王正山，張其成

（1．中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院，北京 100029）

在中醫(yī)經(jīng)典體系里，“清濁”是一對非常重要的概念，幾乎與寒熱、氣血、陰陽一樣常見，可謂是含義十分豐富的“元概念”［1］。但是，長期以來，并未引起學(xué)術(shù)界足夠的重視，相關(guān)研究論文亦難得一見?，F(xiàn)對清濁的概念及其相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)清濁的含義

何謂清濁？《中醫(yī)大辭典》的解釋是：“①指清氣和濁氣?！鹅`樞·陰陽清濁》：‘愿聞人氣之清濁……受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽……清濁相干，命曰亂氣?！瘏⒁娗鍤?、濁氣條。②相氣十法之一。診察病人面部顏色的清亮與濁暗，以了解疾病的陰陽屬性?！锻\遵經(jīng)》：‘清者病在陽，濁者病在陰。自清而濁，陽病入陰；自濁而清，陰病轉(zhuǎn)陽?！保?］1636《中醫(yī)名詞術(shù) 語精華 辭典》解釋與此相同。在《中醫(yī)辭海》中，除以上兩條解釋之外，又補(bǔ)充了第三個解釋：“③氣功術(shù)語。見《金丹問答》：‘問曰：何謂清濁？答曰：陰濁而陽清也，清者浮之于上，濁者沉之于下，修丹者留清去濁屬陰也?！鍨榍逍?，濁為濁亂。”［3］其他諸權(quán)威的工具書，解釋大體不出以上三條。再看何謂清氣？《中醫(yī)大辭典》的解釋是：“①水谷精華的輕清部分?！鹅`樞·動輸》：‘胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺?！诩辞鍤夥譄?，見該條?！稖?zé)嵴摗罚骸綒獠趴汕鍤??！矍锪钋迕C之氣。《素問·五常政大論》：‘秋氣勁切，甚則肅殺，清氣大至，草木凋零。’”［2］1635

何謂濁氣？《中醫(yī)大辭典》的解釋是：“①飲食精華的濃濁部分。《素問·經(jīng)脈別論》：‘食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。’②寒邪。《靈樞·憂恚無言》：‘兩瀉其血脈，濁氣乃辟?！畚蹪嶂畾?。如呼出之氣、排出的矢氣等。④與清陽相對而言的重濁物質(zhì)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：‘濁氣在上，則生脹?！保?］1328

以上解釋，略顯繁冗，未能切中要害。今考許慎《說文》：“清，朖也，澂水之皃。”朖即“朗”，《說文》：“朗，明也?！睋Q言之，清的本意是水清澈透明之貌。從許慎的論述看，“清濁”最早被用之于論水的清澈程度?！对娊?jīng)》中有關(guān)清濁的論述，也大都與水相關(guān)，如：“相彼泉水，載清載濁”［4］462；“原隰既平，泉流既清”［4］495。具體來說，“清”包含如下幾層的含義：①清澈的，透明度高的；②純凈的，無污染的；③濃度低的、氣味清淡的。具有以上特征的氣就是“清氣”。濁與清相反，自然也就有如下含義：①渾濁的，透明度低的；②摻雜的，染污的；③濃度高的、氣味濃厚的。具備以上特征的氣就是“濁氣”。

因?yàn)榍迮c水關(guān)系密切，自然界中，水一般來說是清涼的，故“清”也就常常跟“涼”聯(lián)系在一起?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸扒餁鈩徘校鮿t肅殺，清氣大至，草木凋零?！边@里的清氣也就是清涼肅殺之氣?！鹅`樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下?！边@里的“清濕”之氣，就是指寒濕之氣。在中醫(yī)里，“清”一般與“輕”連用，而曰“清輕”；“濁”一般與“重”連用，而曰“重濁”。那何謂輕重呢？“輕”在這里有密度和質(zhì)量小兩層意思。①密度小。中國古代雖然沒有“密度”這個名詞，但是對密度的大小有一定認(rèn)識，一般用質(zhì)之輕重來表示密度大小。②質(zhì)量小。同樣的一種藥材，用量多為重，用量少為輕。而重在這里的意思，與輕相反：指密度大、質(zhì)量大。凡以上兩種含義，在醫(yī)書中皆有體現(xiàn)。言密度者，如金·張子和云：“所謂輕劑者，風(fēng)寒之邪，始客皮膚，頭痛身熱，宜輕劑消風(fēng)散，升麻、葛根之屬也。故《內(nèi)經(jīng)》曰：‘因其輕而揚(yáng)之?！l(fā)揚(yáng)所謂解表也?！^重劑者，鎮(zhèn)縋之謂也。其藥則朱砂、水銀、沉香、水石、黃丹之倫，以其體重故也?！保?］8清·張秉成亦云：“凡用藥須知質(zhì)之輕者，能浮能升，可以上入心肺。質(zhì)之重者，能沉能降，可以下行肝腎。”［6］言用量者，如金·張子和云：“夫大方之說有二：有君一臣三佐九之大方，有分兩大而頓服之大方。蓋治肝及在下而遠(yuǎn)者，宜頓服而數(shù)少之大方；病有兼證而邪不專，不可以一、二味治者，宜君一臣三佐九之大方。王太仆以人之身三折之，上為近，下為遠(yuǎn)。近為心肺，遠(yuǎn)為腎肝，中為脾胃。胞 膽亦有遠(yuǎn)近。……故肝之三服，可并心之七服；腎之二服，可并肺之七服也?！保?］4此處用“分兩大而頓服之大方”以治腎肝在下之病，取其分量重則能降之意也?！澳I之二服，可并肺之七服”說明治腎的劑量，大概當(dāng)用治肺劑量的3．5倍。

2 清濁之陰陽及其理論淵源

經(jīng)典中醫(yī)體系里，當(dāng)論及清濁之陰陽，一般以清者為陽，濁者為陰。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！边@個觀點(diǎn)，與道家的宇宙生成論一脈相承?！痘茨献印ぬ煳挠?xùn)》論宇宙生成曰：“道始于虛霩，虛霩生宇宙，宇宙生氣。氣有漢垠，清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地。清妙之合專易，重濁之凝竭難，故天先成而地后定?！保?］輕（密度?。┑奈镔|(zhì)放在水中容易上浮，重（密度大）的物質(zhì)容易下沉；同樣，輕（密度?。┑奈镔|(zhì)在空氣中容易飄起來，而重（密度大）的物質(zhì)容易下降。古人通過觀察這些現(xiàn)象，推想宇宙產(chǎn)生之初，為一片混沌，而后隨著時(shí)間推移，重濁的物質(zhì)下降，凝聚而為地；輕清的物質(zhì)則逐漸上浮，融合而為天。古人觀察到，輕清無形的物質(zhì)不易相互抵觸，故很容易融合；重濁有形的物體，性質(zhì)和形狀比較穩(wěn)定，較難融合。天為陽居上，地為陰居下，陽動陰靜，故天體與日月星辰旋轉(zhuǎn)不息，大地則安定不移。陽性速，陰性緩，以此類推，天的產(chǎn)生應(yīng)該先于地。

類比于此，人體之中，頭居至高之地，為諸陽之會，眼、耳、鼻、口諸清竅居之。目能察五色，耳能辨五音，鼻能聞五臭，口能別五味，這些都屬于人體的精明神氣（清氣）的作用。而腹部居中，為人身至陰之地，故食物歸之，二陰系之，以出糞溺至濁之物（濁氣）。古人觀察到這個現(xiàn)象，并總結(jié)之曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”。既然清者為陽，濁者為陰，清者主升，濁者主降，人體的皮毛四肢在外為陽，五臟六腑在內(nèi)為陰，所以根據(jù)《易經(jīng)》“同聲相應(yīng)，同氣相求，水流濕，火就燥”［8］的原理，清陽發(fā)腠理、實(shí)四肢，濁陰走五臟、歸六腑，就是自然而然的了。

3 陰陽清濁中的邏輯問題

首先，關(guān)于清濁和寒熱的問題，如上所述，“清”一般和“涼”聯(lián)系在一起，所以火可以清，熱也可以清。再以寒熱分陰陽，寒者為陰，熱者為陽。既然清為陽，陽氣熱，那應(yīng)該是清者熱而濁者寒。但這明顯跟上面的論述相抵牾。再證之臨床，小便混濁者，一般屬熱；小便清長者，一般屬寒。所以《素問·至真要大論》說：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！边@也跟清濁陰陽的理論相抵牾?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！边@句話說的是氣薄（清）的藥，有開表透熱（清熱）的作用；氣厚（濁）的藥有溫煦（發(fā)熱）的作用。這也跟清濁陰陽的理論相抵牾。此類的例子尚多，不暇枚舉。很顯然，二者有難以調(diào)和的矛盾。

其次，有關(guān)氣味清濁的問題，氣有清濁，味亦有清濁。氣味的清濁，《內(nèi)經(jīng)》也稱之為“厚薄”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！边@段文字，一般被認(rèn)為是中醫(yī)藥性的基礎(chǔ)性理論。僅就字面意思來看，氣有厚薄，厚者（濁）為陽，薄者（清）為陰；味亦有厚薄，厚者（濁）為陰，薄者（清）為陽。很明顯，這里就與清（?。┱邽殛?，而濁（厚）者為陰發(fā)生了矛盾。關(guān)于氣味清濁及其陰陽的問題，筆者認(rèn)為，氣味陰陽方面的矛盾主要有4個，氣味厚薄及其陰陽方面的矛盾主要有8個［9］。

再者，有關(guān)營衛(wèi)清濁的問題?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！睜I血有形，衛(wèi)氣無形，有形者濁，無形者清，因此以營衛(wèi)分陰陽，是營血為陰，衛(wèi)氣為陽。然而《內(nèi)經(jīng)》卻指出營清衛(wèi)濁，此外，清者為陽，濁者為陰，為何營氣為陰而反清，衛(wèi)氣為陽而反濁呢？很顯然，這里同樣存在難以調(diào)和的矛盾。

綜上所述，清濁陰陽的問題，其中存在大量的悖論。而且這些悖論并不能通過重新規(guī)定清濁的陰陽屬性來解決。

4 論清升濁降理論及其邏輯問題

經(jīng)典中醫(yī)理論里，跟“清濁”密切相關(guān)的一對概念是“升降”。清輕者為陽，主升；重濁者為陰，主降。人體之中，頭居至高之地，為諸陽之會，精明神氣歸之，為元神之府。而腹部居中，為人身至陰之地，故食物歸之，二陰系之，以出糞溺至濁之物。清·吳鞠通《溫病條辨·卷四·治病法論》云：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）。”［10］上為陽，下為陰，輕清者浮而升，重濁者沉而降，所以治上焦之法，用藥分量要輕，藥本身密度還應(yīng)該?。ㄝp浮之品），氣味須清淡，最好小量頻服；治下焦之法，用藥分量要重，藥品本身密度還應(yīng)該大（重濁之品），氣味須厚重，最好大量頓服。這是傳統(tǒng)中醫(yī)里非常有名的“治三焦之法”?？雌饋矸浅：侠恚屑?xì)推敲之下，卻不難發(fā)現(xiàn)其中存在邏輯問題。

根據(jù)浮力原理，一個物體放到液體（或空氣）里，會浮還是會沉，取決于物體的密度。密度大于液體（或氣體）密度者下沉，密度小于液體（或氣體）密度者上浮。而同樣密度的東西，無論增加或者減少其用量，上浮或者下沉的方向是不受影響的；而升提或下降之力（簡稱為升提力）則與該物質(zhì)的體積成正比。

以此類推，藥物在人體里上升還是下降，應(yīng)該只與該藥物的密度（“質(zhì)之輕重”）有關(guān)，而跟用量無關(guān)；而升提或下降之力的大小，則與該藥物的用量有關(guān)：上浮的藥，用量越大，浮力越大。而根據(jù)清升濁降的假設(shè)，藥物在人體里上升還是下降，不僅與該藥物的密度有關(guān)，還跟用量有關(guān)：上浮的藥，用量增大，則氣味變濁，有可能反而下降。二者產(chǎn)生了矛盾。

這個矛盾反映在臨床實(shí)踐中，當(dāng)運(yùn)用升舉藥來升提下陷時(shí)，如希望升提的力量增大，那增大用量時(shí)，升舉之力是增加還是減少？如果按照浮力的原理進(jìn)行類比，增加升舉藥的藥量，其升提力量應(yīng)該加大；可是按照“非輕不舉”的原則，增加藥量意味著氣味變濁，反而導(dǎo)致升舉能力的降低，這就出現(xiàn)了矛盾。類似地，如果運(yùn)用多味藥共同升舉（如黃芪、升麻、柴胡）時(shí)，升舉之力是增大還是減小？按照浮力的原理進(jìn)行類比，多味藥合用，升提之力應(yīng)該增加；根據(jù)“非輕不舉”的原則，多藥合用，味道必定重濁，升提之力反而應(yīng)該下降，這又出現(xiàn)了矛盾。

正因?yàn)榇嬖谶@樣的矛盾，很多醫(yī)生在臨床時(shí)，都會遇到這種兩難的抉擇，而只能求諸所謂的“經(jīng)驗(yàn)”。但經(jīng)驗(yàn)本身并不可靠，不同醫(yī)生可能會得出不同的經(jīng)驗(yàn)。以黃芪為例，鄧鐵濤認(rèn)為黃芪輕用則升壓，重用則降壓。故其治療血壓偏低，喜用補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪用量不超過15g；治療氣虛痰濁型高血壓，黃芪用量為30g以上［11］。蘭雄飛認(rèn)為，黃芪用量小于15g時(shí)可升壓，大于30g可降壓［12］。相反地，谷世喆認(rèn)為，黃芪用于益氣升陽，非大劑量不足以取效，臨床可用至30～60g。為防止大劑量黃芪有升陽升壓之弊，應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加用量［13］。鐘洪認(rèn)為，黃芪用于升陽舉陷需5～10g（輕用）［14］，而楊國瑛則認(rèn)為需大于30g（重用）［15］。不難看出，有的學(xué)者認(rèn)為黃芪重用，升舉之力加強(qiáng)；而另一些學(xué)者則認(rèn)為，重用黃芪，反而能夠降氣。

5 結(jié)語

清濁是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要概念，當(dāng)論及清濁之陰陽時(shí)，一般以輕清者為陽，重濁者為陰。但這與寒熱陰陽、氣味陰陽及營衛(wèi)陰陽之間存在難以調(diào)和的矛盾。另外，“清升濁降”理論來源于自然界中的浮力現(xiàn)象。然而，根據(jù)浮力原理，物質(zhì)在液體里上升還是下降，只與該物質(zhì)的密度有關(guān)，而與用量無關(guān)；升提或下降之力的大小，則與密度和用量有關(guān)。而根據(jù)清輕者為陽主升的假設(shè)，藥物在人體里上升還是下降，不僅與該藥物的密度有關(guān)，而且與用量有關(guān)，二者產(chǎn)生了矛盾，從而導(dǎo)致臨床用藥困惑。中醫(yī)清濁理論具有重要理論價(jià)值和臨床價(jià)值，尚需進(jìn)一步研究。

［1］曹東義，李佃貴，裴林，等．清濁是《內(nèi)經(jīng)》的基本概念［J］．中醫(yī)藥通報(bào)，2009，8（6）：33－34．

［2］李經(jīng)緯，余瀛鰲，區(qū)永欣，等．中醫(yī)大辭典［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995．

［3］吳大真，余傳?。跰］．中醫(yī)辭海：中冊．［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：1411．

［4］唐·孔穎達(dá)，王德韶，齊威．十三經(jīng)注疏：毛詩正義［M］．上海：上海古籍出版社，1997．

［5］金·張子和．儒門事親［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

［6］清·張秉成．本草便讀［M］．上海：上海衛(wèi)生出版社，1957：2．

［7］何寧．淮南子集釋［M］．北京：中華書局，1998：165．

［8］唐·孔穎達(dá)，王德韶，齊威．十三經(jīng)注疏：周易正義［M］．北京：北京大學(xué)出版社，1999：17．

［9］王正山，張其成．經(jīng)典中醫(yī)氣味陰陽理論相關(guān)問題初探［J］．安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，33（5）：4－6．

［10］清·吳鞠通．吳鞠通醫(yī)學(xué)全書：溫病條辨［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：106．

［11］鄧中光，邱仕君．鄧鐵濤運(yùn)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)［J］．北京中醫(yī)雜志，1994（1）：5－8．

［12］蘭雄飛．劑量與療效變化舉隅［J］．中醫(yī)藥研究，1989（1）：30－31．

［13］薛娜，陳云華，谷世喆．淺談名醫(yī)名家用黃芪［J］．北京中醫(yī)藥，2011，30（3）：221－223．

［14］鐘洪，趙潔，臧堃堂．黃芪臨床妙用［J］．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（1）：52－53．

［15］楊國瑛．淺議黃芪的用量變化［J］．世界中醫(yī)藥，2007，2（6）：364．