫化痰飲、標(biāo)本兼顧乃治療要點(diǎn)

2．1 感寒飲冷，溫散為先 韓明向認(rèn)為，肺脹的發(fā)生乃肺氣虛，津液失于布散，痰飲內(nèi)生，復(fù)感邪氣而發(fā)，然多由外寒內(nèi)侵所致。外寒引動(dòng)內(nèi)飲，肺氣壅滯，臨床可見(jiàn)咳逆喘滿不得臥，氣急，咳痰清稀多泡沫，惡寒，舌黯苔白，脈浮緊之證。臨證治療以溫散為先，溫肺散寒化飲。溫肺法一則散寒驅(qū)邪外出，二則使肺氣得養(yǎng)、布津功能得復(fù)，痰飲歸于正化，咳喘自愈。韓明向自擬溫肺湯，由麻黃、黃荊子、射干、荊芥、半夏等溫肺散寒之品組成，外散風(fēng)寒，內(nèi)蠲痰飲。其尤喜用麻黃和黃荊子，其中麻黃味辛，微苦，性溫，長(zhǎng)于發(fā)散風(fēng)寒表邪，善于開(kāi)宣肺氣、散風(fēng)寒而平喘?！侗静菥V目》云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之?！秉S荊子味辛苦，性溫，有祛風(fēng)解表、止咳平喘之功?！短票静荨份d：“黃荊子，也稱牡荊子、小荊，性溫，主祛風(fēng)、祛痰、鎮(zhèn)咳?！?/p>

2．2 痰飲內(nèi)阻，溫降為要 韓明向認(rèn)為，肺脹反復(fù)發(fā)作的根源在于痰飲內(nèi)伏。痰飲內(nèi)阻，肺氣壅塞，肺失宣降，氣逆于上，故見(jiàn)胸滿、咳嗽痰多、色白黏膩、短氣喘息、舌淡苔濁膩、脈滑之證。遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，痰飲內(nèi)阻則以溫降為要，溫肺降逆，化痰平喘，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，則咳喘自平?；到禋饽z囊（由白芥子、紫蘇子、金沸草等組成）是韓明向治療寒痰伏肺證候的經(jīng)驗(yàn)方。《藥品化義》載：“蘇子主降，味辛氣香主散，故專利郁痰?？饶鎰t氣升，喘急則肺脹，以此下氣定喘?！薄侗静萁?jīng)疏》載：“白芥子味極辛，氣溫。能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”白芥子、紫蘇子，二者溫肺利氣，降氣化痰、止咳平喘；金沸草，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，又名旋覆梗，為旋覆花的地上部分，性溫，味咸，微苦辛?！爸T花皆升，旋覆獨(dú)降”，其具有肅肺降氣、豁痰蠲飲之功。諸藥合用，則可使痰化、氣暢，共奏溫肺降逆、化痰平喘之功。

2．3 痰瘀并見(jiàn)，溫化為主 肺脹病程遷延，病位最初在肺，繼則波及脾腎，后期病及于心。肺與心脈相通，主治節(jié)而朝百脈，病久肺虛，痰濁潴留，治節(jié)失職，損及心之陽(yáng)氣，血失推動(dòng)，脈失溫煦，滯而為瘀?！兜は姆āた人浴吩唬骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”病理因素早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見(jiàn)，痰瘀俱為陰邪，可耗氣傷陽(yáng)。氣陽(yáng)虛弱，痰瘀易生。痰瘀既生，更傷陽(yáng)氣。氣陽(yáng)虛弱，不能溫煦血脈，血脈不利為瘀。臨證可見(jiàn)咳嗽咳痰氣喘，面色晦黯，口唇爪甲青紫，怕冷，舌胖質(zhì)黯苔白或伴有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，脈結(jié)代等痰瘀并見(jiàn)之證。此時(shí)治療尤重溫化，血得溫則行，遇寒則凝。韓明向善用溫陽(yáng)行瘀、化痰逐飲之法，多用陽(yáng)和湯化裁。陽(yáng)和湯，出自《外科證治全生集》，具有溫陽(yáng)散寒、化痰通絡(luò)的功效。并佐以當(dāng)歸、桃仁之品。當(dāng)歸，味甘辛，性溫，養(yǎng)血活血，且主咳逆上氣；桃仁，苦甘平，具有破血行瘀的功效，《食醫(yī)心鏡》記載其可治上氣咳嗽、胸膈痞滿、氣喘。二者臨證用于肺脹陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)者每多效驗(yàn)。

2．4 痰飲咳喘，溫補(bǔ)為本 肺脹乃本虛標(biāo)實(shí)之患，感邪時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛。韓明向認(rèn)為，痰飲咳喘以脾腎虛寒為本，重在溫補(bǔ)。脾為濕土，主運(yùn)化，賴陽(yáng)氣以健運(yùn)，與肺母子相依；腎為水臟，主納氣，與肺金水相滋，腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之本。久病肺虛痰濁內(nèi)生，波及脾腎，耗氣傷陽(yáng)，失其健運(yùn)轉(zhuǎn)輸蒸化之職，脾腎陽(yáng)虛，生痰化飲，內(nèi)伏于肺，以致肺脹反復(fù)發(fā)作。臨床可見(jiàn)咳嗽氣喘，動(dòng)則尤甚，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，心悸，足跗浮腫，舌胖質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)而滑之證。脾腎虛寒，以溫補(bǔ)為本，溫脾以培土生金，以杜生痰之源；溫腎則元陽(yáng)壯而陰翳散。溫補(bǔ)多選用玉屏風(fēng)散、異功散、金匱腎氣丸、補(bǔ)肺湯化裁，尤其善用大辛大熱的附子，因其藥性剛燥，走而不守，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，是溫里扶陽(yáng)的要藥。臨證時(shí)多配伍應(yīng)用，如附子配人參，溫陽(yáng)益氣；配黃芪，溫陽(yáng)固表；配肉桂，補(bǔ)陽(yáng)益火；配白術(shù)，溫脾燥濕；配茯苓，溫腎利水。溫補(bǔ)為本，扶助陽(yáng)氣，則痰飲自消，咳喘自平。

3 驗(yàn)案舉隅

金某，男，73歲，2013年10月9日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，再發(fā)加重10d?；颊呓?0余年以來(lái)多在冬春季節(jié)受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶氣喘，平素畏寒肢冷。近10d起居不慎，感寒后咳喘再作，咳嗽痰多，質(zhì)清稀，氣喘，胸部憋悶如塞，怯寒肢冷，食少，腰膝酸軟，乏力，唇甲微紺，舌淡黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬脾腎陽(yáng)虛、寒飲停肺。治法：溫補(bǔ)脾腎，散寒化飲，降逆平喘。處方：黃芪20g，黨參、補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿、射干、炙百部、炙紫菀、款冬花、杏仁、浙貝母、荊芥、黃荊子、法半夏各10g，炙麻黃8g，五味子、干姜、炙甘草各6g。每日1劑，水煎服，共7劑。

2013年10月16日二診：胸悶、氣喘、咳嗽好轉(zhuǎn)，痰清稀，形寒肢冷，舌淡黯，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)滑。原方去荊芥，加桂枝、白芥子、附子（先煎）、鹿角霜各10g。續(xù)進(jìn)7劑。

2013年10月23日三診：胸悶氣喘明顯減輕，痰量減少，怯冷形寒、唇甲發(fā)紺癥狀改善。舌淡黯，苔白，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉細(xì)。原方去黃荊子，加當(dāng)歸、桃仁各10g，續(xù)進(jìn)14劑。

2013年11月6日四診：藥后諸癥悉減，囑堅(jiān)持服用金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散調(diào)復(fù)。隨訪半年，未見(jiàn)急性發(fā)作。

按 《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！狈蚊浛倢訇?yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之候。脾腎虛寒為其本，外邪襲肺為其標(biāo)。本例乃脾腎陽(yáng)虛、寒飲停肺之證，外寒引動(dòng)內(nèi)飲，耗傷陽(yáng)氣。治以標(biāo)本兼顧，健脾溫腎，散寒化飲，降逆平喘。以自擬溫肺湯化裁，加用健脾溫腎之品，集溫散、溫降、溫補(bǔ)于一體。然痰飲屬于陰類，非陽(yáng)不運(yùn)，故二診時(shí)加桂枝、白芥子、附子、鹿角霜加強(qiáng)溫陽(yáng)逐飲之功。肺脹病程遷延，反復(fù)發(fā)作，痰濁潴留，血脈瘀滯，痰瘀并見(jiàn)，故三診時(shí)加用當(dāng)歸、桃仁等活血之品。諸藥相合，共奏溫陽(yáng)行瘀、化痰祛飲之功，使寒散陽(yáng)復(fù)，氣降痰化，氣機(jī)條暢，諸癥好轉(zhuǎn)。并囑堅(jiān)持以金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散調(diào)服培補(bǔ)陽(yáng)氣，防止復(fù)發(fā)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南：2013年修訂版［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：1－10．

［2］陳煒，韓明向．韓明向教授運(yùn)用溫法治療痰飲咳喘經(jīng)驗(yàn)［J］．新中醫(yī)，2014，46（6）：19－20．

［3］陳煒．溫陽(yáng)化飲法在肺系疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（1）：57－60．