沈 俊 白劍峰

膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石中的應用

沈 俊 白劍峰

目的 探討膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的臨床治療效果。方法 回顧分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院膽道外科2003年2月至2014年12月施行膽道鏡檢查的4 092例患者的臨床資料。結(jié)果 在所有4 092例行膽道鏡檢查的患者中，1 399例術(shù)后發(fā)現(xiàn)有膽道殘余結(jié)石，殘余結(jié)石率為34.18%。1 399例有殘余結(jié)石的患者共經(jīng)竇道取石2 672次，手術(shù)時間(24.19±13.42)min，并發(fā)癥發(fā)生率為5.18%，殘石率為0.37%。結(jié)論 膽道鏡用于治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石是安全有效的，值得大力推廣。

膽道鏡；膽管；殘余結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)病原因主要與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)[1]，肝內(nèi)外膽管結(jié)石好發(fā)于中國，這主要與我國人民的飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣、衛(wèi)生狀況以及環(huán)境因素密切相關(guān)[2]。目前,治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方式是外科手術(shù)治療，術(shù)后高殘余結(jié)石率及再次手術(shù)率是困擾膽道外科醫(yī)師的重大難題，如何有效降低殘余結(jié)石率、提高患者的生活質(zhì)量，一直是膽道外科醫(yī)師追求的目標。20世紀80年代膽道鏡的出現(xiàn)使得取凈肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石成為可能，有效降低了二次手術(shù)率[3]。近十多年來，隨著碎石技術(shù)的日益更新，使得殘余結(jié)石率明顯降低。目前國際上有關(guān)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的報道雖然很多[4]，但是由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石在西方國家發(fā)生率較低，很少有大量樣本的研究。因此，本文回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院膽道外科2003年2月至2014年12月行膽道鏡檢查的4 092例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年2月至2014年12月所有行膽道鏡檢查的4 092例患者中，男性1 689例，女性2 403例，年齡17～86歲，平均(53.8±14.2)歲。膽總管探查T管引流術(shù)后3 997例(其中合并部分肝切除術(shù)597例)，膽腸內(nèi)引流術(shù)后95例。所有患者術(shù)前均行T管造影檢查，初步明確膽道解剖狀況以及殘余結(jié)石的分布情況，同時常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、輸血前八項、肝功能、心電圖檢查。T管拔除的時間為術(shù)后3個月，若患者年齡較大、合并糖尿病、全身營養(yǎng)狀況較差、低蛋白血癥、腹水或既往行放射治療，可將T管拔除時間延長至4個月。

1.2 方法

1.2.1 操作器械 OLYMPUS CHF P60型膽道鏡、配套取石網(wǎng)籃、活檢鉗，OLYMPUS CHF P20型超細膽道鏡及COOK網(wǎng)籃，西安遠鴻科技i-MES1型體內(nèi)微爆破碎石儀。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，緩慢拔出T管，經(jīng)膽道鏡持續(xù)向膽道內(nèi)滴注沖洗液(慶大霉素16 萬U+生理鹽水500 mL)沖洗膽道，將膽道鏡沿竇道輕柔進入膽道，首先探查膽總管下段，觀察是否有結(jié)石，若有結(jié)石，應置入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，以減輕膽道內(nèi)壓力。然后按照一定的順序探查肝內(nèi)膽管有無結(jié)石，如有結(jié)石應予以取出，如遇到巨大結(jié)石、結(jié)石嵌頓或者鑄形結(jié)石，可用活檢鉗咬碎結(jié)石或用微爆破碎石儀碎石后，再取出結(jié)石。再次探查肝內(nèi)外膽管，確保無結(jié)石后，可封閉竇道。若一次性無法取凈結(jié)石，應按照竇道直徑重置相應規(guī)格的T管，分次取石，直至結(jié)石取凈。

1.2.3 評價指標 以T管造影聯(lián)合術(shù)后膽道鏡檢查作為評價是否有殘余結(jié)石的金標準。以取石的時間、取石次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結(jié)石率以及結(jié)石復發(fā)率作為評價膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的指標。術(shù)后常規(guī)隨訪3個月，無失訪病例。

2 結(jié)果

在2003年2月至2014年12月所有行膽道鏡檢查的4 092例患者中，2 693例患者膽道鏡檢查無殘余結(jié)石，當場拔除T管。1 399例術(shù)后膽道鏡發(fā)現(xiàn)有膽道殘余結(jié)石，殘余結(jié)石率為34.18%。1 399例有殘余結(jié)石的患者共施行膽道鏡下取石2 672次，手術(shù)時間平均為(24.19±13.42)min，膽道鏡術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.18%。術(shù)后1個月復查CT或磁共振膽管造影，殘余結(jié)石率為0.37%。

3 討論

3.1 T管造影與T管拔除指征 隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，造影技術(shù)已廣泛應用于膽總管探查術(shù)后[5]。臨床上發(fā)現(xiàn)T管造影存在一定的假陰性或假陽性[6]，原因有很多。①造影劑濃度過高過低均將導致膽道顯影不良而造成漏診。造影劑濃度過低可能導致膽管顯示不清，無法準確判斷有無結(jié)石，而出現(xiàn)假陽性。造影劑濃度過高可能導致結(jié)石被造影劑所掩蓋，而出現(xiàn)假陰性。目前關(guān)于T管造影劑濃度尚無準確的定論，造影劑的濃度可能與膽總管直徑有一定關(guān)系，筆者建議使用30%左右濃度的造影劑。②由于肝內(nèi)膽管分支較多，若膽管結(jié)石較大完全被堵，其梗阻遠端膽管也可不顯影，從而出現(xiàn)漏診。③肝內(nèi)外膽管的細小結(jié)石因其體積小，T管造影時常無充盈缺損而容易被忽略，從而造成假陰性。④T管造影過程中，若Oddis括約肌收縮可能導致膽總管下段出現(xiàn)充盈缺損，從而誤認為是結(jié)石。⑤T管造影過程中，可能會將氣泡混入膽道內(nèi)而出現(xiàn)充盈缺損。⑥T管造影過程中，可能有部分造影劑進入胃腸道，與膽道影像重疊，從而導致漏診。因此，僅依靠T管造影來判斷肝內(nèi)外膽管手術(shù)術(shù)后是否有殘余結(jié)石是不可靠的，甚至會給患者增加二次手術(shù)的可能性，增加了患者生理心理的雙重創(chuàng)傷。此外，過早拔除T管可能導致竇道形成不完全、竇道撕裂、膽汁性腹膜炎，甚至威脅生命。因此，筆者的經(jīng)驗是術(shù)后兩周夾閉T管，夾管后24 h內(nèi)若無腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等特殊不適，可于夾管后24 h封閉T管，術(shù)后2.5個月行T管造影，術(shù)后3個月行膽道鏡檢查，若患者年齡較大、合并糖尿病、全身營養(yǎng)狀況較差、低蛋白血癥、腹水或既往行放射治療[7]，可將膽道鏡檢查時間延長至術(shù)后4個月。

3.2 取石經(jīng)驗 臨床上關(guān)于膽道鏡取石的方式各不相同，但是必須遵循“見腔進鏡”的原則，盡量使膽道鏡沿著膽道進出，避免將膽道鏡貼于膽管壁而遺漏結(jié)石。探查肝內(nèi)外膽管需要遵循一定的順序[8]，即先探查膽總管下段，處理好膽總管下段結(jié)石后，再依次進入右肝管、左肝管及尾狀葉肝管，這樣有助于保證鏡下視野的清晰度。對于結(jié)石嵌頓于膽總管最下段Oddis括約肌內(nèi)的患者，首先應關(guān)閉沖洗液，以減輕膽道壓力，這樣有助于緩解患者的疼痛不適，其次應將取石網(wǎng)籃置于結(jié)石后方，以免將結(jié)石推至Oddis括約肌更深處，待Oddis括約肌松弛時將結(jié)石往上提拉，待結(jié)石脫離Oddis括約肌后再取出結(jié)石。若結(jié)石較大，取石網(wǎng)籃無法置于結(jié)石后方時，可聯(lián)合微爆破碎石儀碎石后再取出結(jié)石。對于較大的結(jié)石、結(jié)石嵌頓以及鑄形結(jié)石可配合碎石電極碎石后[9,10]，用沖洗液以“脈沖法”沖洗膽道，使術(shù)野清晰，再配合取石網(wǎng)取石。但必須在直視下碎石，在視野不清、無法看到結(jié)石或膽道鏡緊貼于膽管壁時，切勿盲目碎石，以免損傷膽管壁造成膽道出血甚至膽道穿孔。對于泥沙樣結(jié)石，可通過反復加壓沖洗膽管，使其通過膽總管下段進入十二指腸內(nèi)。對于肝內(nèi)膽管狹窄者，可通過取石網(wǎng)籃反復進出狹窄口擴張膽管、膽道鏡鏡頭擴張膽管、活檢鉗引導下擴張膽管、拖拉狹窄后方結(jié)石擴張膽管等方法擴張膽管，同時也可使用超細膽道鏡直接進入狹窄膽管配合COOK取石網(wǎng)籃取石。對于一些遠端細膽管，或通過上述方式仍無法進入的肝內(nèi)膽管嚴重狹窄者，尤其是絮狀漂浮物或膽汁較濃厚、顏色較深、高度懷疑其內(nèi)有殘余結(jié)石者，可將膽道鏡引導至相應膽道口或狹窄口，用沖洗液以“脈沖法”沖洗膽道。通過灌注沖洗液，可適度擴張膽道，以看清膽道內(nèi)情況，同時通過沖洗液反流作用，可將膽道內(nèi)可疑物帶出，從而有利于判斷其內(nèi)是否有結(jié)石殘余。膽道鏡每次取石時間一般原則上不超過2 h，操作時間過長會因為竇道水腫而很難置入相應型號的T管。若T管因竇道水腫無法置入膽道，可將活檢鉗插入T管內(nèi)，可起到一定的支撐作用，在活檢鉗引導下將T管置入膽管，妥善固定T管，防止其滑脫。若已經(jīng)取凈結(jié)石，應再次探查膽總管下段，置入取石網(wǎng)籃，若取石網(wǎng)籃能順利進入十二指腸，提示膽總管下段通暢，可拔除T管。此步驟是膽道鏡檢查最重要的環(huán)節(jié)，單純直視下觀察膽總管下段蠕動正常并不是膽道鏡檢查完全結(jié)束的指征，在其基礎(chǔ)上同時要確保取石網(wǎng)能順利通過十二指腸，這樣做有助于進一步降低殘余結(jié)石率。

綜上所述，在嚴格掌握適應證、具備良好的膽道鏡操作基礎(chǔ)上，利用膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘余結(jié)石是安全可靠的，但是同時應警惕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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(2015-04-21 收稿 2015-06-20 修回)

Application of choledochoscope in treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones

ShenJun,BaiJianfeng

DepartmentofSurgery,XuanchengHospital,Xuancheng242000,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of choledochoscope in the treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data in 4 092 cases of patients received biliary surgery with application of choledochoscope in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from February 2003 to December 2014 were retrospectively analysed. Results 1 399 cases in 4 092 cases of patients had residual stones, and the rate of residual stones was 34.18%. 1399 cases of biliary endoscopic sinus stone underwent 2 672 times of stone removal; the operative time was (24.19±13.42) min, complication rate was 5.18%, and residual stone rate was 0.37%. Conclusion Choledochoscope in the treatment of extrahepatic bile duct residual stones is safe and effective, and thus is worth promoting.

Choledochoscope;Bile duct;Residual stones

242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院普外科(沈俊) 210029 江蘇南京 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科(白劍峰)

白劍峰,jianfeng_bai@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.024