閆紅旗 張 保 葉 猛

人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床分析

閆紅旗 張 保 葉 猛

目的 評價(jià)應(yīng)用人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的方法與療效。方法 合肥市第二人民醫(yī)院2008年3月至2013年6月應(yīng)用人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折79例，骨折類型按Evans-Jenson分類：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均15個月，隨訪期間3例死于急性心力衰竭，3例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成。術(shù)后Harris評分：優(yōu)56例，良15例，可5例，優(yōu)良率為93.5%。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的有效手段。

人工股骨頭；不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折；老年患者；骨質(zhì)疏松

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，現(xiàn)對其的治療主要是通過手術(shù)、內(nèi)固定等，內(nèi)固定常用的內(nèi)置物包括動力髖螺及防旋股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)等，但是常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，效果難以達(dá)到滿意。人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后早期可以下地行走、術(shù)后功能恢復(fù)快，能顯著提高患者生活質(zhì)量高?，F(xiàn)對我院2008年3月至2013年6月采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者79例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折患者共79例，男性43例，女性36例，年齡75～94歲，平均87歲。按Evans-Jenson分類：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。4例合并糖尿病，14例合并心血管疾病， 6例合并慢性支氣管炎、肺氣腫；17例患者并存兩種以上疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備的主要是對患者的心腦肺等重要臟器進(jìn)行評估，對合并有心腦肺疾病的患者，請相關(guān)科室會診合并病，控制血壓<160/90 mmHg，血糖<8 mmol/L，貧血患者血紅蛋白調(diào)整到100 g/L以上。術(shù)前常規(guī)備血800 mL，術(shù)前30 min使用抗菌藥物。螺旋CT三維重建,確切了解骨折端情況、進(jìn)行骨折分型、判斷骨質(zhì)疏松程度。下肢血管彩超、D-二聚體檢查,評估術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)操作及術(shù)后處理 患者取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，充分顯露股骨近端骨折部位，注意保護(hù)大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維附著處，在小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處行股骨頸截骨并移去股骨頭。保留股骨大、小轉(zhuǎn)子部的骨折塊，在大、小粗隆部骨塊上鉆孔，用直徑1 mm鋼絲穿過，纏繞捆綁在股骨上端，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。如果骨缺損過大，可以利用股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨充填骨缺損，以促進(jìn)骨折愈合。將股骨頭假體柄試行與股骨頸保持15°前傾角插入股骨近端髓腔，以大粗隆為標(biāo)志，假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，觀察頭臼大小及相容程度，保證肢體長短適宜、活動無脫位。沖洗切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。放負(fù)壓引流管持續(xù)引流不超過48 h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦及利伐沙班預(yù)防感染和深靜脈栓塞，術(shù)后第1 天床上行踝關(guān)節(jié)主動屈伸，股四頭肌和臀大肌以及臀中肌等長收縮。術(shù)后第2天即可下地部分負(fù)重行走。

1.3 療效評定 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，Harris評分總分為100分。優(yōu):>90分；較好：80～89分；良：70～79分；差：<70分。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)過程均順利。手術(shù)時間53～79 min，平均62 min；出血量220～550 mL，平均280 mL。術(shù)中輸血量0～2 U，術(shù)后因隱性失血需要輸血4例，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者切口均I期愈合，住院時間19～26 d，平均21 d，住院期間2例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。隨訪時間6～20個月，平均15個月。無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，人工假體均無松動、下沉及斷裂。隨訪期間3例死于急性心力衰竭，3例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，1例在術(shù)后3個月時因摔傷致股骨近端骨折，術(shù)中未見假體松動，術(shù)中予以股骨環(huán)抱器固定。所有患者隨訪期間無脫位，無假體松動、下沉發(fā)生。

3 討論

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療病死率較高。保守治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折1個月后病死率達(dá)31%，半年后達(dá)50%，1年后達(dá)56%[1]。治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵是降低病死率，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。目前，治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案主要是內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定術(shù)是指使用Gamma釘、PFN、PCCP等內(nèi)固定系統(tǒng)對不穩(wěn)定老年轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行加強(qiáng)內(nèi)固定[2]。但對于合并骨質(zhì)疏松的老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者，不論是髓內(nèi)固定、髓外固定都難以達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)固定的目的，療效并不令人滿意[3]。采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍存在較大爭議， 部分學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著良好的血供，內(nèi)固定后骨折愈合率較高，另外人工關(guān)節(jié)置換有一定的使用期限，可能出現(xiàn)假體磨損、下沉、松動等并發(fā)癥[4]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療應(yīng)以降低病死率，改善生活質(zhì)量，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)為目的，因?yàn)槔夏旯晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者本身存在各種基礎(chǔ)疾病，相當(dāng)一部分患者在假體使用期限前就因各種疾病失去生命。人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn)如下：通過假體的植入即刻獲得穩(wěn)定；能提供髖關(guān)節(jié)的早期活動及部分負(fù)重；避免因長期臥床引起的尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等各種并發(fā)癥的發(fā)生；恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能到術(shù)前水平。雖然在骨水泥使用過程中有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的生骨水泥植入綜合征[5]，但考慮到老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者再次翻修的幾率極小，因此對人工假體的選擇，我院均采用骨水泥型人工股骨頭假體，且手術(shù)中并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4例患者術(shù)中植人骨水泥時曾發(fā)生一過性低血壓，血壓下降30～40 mmHg，10 min后血壓恢復(fù)正常。隨訪期間無一例發(fā)生假體松動。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)存在的一定的缺陷，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：75歲以上的老年患者；明顯骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；合并基礎(chǔ)性疾病，不能耐長期臥床；估計(jì)患者生存年限在10年以內(nèi)。本組患者術(shù)后第1天床上行踝關(guān)節(jié)主動屈伸，股四頭肌和臀大肌及臀中肌等長收縮。術(shù)后第2天即可下地部分負(fù)重行走，大多數(shù)患者術(shù)后6周可完全負(fù)重行走。隨訪結(jié)果所有患者未見轉(zhuǎn)子處骨折移位。

雖然人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在著爭議，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及手術(shù)技巧，依然是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的有效手段之一。

[1] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanterie hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(5):899-904．

[2] 蔡建新.解剖鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折52例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,23(11):1348-1349.

[3] Berry DJ.Salvage of failed hip fractures with hip replacem-ent[J].Orthopedics,2002,25(9)：949-950.

[4] 王鵬建,張超,阮狄克,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療策略及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(12):969-971.

[5] 李子恢,吳兵,王春輝,等.加長柄雙極股骨頭置換治療老年患者不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(12):1706-1708.

(2014-11-05 收稿 2015-07-10 修回)

Treatment of femoral unstable intertrochanteric fractures in elderly with uncemented longstem bipolar prosthetic prosthesis

YanHongqi,ZhangBao,YeMeng

DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To evaluate the effect of cemented long stell bipolar prosthetic prosthesis in the management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A retrospective analysis of 79 elderly cases of uncemented long-stem prosthetic replacement for unstable intertrochanteric fractures was conducted. Of the 79 elderly patients, 26 had type IIA fracture by Evans-Jenson classification, 29 had type IIB fractures, 20 had type III fractures, and 4 had type Ⅳ fractures. Results All patients were followed up for 6 to 20 months(mean 1 5 months). Three patient died due to severe respiratory failure during the follow-up period. Three patients had deep vein thrombosis. The Harris score reached 93.5%(excellent in 56 cases, good in 15 cases and fine in 5 cases). Conclusion Cemented long-stem bipolar prosthetic prosthesis replacement is effective for management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

Cemented long stell prosthesis;Unstable intertrochanteric fractures; Elderly patients; Osteoporosis

230011 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.022