鄭緒才 王圣應(yīng) 朱正志 劉 松 陳公仆

分化型甲狀腺癌再次手術(shù)的臨床分析

鄭緒才 王圣應(yīng) 朱正志 劉 松 陳公仆

目的 分析行再次手術(shù)的104例分化型甲狀腺癌(DTC)的手術(shù)方式、病理結(jié)果及療效，探討DTC再次手術(shù)策略。方法 回顧性分析104例分化型甲狀腺癌患者再次手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)病理證實(shí)，甲狀腺組織總殘癌率66.35%，淋巴結(jié)殘癌率77.89%。患者年齡<45歲、既往頸部淋巴結(jié)腫大、原發(fā)癌灶殘留或復(fù)發(fā)、原發(fā)癌的多發(fā)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.88%，暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率為5.77%，無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷。結(jié)論 DTC行再次手術(shù)時(shí)應(yīng)保證腫瘤切除的徹底性，尤其對(duì)頸部淋巴結(jié)的處理；同時(shí)盡量防止喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

甲狀腺腫瘤；再次手術(shù)；并發(fā)癥

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)是臨床上常見的惡性腫瘤，其治療以手術(shù)為主，常因術(shù)前誤診、漏診及手術(shù)范圍選擇不當(dāng)需行再次手術(shù)治療。本文探討行再次手術(shù)DTC的手術(shù)方式與療效，總結(jié)治療中發(fā)現(xiàn)的規(guī)律及不足之處，以期為臨床制定手術(shù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2013年3月我院腫瘤外科共收治DTC再手術(shù)患者104例，其中男性32例，女性72例。年齡17～73歲，中位年齡38.6歲；<45歲者67例，其中<15歲者3例；≥45歲以上者37例。再次手術(shù)時(shí)間距上次手術(shù)時(shí)間最短為5 d，最長為8年，平均22.4個(gè)月。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸部體格檢查, 測定甲狀腺功能、甲狀旁腺激素和血清鈣濃度，對(duì)所有病例行彩超、頸部CT或核素顯像評(píng)估有無甲狀腺殘余及頸淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移。全身骨掃描10例，未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)電子喉鏡檢查示：一側(cè)聲帶麻痹3例。

1.2 再次手術(shù)情況 根據(jù)首次手術(shù)術(shù)后病理結(jié)果和切除范圍、本次術(shù)前診斷、術(shù)中冰凍結(jié)果、術(shù)中情況確定具體手術(shù)范圍。

1.2.1 原發(fā)灶處理 本組手術(shù)方式有：患側(cè)殘余甲狀腺切除加對(duì)側(cè)甲狀腺全切除52例；患側(cè)殘余甲狀腺切除加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除21例；雙側(cè)殘余甲狀腺切除11例；一側(cè)殘余甲狀腺加峽部切除5例；峽部加對(duì)側(cè)甲狀腺切除11例；對(duì)側(cè)甲狀腺全切除4例。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)清掃 手術(shù)常規(guī)解剖并清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)72例；如B超或CT提示患側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，則選擇改良頸清(清除同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū))，如腫大的淋巴結(jié)與胸鎖乳突肌粘連或與頸內(nèi)靜脈粘連，選擇根治性頸清；對(duì)首次手術(shù)已行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃且提示有轉(zhuǎn)移者或行功能性頸清發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)腫大者補(bǔ)充行功能性或根治性頸清；如對(duì)側(cè)有腫大淋巴結(jié)則同期行改良頸清，共66例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌灶殘留情況 本組患者因術(shù)前誤診、漏診致手術(shù)方式不當(dāng)行再手術(shù)者104例，術(shù)后病理證實(shí)總殘癌率為66.3%(69/104)，原發(fā)部位殘癌率為40.4%(42/104)，雙側(cè)癌發(fā)生率為29.8%(31/104)。甲狀腺無癌殘留34例(包括病檢未回者)，占32.7%。在行殘余甲狀腺切除的患者中，<45歲者67例，殘癌率為61.2%(41/67),≥45歲者37例，殘癌率為70.3%(26/37)，不同年齡患者殘癌率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 95例行了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中有74例患者經(jīng)術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(77.9%)。<45歲的67例患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者49例(73.1%)，≥45歲的37例患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者28例(75.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中再次手術(shù)對(duì)72例進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.5%(45/72)；對(duì)66例進(jìn)行了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃及補(bǔ)充清掃手術(shù)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為86.3%(57/66)。

2.2.2 再手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素 再手術(shù)時(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析中，發(fā)現(xiàn)患者年齡<45歲、既往頸部淋巴結(jié)腫大、原發(fā)癌灶殘留或復(fù)發(fā)、原發(fā)癌多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)，而患者男性、距首次手術(shù)時(shí)間≥2年、首次手術(shù)后未行TSH抑制治療與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 再手術(shù)患者中，出現(xiàn)頸部淋巴瘺5例(4.8%)，處理后恢復(fù)正常。術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷3例(2.9%)，2個(gè)月后恢復(fù)正常。6例(5.8%)患者出現(xiàn)口周、四肢麻木及肢體抽搐。6例(5.8%)患者發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥，經(jīng)靜脈、口服補(bǔ)鈣后，1～3周內(nèi)好轉(zhuǎn)。無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷。

2.4 預(yù)后 本組術(shù)后隨訪95例，隨訪率為91.3%。隨訪4個(gè)月～6年，手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥患者隨訪過程中均未訴相應(yīng)癥狀發(fā)生。2例患者術(shù)后10個(gè)月死于急性心肌梗死， 1例患者再次手術(shù)23個(gè)月后死于肺轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后3年死于意外事故。其余隨訪無復(fù)發(fā)病例，患者均健在。

3 討論

DTC為低度惡性腫瘤，發(fā)展緩慢，即使腫瘤復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍有再次手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。本組患者再次手術(shù)療效明顯，預(yù)后良好。首次手術(shù)施行的甲狀腺葉局部切除或體檢、復(fù)查彩超等檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)盡早行再次手術(shù)。再次手術(shù)治療的重點(diǎn)是選擇合適的手術(shù)范圍，不僅要注意原發(fā)灶的處理，同時(shí)也需要注意對(duì)頸部淋巴結(jié)的仔細(xì)探查。

3.1 再次手術(shù)的切除范圍 目前，關(guān)于DTC再次手術(shù)的切除范圍比較統(tǒng)一，即對(duì)甲狀腺組織采取全切除或近全切除，對(duì)術(shù)前明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者根據(jù)器官受累程度及侵犯范圍選擇改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或擴(kuò)大性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。目前，對(duì)臨床淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌再手術(shù)患者是否行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、清掃范圍及清掃時(shí)機(jī)等爭論較多。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌有較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的復(fù)發(fā)明顯相關(guān)[2,3]，再手術(shù)時(shí)應(yīng)確保腫瘤切除的徹底性，因此對(duì)頸部淋巴結(jié)的處理應(yīng)采取較為積極的態(tài)度。本組1例頸部淋巴結(jié)陰性患者，9例術(shù)后病理結(jié)果有轉(zhuǎn)移，高達(dá)42.86%。首次手術(shù)臨床資料及再手術(shù)前影像學(xué)資料是影響手術(shù)者制定手術(shù)方案的重要因素[4]；并且甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究對(duì)手術(shù)方案的制定也有一定的幫助，本組發(fā)現(xiàn)患者年齡<45歲、既往頸部淋巴結(jié)腫大、原發(fā)癌灶殘留或復(fù)發(fā)、原發(fā)癌多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。甲狀腺癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70.40%～76.5%[5]。本研究傾向于臨床淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)和頸內(nèi)靜脈旁(Ⅱ～Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)探查，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者，術(shù)中冰凍病理診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，若無轉(zhuǎn)移則隨訪觀察。

3.2 再手術(shù)并發(fā)癥防治

3.2.1 喉返神經(jīng)損傷預(yù)防 甲狀腺再次手術(shù)所引起并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷一直占有主要地位，本組喉返神經(jīng)損傷率為0.6%，較文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺再手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率(1.95%～17.0%)偏低[6]。本組2例喉返神經(jīng)損傷患者均因?yàn)檎尺B較重、組織層次不清而沒有顯露喉返神經(jīng)造成損傷，1例是由于喉返神經(jīng)走行變異造成損傷。再次手術(shù)中是否需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)目前觀點(diǎn)仍不一致。支持者認(rèn)為喉返神經(jīng)變異較多，只有仔細(xì)分離該神經(jīng)才可以保護(hù)其免受損傷[7]；反對(duì)者認(rèn)為，在分離解剖喉返神經(jīng)的同時(shí)，會(huì)增加其損傷的發(fā)生率[8]。再次手術(shù)同初次手術(shù)患者相同，術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，顯露喉返神經(jīng)者對(duì)永久性喉返神經(jīng)損傷率明顯低于不顯露者[9]。Meta分析也認(rèn)為在甲狀腺切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率[10]。手術(shù)應(yīng)盡可能找到并全程顯露喉返神經(jīng)，避免大塊鉗夾或切斷組織。對(duì)已有喉返神經(jīng)麻痹的患者，盡可能的全程解剖受損側(cè)神經(jīng)，予以減壓、吻合，部分患者可望恢復(fù)功能，本組中有1例患者在喉返神經(jīng)減壓后恢復(fù)了功能。

3.2.2 甲狀旁腺損傷預(yù)防 雙側(cè)甲狀旁腺全切或多數(shù)甲狀旁腺切除后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣癥狀，所以再次手術(shù)時(shí)要盡可能識(shí)別、保留甲狀旁腺及其血供。本組中6例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，究其原因，可能是再手術(shù)分離粘連時(shí)，甲狀旁腺挫傷或甲狀旁腺建立的側(cè)支循環(huán)遭受破壞，導(dǎo)致供血不足。因此，術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管被認(rèn)為是預(yù)防甲狀旁腺損傷的關(guān)鍵，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)所切組織中含有誤切的甲狀旁腺，可將其切成1 mm3的顆粒種植于胸鎖乳突肌或斜角肌內(nèi)，待存活后可重新發(fā)揮功能[11]。暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下可行服用鈣劑等對(duì)癥處理；永久性甲狀旁腺功能低下則應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。此外，有條件可試行甲狀旁腺移植。

再手術(shù)治療仍是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的DTC患者的首選治療方式，再手術(shù)的關(guān)鍵是確保腫瘤切除的徹底性，同時(shí)盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，臨床更應(yīng)重視DTC患者的首次治療，降低誤診、漏診的發(fā)生率，選擇規(guī)范的手術(shù)方式，這才是提高DTC手術(shù)療效的根本。

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(2014-10-27 收稿 2015-06-05 修回)

Clinical analysis of reoperation for differentiated thyroid carcinoma

ZhengXucai,WangShengying,ZhuZhengzhi,etal

HeadandNeckCancerSurgery,AnhuiCancerHospital,Hefei230031,China

Objective To analyze the surgical methods, pathological results and therapeutic effect of 104 cases of differentiated thyroid carcinoma (DTC), and to investigate the reoperation strategy. Methods The clinical data of 104 cases of differentiated thyroid carcinoma treated by reoperation were retrospectively analyzed. Results The total residual cancer rate of thyroid tissues was 66.35%, and the rate of lymph node residual cancer was 77.89%. Univariate analysis showed that the patients were aged <45 years old, had a swollen past neck lymph nodes, residual or recurrence of primary cancer foci, and multiple cervical lymph node metastasis were significantly associated with the primary cancer (P<0.05). Incidence of postoperative temporary larynx return nerve injury was 2.88%, temporary hypocalcemia occur rate was 5.77%, and there was no permanent laryngeal recurrent nerve injury and parathyroid injury. Conclusion DTC should guarantee the tumor resection thoroughly, especially for the treatment of cervical lymph nodes, and meanwhile complications such as recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury should be prevented.

Thyroid cancer;Reoperation;Complications

230031 合肥 安徽省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科(鄭緒才，王圣應(yīng)，劉松，陳公仆) 233004 安徽蚌埠 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(朱正志)

王圣應(yīng), wangshengying61@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.008