周婷婷，談　勇

(南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京　210029)

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補腎活血法治療多囊卵巢綜合征評述

周婷婷，談勇

(南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210029)

[摘要]多囊卵巢綜合征與腎虛血瘀致病密切相關。補腎活血中藥能夠改善卵巢功能，提高子宮內膜容受性，可作為治療多囊卵巢綜合征的通用之法，與中藥人工周期法和人類輔助生殖技術相結合，可明顯提高多囊卵巢綜合征的療效。

[關鍵詞]多囊卵巢綜合征；補腎活血；體外授精-胚胎移植

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內分泌代謝失常的癥候群，其發(fā)病原因至今仍不明確，臨床可表現為月經紊亂、不孕、肥胖等。PCOS是誘發(fā)女性排卵障礙的首要病因，我國大樣本流行病學調查研究指出，國內PCOS發(fā)病率為5.6%，患病年齡跨越19～45歲，育齡期發(fā)病率增至7.4%[1]，嚴重威脅女性及其子代生殖健康。西醫(yī)學對PCOS發(fā)病機制尚未能清晰闡述，治療上主要采用對癥處理，常以口服避孕藥等激素類藥物調整月經周期，或聯合輔助生殖技術誘導排卵促進生育，但停藥后往往不能維持規(guī)律的月經周期或恢復卵巢正常排卵。中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多方式、多系統(tǒng)調節(jié)的整體調理作用，Cochrane數據顯示中藥對PCOS所致不孕的治療確有裨益[2]。多數中醫(yī)學者認可腎虛是PCOS的發(fā)病根本，在此基礎上，提出腎虛血瘀是本病的基本病機，并對補腎活血法治療本病進行深入研究。

1腎虛血瘀是PCOS的基本病機

PCOS根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”等范疇。腎為先天之本，主生殖活動及功能。古代醫(yī)籍中記載了諸多相關經典論述，如“腎為先天之本”“沖任之本在腎”“腎主生殖”“胞脈系于腎”“經水出諸腎”。而腎又為精血之海，王清任《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”強調腎與血之間相互影響。腎虛能致瘀，而脈絡瘀阻、血行不暢，則易礙腎精充養(yǎng)、腎氣化生，形成腎虛血瘀的復合病機。腎氣充沛，陰陽平衡，天癸泌至，沖任通暢，氣血和調，胞宮充盈，月事以時下，故能有子。PCOS主要的病理是經后期“陰長”運動失常，腎陰、癸水不足，精卵不能發(fā)育成熟。陰虛不能達到“重陰”，以致“必陽”未能實現，陰虛日久及陽。若陰虛陽弱，則陰虛更不能復，且腎陽虛弱，氣化不利，導致水濕內停，或胞宮胞脈氣血無以溫運而致瘀阻經脈，氣血不能下注胞宮而表現為卵巢呈多囊樣改變、月經周期紊亂等虛實夾雜的綜合病證，纏綿日久，難以自愈[3]。中醫(yī)治療PCOS的用藥規(guī)律也體現了該病病理因素主要是腎虛、血瘀和痰濕，病位主要在腎、肝、脾[4]。因此，腎虛是PCOS的根本原因。而腎虛又會進一步引起因虛致瘀，導致氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，卵子難以排出，故認為腎虛血瘀是PCOS發(fā)病的基本病機。

2補腎活血法是PCOS的基本治法

張大寧在腎虛血虛的理論基礎上，提出運用補腎活血法治療PCOS[5]。該法是補腎法與活血法的有機結合及高度統(tǒng)一，通過補瀉兼施的方法，順應胞宮藏瀉有時、亦藏亦瀉的生理節(jié)律，達到“邪去正自安”“正復邪自去”的治療效果。代表方劑包括四烏賊骨一蘆茹丸、歸腎丸、一陰煎、毓麟珠、固沖湯等。

具體而言，補腎活血法尚可分為補腎陰、補腎陽兩類。馬科等[6]發(fā)現，復方玄駒膠囊聯合克羅米芬治療腎陽虛性排卵障礙患者的臨床療效優(yōu)于克羅米芬。羅娟珍[7]根據活血調經、破血消癥之法，采用滋陰補腎湯(麥冬、北沙參、熟地黃、山茱萸、枸杞子、龜板、女貞子、墨旱蓮、當歸等)治療腎陰虛型排卵障礙性不孕癥，在卵泡發(fā)育、內膜厚度及激素水平調節(jié)方面作用明顯。褚玉霞[8]多于行經期采用自擬潮舒煎劑(由當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、香附、澤蘭、肉桂、延胡索、烏藥、牛膝等組成)活血調經，促進經血排出。齊聰[9]認為，PCOS之瘀結非猛藥難以化解，故以生水蛭為君藥，配以厚樸、竹茹、川芎、莪術等化痰軟堅，破血消癥。

鑒于PCOS腎虛血瘀的病機，中藥補腎活血法治療PCOS受到高度重視。尤昭玲[10]認為，腎虛血瘀是本病的根本病機，腎-天癸-沖任-胞宮功能失調是其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，針對其病因病機，擬定紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、山茱萸、地龍、三七、澤瀉、澤蘭等組成的基本方。同時，配合基礎體溫測量，掌握受孕時機，提高妊娠幾率。劉宇新自擬消囊湯(由制附子、肉桂、蒼術、白術、茯苓、香附、淫羊藿、仙茅、陳皮、桃仁、紅花組成)治療PCOS，在補腎溫陽的同時加以活血、健脾化濕的藥物，以達到化瘀消囊調經之功效[11]。

3治本調周，恢復規(guī)律月經

國醫(yī)大師夏桂成立足陰陽消長轉化理論，以人身之陰陽效仿自然有序更迭，創(chuàng)立女性生殖節(jié)律調節(jié)理論與方藥，以行經期重陽轉陰、經后期陰長陽消、經間期重陰轉陽、經前期陽長陰消的腎中陰陽氣血變化總涵女性生殖節(jié)律演變規(guī)律，創(chuàng)立調整月經周期節(jié)律法(以下簡稱“調周法”)，在此基礎上結合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證、辨病治療女性多種生殖疾病。

針對PCOS的治療，可將補腎活血法與“調周法”相結合。行經期胞脈充盛，血海滿溢，治以活血行氣，促進經血順利排泄，去瘀生新；經后期陰長陽消，宜酌加滋陰活血藥，以陰助陰、血中養(yǎng)陰；經間排卵期重陰轉陽，應在予補腎陽的同時加重活血通絡藥，促進陰陽的順利轉化；經前期陽長陰消，應以補陽藥為主，兼顧活血疏肝。左文婷等[12]采用本法輔助治療122例PCOS導致的不孕癥患者，能減少促性腺激素用量，降低卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率，提高妊娠率。經后初期，卵泡初啟，在滋陰的同時，加入少量活血藥，如當歸、白芍、丹參等活血兼滋陰的藥物。當卵泡平均直徑達到14 mm時，陰長陽消，氣血波動明顯，酌加川芎、紅花、赤芍等活血藥物，促進精卵發(fā)育、內膜增長；當卵泡平均直徑達到18 mm，標志卵泡已經成熟，進入排卵期，氣血活動呈上升性，意在出新，可加大活血藥物藥味及劑量，并稍加紫石英、續(xù)斷、鹿角片等補陽藥物，促進陰陽轉化，利于卵子排出，其中續(xù)斷兼有活血作用。經前期重在補陽，但不忘加少量中藥養(yǎng)血行氣，佐調心肝。

4補腎活血法治療PCOS的研究現狀

4.1臨床研究

4.1.1中醫(yī)藥在PCOS治療中的優(yōu)勢金炫廷等[13]采用補腎活血促卵方(菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、枸杞子、雞血藤、澤蘭、川牛膝、益母草、赤芍、丹參各15 g，女貞子、蒲黃、當歸各10 g，等)治療腎虛血瘀型PCOS不孕癥患者，雖然陽性藥物組(克羅米芬組)的排卵率高于補腎活血促卵方組，但治療前后血清性激素水平、子宮內膜厚度以及臨床妊娠率、流產率比較，補腎活血促卵方組顯示出明顯優(yōu)勢。在PCOS患者促排卵過程中，補腎活血中藥與注射人絨毛膜促性腺激素比較，能在卵泡成熟日形成更高的黃體生成素、雌二醇峰，降低血流阻力指數、搏動指數、血清抑制素B水平，調節(jié)性腺軸功能異常，改善卵巢局部血流灌注，提高患者排卵率和妊娠率[14]。馮敬華等[15]研究發(fā)現，補腎活血中藥(當歸、生地黃、白芍、女貞子、墨旱蓮、茯苓、山藥、山茱萸、丹參、川芎、赤芍、紅花等)可減少戊酸雌二醇的用量及不良反應的發(fā)生，提高子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率。以中藥活血三步法周期治療形態(tài)不良型子宮內膜，卵泡晚期排卵前子宮內膜厚度較治療前降低，子宮內膜形態(tài)、子宮內膜和內膜下血流均較治療前明顯改善[16]。

4.1.2中西醫(yī)結合提高PCOS的臨床療效姜朵生等[17]將120例PCOS患者隨機分為克羅米芬組、針藥組(內服補腎活血中藥：由當歸、熟地黃、山茱萸、女貞子、白芍、丹參、川芎、紅花等組成；針灸：選取子宮、歸來、中極、關元)、中西醫(yī)結合組，觀察3組患者臨床療效、排卵率、臨床妊娠率、流產率。結果顯示，中西醫(yī)結合組在臨床療效、妊娠率、早期流產率方面較克羅米芬組及針藥組均有顯著差異。程芳等[18]將患者分成自擬消囊調經方(菟絲子、巴戟天、紫河車、丹參、益母草等)和克羅米芬聯用組、單純克羅米芬組，觀察兩組胰島素抵抗指數、體質量指數等方面的差異，發(fā)現兩組在腰臀比例、體質量指數、中醫(yī)證候、高雄激素表現方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組。

由此可見，中藥補腎活血在改善月經紊亂、肥胖、痤瘡等臨床癥狀方面均優(yōu)于促排卵藥物，在改善子宮內膜厚度及卵巢、子宮局部血流方面也具有不可忽略的優(yōu)勢，且避免了抗凝藥物及雌激素類藥物導致的出血、過敏傾向以及胃黏膜損傷等不良反應。與常規(guī)治療相比，中西醫(yī)結合治療PCOS能使藥物優(yōu)勢互補，有更顯著的臨床療效。

4.2實驗研究補腎活血中藥可抑制免疫炎性反應，通過調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，調節(jié)激素及受體水平，促進顆粒細胞增殖，減少顆粒細胞凋亡，同時可改善卵巢、子宮局部血液循環(huán)，調節(jié)子宮內膜相關因子的表達，從而達到改善卵巢功能，提高子宮內膜容受性的作用。

劉藝等[19]研究發(fā)現，PCOS模型大鼠血清腫瘤壞死因子-α水平增高，卵巢顆粒細胞凋亡明顯增加，可能與慢性炎癥有關。補腎活血中藥作用后，能夠降低血清腫瘤壞死因子-α濃度，減少其顆粒細胞的凋亡，對PCOS發(fā)病有一定的干預作用。有實驗結果顯示，補腎活血方可以使多囊卵巢大鼠血清促黃體生成素、睪酮明顯降低，血清卵泡刺激素、雌二醇明顯升高，且調節(jié)多囊卵巢大鼠血清激素的作用與血藥濃度呈正相關[20]。佟慶等[21]認為，補腎健脾、養(yǎng)血通利中藥能夠有效改善大鼠內分泌，恢復卵巢顆粒細胞數量，抑制顆粒細胞過度自噬，從而改善卵巢狀態(tài)，恢復正常排卵。宋翠淼等[22]研究發(fā)現，補腎調經方可使雄激素致無排卵大鼠血漿及卵巢血管收縮因子內皮素-1、血管緊張素Ⅱ含量降低，血管舒張因子一氧化氮、環(huán)磷酸鳥苷含量升高，從而改善無排卵大鼠模型卵巢血液供應，抑制顆粒細胞凋亡和卵泡閉鎖。且有實驗研究發(fā)現，補腎活血中藥可提高著床障礙小鼠子宮內膜血管內皮生長因子蛋白及其mRNA的含量，調節(jié)胚泡著床障礙小鼠子宮組織雌激素、孕激素受體，促進胞飲突及整合素的表達，從而改善小鼠的子宮內膜著床環(huán)境而促進胚泡著床[23]。

4.3補腎活血法在PCOS患者體外授精-胚胎移植周期中的應用約80%的PCOS患者可通過藥物干預或腹腔鏡下卵巢打孔術誘發(fā)排卵而自然受孕,但仍有20%的PCOS患者需要在輔助生殖技術的幫助下才能妊娠，且臨床妊娠成功率仍然徘徊在30%～40%。補腎活血法為減少周期取消率和提高優(yōu)質胚胎率和臨床妊娠率提供了新的思路，因此成為研究熱點。

張寧[24]通過觀察補腎活血法對行體外授精的PCOS不孕患者卵泡膜血流的影響，發(fā)現補腎活血組患者注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)日卵泡膜血流阻力指數、搏動指數及取卵數、受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、妊娠率均顯著高于單純西藥組，提示補腎活血法提高PCOS患者卵細胞質量的機制與調節(jié)卵泡膜血流、改善卵巢微循環(huán)有關。有學者將行體外授精的PCOS患者分為補腎活血聯用西藥組及補腎活血組，發(fā)現試驗組腎虛血瘀的證候改善情況以及HCG日單個卵泡雌激素水平顯著高于對照組，血清、卵泡液中抗苗勒式管激素含量低于對照組[25]。將補腎活血法用于反復種植失敗的體外授精-胚胎移植患者，能改善子宮內膜厚度、內膜阻力指數及內膜穿支血流，從而有助于著床，提高體外授精-胚胎移植成功率[26]。對于胚胎移植術后高凝血患者，補腎活血中藥(補骨脂、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、當歸、丹參等)在其凝血功能改善方面與阿司匹林相比差異無統(tǒng)計學意義，但總有效率明顯提高，且避免了抗凝藥物導致的胃黏膜損傷、過敏及骨質疏松等不良反應的發(fā)生，在體外授精-胚胎移植后妊娠患者早孕期的保胎治療中也具有重要的臨床應用價值[27]。已有實驗證實，補腎調經方協同常用促排卵藥物,通過對卵泡液及顆粒細胞骨形成蛋白-15的調控,改善卵細胞和胚胎的發(fā)育潛能,從而提高體外授精-胚胎移植的臨床妊娠率[28]。葛明曉等[29]提出，益氣血補肝腎中藥通過提高卵泡液轉化生長因子β1水平,改善胚胎質量和發(fā)育潛能；同時提高取卵日卵泡液促黃體生成素水平,促進卵母細胞胞質成熟和避免促性腺激素激動劑對垂體過度抑制,從而避免對胚胎質量產生不良影響，提高胚胎種植率。另補，補腎益氣活血方還可調節(jié)子宮內膜局部相關細胞因子的表達,如整合素、黏蛋白、白血病抑制因子表達，影響子宮內膜局部微環(huán)境，精細調節(jié)胚胎著床過程，對成功著床具有重要作用[30]。

5結語

在PCOS治療上，盡管中藥補腎活血療法提高排卵率效果低于促排卵類激素藥物，但在臨床癥狀改善方面效果顯著，在調節(jié)激素水平、促卵泡發(fā)育、改善微循環(huán)等方面也有明顯作用，且避免了西藥的不良反應。同時，中醫(yī)藥的整體調整功能在輔助生殖技術中誘導排卵、改善子宮內膜容受性、提高妊娠率、保胎等方面發(fā)揮越來越顯著的作用。臨床上可充分應用中西醫(yī)結合的方法進行治療，互補互助。但目前補腎活血中藥的作用機制研究常常局限于臨床推理，對于其有效成分確認以及中藥作用的確切機制尚缺乏大量的實驗數據，而且缺乏系統(tǒng)的觀察及遠期療效觀察，今后應開展相關動物實驗及臨床試驗，以驗證補腎活血方案治療PCOS臨床療效及安全性，為科學闡明補腎活血中藥的臨床作用，提高其臨床療效提供依據。

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收稿日期：(2015-09-17；編輯：張倩)

作者簡介：周婷婷(1989-)，女，碩士研究生

[中圖分類號]R711.75[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.029