胡沈辰，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽合肥 230032)

口腔頜面部錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出現(xiàn)給口腔頜面放射學(xué)帶來(lái)了革命性的進(jìn)步，它徹底改變了傳統(tǒng)口腔頜面放射學(xué)設(shè)備僅能提供二維圖像的歷史，可以顯示頜骨缺損的三維信息，為頜面部骨缺損性病變的診治帶來(lái)了巨大的進(jìn)步。

1 CBCT簡(jiǎn)況

1997年Arai［1］研發(fā)了口腔頜面部專用的錐形束CT，其名為“Qrtho-CT”。幾乎同時(shí)期，意大利工程師Mozzo等研制成功，并由Quantitative Radiology公司生產(chǎn)了第一臺(tái)商用機(jī)型NewTom 9000［2］。以后CBCT便逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。CBCT系統(tǒng)由射線源、機(jī)械掃描機(jī)構(gòu)、輻射探測(cè)器、屏蔽設(shè)施和計(jì)算機(jī)等子系統(tǒng)組成［3］。目前CBCT分為坐位投射和臥位投射。CBCT又可以分為三種:小視野CBCT(視野=5 cm×7 cm);中等視野CBCT(視野 =7 cm×10 cm);大視野CBCT(視野=10 cm×15 cm)。

2 CBCT的特點(diǎn)

2.1 射線量極低 相比傳統(tǒng)的CT，CBCT一次投照的放射量只相當(dāng)于傳統(tǒng)CT的1/40～1/30，一次曲面斷層射線量的1/4，一套全口根尖片的放射劑量大約13～100 uSv。CBCT檢查的劑量與已證實(shí)的放射損害效應(yīng)劑量差別較大，無(wú)論在成人或是兒童，口腔診斷用CBCT檢查所產(chǎn)生的放射損害效應(yīng)的可能性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均較小，具有良好的生物安全性［4-5］。

2.2 CBCT影像質(zhì)量穩(wěn)定 不存在其他干擾影像因素，只需選擇正確的曝光條件。相比螺旋CT，CBCT顯像的層厚低、金屬偽影少，對(duì)頭位的要求低，能夠清楚顯示牙、顳下頜關(guān)節(jié)和頜骨。掃描范圍靈活，圖像精度高［6］，可掃面全部顱面部也可掃面指定的診斷區(qū)域［7］。

2.3 在軸向位有更清晰的圖像 錐形束CT的在矢狀位投照時(shí)獲得的圖像信息比扇掃多排螺旋CT更多。CBCT一次可以掃描多層組織，一般掃描投照時(shí)間為20 s左右，使容積圖像的軸向分辨率有很大的提高。物理層厚可低至0.1 mm，降低了CBCT的掃描成本。

2.4 CBCT與螺旋CT的區(qū)別 CBCT與螺旋CT的成像原理不同，故其具有更快的掃描時(shí)間、更低的輻射劑量及信噪比、更小的金屬偽影等優(yōu)點(diǎn)。而CBCT具有的高空間分辨率特性是其區(qū)別于螺旋CT的突出特點(diǎn)，使其不僅具有螺旋CT三維觀察的功能，而且在口腔頜面部牙齒、牙周、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)以及骨小梁等結(jié)構(gòu)的細(xì)微觀察中有著螺旋CT不可替代的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了螺旋CT的不足。從現(xiàn)有的臨床資料來(lái)看，CBCT在密度分辨率方面的不足成為限制其在軟組織病變應(yīng)用上的主要因素，而螺旋CT在這方面則彌補(bǔ)了CBCT的缺陷。臨床診療中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病變波及的范圍、累及的軟硬組織、對(duì)圖像分辨率的要求以及是否必需軟組織信息等諸方面來(lái)選擇合適的檢查手段。

3 CBCT在頜骨缺損性病變中的應(yīng)用

骨缺損性病變是口腔頜面部常見的疾病，可累及鄰牙和周圍解剖結(jié)構(gòu)。以往了解骨缺損性病變的部位，大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片檢查。因二維圖像的局限性，術(shù)前難以確定病損邊緣的具體部位、牙齒真實(shí)受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而給術(shù)前準(zhǔn)備診斷和手術(shù)方案的確定帶來(lái)困難［8］。CBCT掃描較常規(guī)全景片和定位片能獲得更準(zhǔn)確的信息［9］，清晰全面顯示頜骨缺損性病變的影像信息，并能以多維旋轉(zhuǎn)方式觀察骨缺損與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為口腔頜面外科臨床制定合理的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

3.1 CBCT與頜骨囊腫

3.1.1 根尖周囊腫 根尖周囊腫(radicular cyst)是頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫，屬于炎癥性牙源性囊腫［10］，占牙源性頜骨囊腫的52% ～68%［11-12］，較小的根尖囊腫多可用根尖片顯示，較大的根尖囊腫也可用曲面體層片。傳統(tǒng)的螺旋CT可觀察到鄰近牙齒受壓移位，部分牙根骨質(zhì)吸收，囊壁周圍見骨質(zhì)缺損，囊內(nèi)密度均勻或不均［13］。常規(guī)二維檢查方法在顯示頜面頰舌向膨脹等方面不及CBCT［14］。在CBCT上，根尖周囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的圓形低密度影，并可見致密影包繞;局部牙周膜及骨硬板影像消失;病變區(qū)牙根可吸收，囊腫較大時(shí)，可見鄰牙移位。

3.1.2 含牙囊腫 含牙囊腫(dentigerous cyst)又稱濾泡囊腫;發(fā)病部位以下頜第三磨牙區(qū)最常見。以往多采用頭顱正側(cè)位、下頜骨側(cè)位X線片來(lái)定位、觀察，但X線片影像相互重疊，且傳統(tǒng)X線平片診斷顱面骨和頜骨病灶的陽(yáng)性率僅為80%和60%［15］。全口曲面體層片可以方便地觀察頜骨囊腫與牙列的關(guān)系，但是相對(duì)變形大［16］。傳統(tǒng)的螺旋CT雖能顯示含牙囊腫所含牙齒的走向及鄰近組織關(guān)系，但不能直觀的顯示含牙囊腫所含牙齒的形態(tài)以及牙與周圍組織之間的三維關(guān)系。而CBCT能直觀地顯示含牙囊腫的立體范圍及所含牙形態(tài)、走行，通過(guò)對(duì)圖像任意方向的轉(zhuǎn)動(dòng)，可從多個(gè)角度觀察囊腫的空間位置關(guān)系及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。表現(xiàn)為頜骨內(nèi)圓形或類圓形低密度區(qū)，邊界清楚，多為單囊性病變，周圍可見致密白線包繞;頜骨可膨脹。

3.1.3 鼻腭管囊腫 鼻腭管囊腫(nasopalatine duct cyst)來(lái)源于切牙管內(nèi)的鼻腭導(dǎo)管上皮剩余，為最常見的非牙源性囊腫［17-18］。鼻腭管囊腫可發(fā)生于任何年齡，其中高發(fā)年齡為30～60歲，以男性多見［19］。常規(guī)的X線片上，常常難以區(qū)分鼻腭管囊腫和較大的切牙窩，而運(yùn)用CBCT的成像技術(shù)，了解鼻腭管囊腫的確切位置和大小的三維分析成為了可能，從而確定囊腫與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。影像上表現(xiàn)為鼻腭管囊腫多位于上頜中線、雙側(cè)上頜中切牙牙根間，呈圓形或心形低密度影，邊界清楚，可伴有鄰牙的移位，頜骨可膨脹，囊腫較大時(shí)可突向鼻腔。

3.2 CBCT與頜骨良性腫瘤及瘤樣病變

3.2.1 成釉細(xì)胞瘤 成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma)是最常見的牙源性腫瘤，占口腔頜面部腫瘤的3%左右，約占牙源性腫瘤63.2%［20］。在X線上主要表現(xiàn)為類似蜂窩狀或肥皂泡狀的低密度影，邊界清晰。邊緣多圍繞高密度的骨反應(yīng)線，可見牙根的不規(guī)則吸收和牙槽骨的吸收［21］。雖然螺旋CT和磁共振成像(Magnetic ResonanceImaging，MRI)在顯示病變骨組織的密度及受侵犯骨的膨脹方向的表現(xiàn)上優(yōu)于X線平片，但是它們?cè)陲@示成釉細(xì)胞瘤與牙槽骨、牙根和牙的關(guān)系方面不如X線平片［3］。而CBCT則很好地融合了二者各自的優(yōu)點(diǎn)，其不僅可以清晰地表現(xiàn)病變組織的范圍及骨膨脹情況，還能如實(shí)地反映瘤體與周圍牙槽骨和牙體組織的關(guān)系。成釉細(xì)胞瘤在CBCT上多表現(xiàn)為多房樣，亦可有單房狀或蜂窩狀，頜骨膨脹明顯，密質(zhì)骨變薄，部分密質(zhì)骨可不連續(xù)。邊緣呈波浪狀切跡，伴隆起骨嵴。病變區(qū)可含牙，根尖吸收呈截?cái)酄睢⑾骷鈽?、鋸齒狀［22］。上頜骨病變則可侵及上頜竇。

3.2.2 牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)是一種良性、單囊或者多囊、發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性腫瘤。具有多發(fā)性和復(fù)發(fā)性，甚至可以出現(xiàn)癌變［23］。在X線片主要表現(xiàn)為:頜骨內(nèi)有網(wǎng)形或類圓形的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清，邊緣光整銳利，周圍有致密骨反應(yīng)線圍繞。牙根吸收少見，多呈斜面狀。對(duì)于牙源性角化囊性瘤，多選擇曲面體層片。CT及MRI雖能清晰地顯示頜骨牙源性角化囊性瘤的病變范圍、生長(zhǎng)趨勢(shì)及其與周圍軟組織的關(guān)系，但不能形象地反映病變區(qū)的頜骨和牙體組織的病損情況［21］。而CBCT能較好地反映出頜骨破壞的范圍、病變中牙齒受累的情況。表現(xiàn)為多房或者單房性低密度影像，邊界清楚，有致密影圍繞，邊緣略呈波浪狀，無(wú)明顯切跡。病變大小不一，囊壁周鬧骨硬化邊緣可不完整。局部可穿破骨皮質(zhì)累及鄰近軟組織，鄰近牙可有移位和牙根吸收，根尖吸收常呈稍鈍的斜面狀。上頜骨的病變可向上頜竇突入，下頜骨的病變可沿頜骨長(zhǎng)軸方向生長(zhǎng)。頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展，甚至穿破舌側(cè)骨板。

3.3 CBCT與頜骨惡性腫瘤

3.3.1 原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌 原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma)是一種原發(fā)于頜骨的鱗狀細(xì)胞癌［24］。原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌主要發(fā)生于下頜骨，特別是磨牙后區(qū)。在X線片上表現(xiàn)為低密度的溶骨狀破壞，邊緣呈蟲蝕狀，凹凸不平。病變一般局限于頜骨內(nèi)，當(dāng)病損進(jìn)一步發(fā)展后，即可侵犯密質(zhì)骨和周圍軟組織。此時(shí)CT、MRI可以清晰地顯示病變累及骨及周圍軟組織的范圍。大塊溶骨性破壞者于鏡下見腫瘤組織完全替代骨組織，骨皮質(zhì)破壞，侵入軟組織［25］。對(duì)于僅限于骨內(nèi)的早期病例，MRI能較敏感地顯示骨髓信號(hào)的改變。而在CBCT上可清晰地觀察到骨質(zhì)破壞從髓質(zhì)向皮質(zhì)擴(kuò)展，其瘤體內(nèi)部和邊緣一般無(wú)新骨反應(yīng)性增生和死骨形成。

3.3.2 骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是頜骨內(nèi)較為常見的惡性腫瘤。以癌細(xì)胞直接形成骨樣組織為特征。常發(fā)生于青壯年，高發(fā)年齡為20～40歲，男性多于女性，多發(fā)生于下頜骨體部。骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有成骨和溶骨之分，X線表現(xiàn)以溶骨、成骨或混合的骨破壞區(qū)，及骨皮質(zhì)、骨膜反應(yīng)為特點(diǎn)［23］。典型者可見斑片狀或日光放射狀瘤骨。當(dāng)頜骨骨肉瘤突入周圍軟組織時(shí)，一般都有軟組織腫塊形成。從X平片上僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，而在CT圖像上，受侵犯的軟組織多呈實(shí)質(zhì)腫塊表現(xiàn)，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。在MRI上，腫瘤的實(shí)體部分在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈混合高信號(hào)。而CBCT圖像對(duì)于骨質(zhì)的細(xì)節(jié)方面更加清楚，能更敏感的發(fā)現(xiàn)微小病變，可以更加清楚的顯示骨質(zhì)破壞的情況和細(xì)節(jié)，能夠多方位、多角度的旋轉(zhuǎn)重建圖像，能夠在除橫斷位外更加直觀地顯示病灶，特別是其能夠在冠狀位上顯示雙側(cè)頜骨的影響對(duì)比，能夠更加直觀整體地顯示骨質(zhì)破壞同周圍組織特別是牙齒、上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

目前口腔頜面錐形束CT已開始應(yīng)用于口腔頜面部疾病的診斷及治療中，對(duì)于以頜骨骨缺損為特點(diǎn)的病變，CBCT可以清楚地顯示病變的部位、范圍、病變和周圍解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇、切牙管、下頜神經(jīng)管的關(guān)系，尤其對(duì)顯示病變內(nèi)部的骨質(zhì)改變及頜骨的頰舌向膨脹或破壞情況，對(duì)于診斷、治療設(shè)計(jì)和術(shù)后隨訪具有重要意義。

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