魏祥志，江 陳，汪永和，張 科，岳慶峰，孫永剛

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院胸心外科，安徽合肥 230022)

瓣膜手術(shù)在心臟外科中屬常規(guī)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)依然較高，高危因素在增加，根據(jù)李慶志等［1］多因素回歸分析結(jié)果，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級(jí)、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞2 h、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h是影響心瓣膜置換術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著我國(guó)人口的老齡化、生活水平的提高代謝性疾病日益增多，瓣膜退行性病變和合并癥增多，一些經(jīng)濟(jì)條件原來(lái)較差的人群也有手術(shù)的機(jī)會(huì)，所以臨床上經(jīng)常會(huì)遇到年齡大、病程長(zhǎng)、心臟結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重受損、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。我院自2012年2月—2014年3月共施行心臟瓣膜置換術(shù)23例，現(xiàn)就圍手術(shù)期處理、并發(fā)癥防治的一些心得和經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中，男性10例，女性13例，年齡39～72歲，平均年齡57.1歲，體質(zhì)量36～75 kg，病程3～26年，平均9.3年。除1例為主動(dòng)脈右瓣冠脫垂外，其余22例均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，共有二尖瓣病變19例次，主動(dòng)脈瓣病變15例次，其中主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合瓣膜病變11例;23例瓣膜病中同時(shí)合并房顫14例(61%);左房血栓4例(17%);合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全13例(57%)，伴中重度肺動(dòng)脈高壓(SPAP＞50 mmHg)10例(43%)、其中重度肺動(dòng)脈高壓5例;心超左房徑大于60 mm的12例(52%);LVED大于55 mm(大左室)的4例(17%)，LVED小于35 mm(小左室)的 1例(4.3%);LVEF小于 50%的 7例(30%)。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA):Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)4 例，胸部 X 線(xiàn)片示心胸比例0.53 ～0.9，平均0.66;其中心胸比大于0.8的2例。術(shù)前主要合并癥:急性腎功能衰竭1例，心源性營(yíng)養(yǎng)不良2例，Ⅱ型糖尿病4例，房間隔缺損1例，冠狀動(dòng)脈前降支重度狹窄1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體外循環(huán) 本組病例均是在氣管內(nèi)插管+靜脈復(fù)合麻醉中低溫(28～32℃)下，經(jīng)胸正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，通過(guò)上下腔靜脈及升主動(dòng)脈插管，單純主動(dòng)脈瓣置換行右房插管，轉(zhuǎn)機(jī)降溫，主動(dòng)脈根部順行灌注或切開(kāi)主動(dòng)脈直視下灌注心肌保護(hù)液，同時(shí)心臟表面冰鹽水降溫，使心臟迅速停搏。

1.2.2 手術(shù)方式 二尖瓣置換術(shù)(MVR)采用右房—房間隔入路，少數(shù)因左右房小，為充分顯露二尖瓣，通過(guò)右房—房間隔—左房頂入路。對(duì)選擇房顫射頻消融者先行消融術(shù)。常規(guī)保留后瓣，少數(shù)病例未保留，多數(shù)應(yīng)用2-0 Prolene連續(xù)縫合法，對(duì)瓣環(huán)薄弱者采用間斷褥式縫合法。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)通過(guò)主動(dòng)脈根部斜切口，均應(yīng)用間斷褥式縫合法。輕至中度三尖瓣關(guān)閉不全者行DeVega方法成形，重度反流者放置duren成型環(huán)。聯(lián)合瓣膜置換時(shí)經(jīng)右心房、房間隔切口先行MVR，再行AVR，最后行置環(huán)成形術(shù)(TVP)。合并CABG患者先在體外循環(huán)下行橋血管遠(yuǎn)端吻合，再行瓣膜置換術(shù)，并行循環(huán)下進(jìn)行橋血管近端吻合。1例主動(dòng)脈瓣上狹窄且體重大估計(jì)間斷褥式縫合有困難故采用單針間斷縫合。術(shù)中均放置心外膜臨時(shí)起搏器。本組單瓣16例，雙瓣7例;共換主動(dòng)脈瓣11個(gè)、二尖瓣19個(gè);其中生物瓣2個(gè)(二尖瓣)、機(jī)械瓣28個(gè)。單瓣置換16例:其中單瓣+三尖瓣Devega成形8例、置環(huán)成形2例、主動(dòng)脈瓣成形1例、同時(shí)行左房血栓清除2例、左右心耳結(jié)扎1例、左心耳內(nèi)隔絕術(shù)2例、房顫射頻消融4例、房間隔缺損修補(bǔ)1例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。雙瓣置換7例:其中同時(shí)行房顫射頻消融3例、左房血栓清除2例、三尖瓣Devega成形3例、左右心耳結(jié)扎或切除3例。

1.2.3 術(shù)后處理 所有置換機(jī)械瓣膜患者終身服用華法令;置換生物瓣膜患者口服華法林6個(gè)月。射頻消融患者術(shù)后口服可達(dá)龍6個(gè)月。巨大左心室患者肺淤血和肺間質(zhì)水腫，肺容積減少，肺順應(yīng)性下降，容易引起肺功能衰竭，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。本組大心室4例術(shù)后帶機(jī)2～5 d。

2 結(jié)果

術(shù)后心臟21例自動(dòng)復(fù)跳，2例心外膜除顫后復(fù)跳;術(shù)后二次開(kāi)胸止血1例，房間隔切口裂開(kāi)1例(術(shù)后3月再次行經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外，行巨大房缺修補(bǔ)及三尖瓣置環(huán)成形)，呼衰及精神癥狀1例，均經(jīng)積極治療痊愈出院。全組無(wú)死亡病例。術(shù)后1周復(fù)查心超均未發(fā)現(xiàn)瓣周漏。術(shù)后全部隨訪(fǎng)至今，患者心功能都有不同程度好轉(zhuǎn)。無(wú)術(shù)后出血、栓塞發(fā)生。房顫射頻消融者3個(gè)月后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率5/7;未消融者房顫轉(zhuǎn)復(fù)率0/7。

3 討論

瓣膜手術(shù)在心臟外科中屬常規(guī)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)依然較高，高危因素在增加，根據(jù)李慶志等［1］多因素回歸分析結(jié)果，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級(jí)、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞2 h、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h是影響心瓣膜置換術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著我國(guó)人口的老齡化、生活水平的提高代謝性疾病日益增多，瓣膜退行性病變和合并癥增多，一些經(jīng)濟(jì)條件原來(lái)較差的人群也有手術(shù)的機(jī)會(huì)，所以臨床上經(jīng)常會(huì)遇到年齡大、病程長(zhǎng)、心臟結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重受損、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。重視瓣膜置換術(shù)的高危因素，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理可減少死亡及并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握，可直接影響預(yù)后 大部分風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者生活在農(nóng)村，由于受當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗觀念及經(jīng)濟(jì)情況的影響，直到發(fā)作心衰時(shí)才就醫(yī)，心衰反復(fù)發(fā)作保守治療難以緩解時(shí)才愿意手術(shù)，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效和預(yù)后。國(guó)外主張一旦瓣膜出現(xiàn)器質(zhì)性病變，有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變就應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［2］。

3.1.2 術(shù)前充分準(zhǔn)備，積極改善心功能及處理合并病，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，給予GIK(葡萄糖—胰島素—鉀)營(yíng)養(yǎng)心肌1～2周，改善患者鉀的分布，可減少術(shù)后心律失常的發(fā)生［3］;充分降低心臟前后負(fù)荷，減少鈉水?dāng)z入，適當(dāng)?shù)慕o予口服強(qiáng)心、利尿藥，改善心功能，降低術(shù)后低心排的發(fā)生;同時(shí)積極改善全身狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。另外對(duì)于年齡50歲以上患者，予以冠狀動(dòng)脈造影檢查，了解冠狀動(dòng)脈病變情況協(xié)助制定手術(shù)方案。

3.2 術(shù)中操作

3.2.1 術(shù)中心肌保護(hù)是手術(shù)成功的保證 心臟經(jīng)歷停搏—復(fù)跳的過(guò)程，心肌不可避免的受到缺血再灌注損傷，其機(jī)制為鈣超載、能量合成和利用降低、氧自由基的積聚，導(dǎo)致心肌代謝紊亂以及結(jié)構(gòu)和功能的紊亂［4-5］。術(shù)中低溫麻醉，灌注冷停跳液，心包內(nèi)放置冰屑，術(shù)時(shí)先正行灌注，后逆行灌注，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間是行之有效的方法。在二尖瓣置換后，放置左心引流管于左房?jī)?nèi)，持續(xù)減壓引流，可有效的避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內(nèi)膜下出血。

3.2.2 左室功能的保護(hù) 有研究表明，二尖瓣乳頭肌及腱索在心臟收縮期向心尖方向牽拉瓣環(huán)，可避免左室長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)，能較好的保持左心室形態(tài)，利于心室收縮功能的維持［6］，故大多數(shù)學(xué)者建議，在替換二尖瓣時(shí)，盡量保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，利于左室功能的恢復(fù)，但近來(lái)有研究證明，保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，特別是保留前瓣葉下組織、置入人工瓣膜后，左室流出道易受擠壓而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的左心衰表現(xiàn)［7］。為保護(hù)患者術(shù)后左室功能，并避免發(fā)生左室流出道狹窄，本組對(duì)后瓣及瓣環(huán)鈣化不嚴(yán)重者，盡量保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，切除前瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。本組中16例患者保留了后瓣，術(shù)后超聲未見(jiàn)左室流出道梗阻，術(shù)后隨訪(fǎng)心功能均恢復(fù)良好。合并大左室的的處理:因心臟功能處于Frank-Starling曲線(xiàn)的右側(cè)，在行二尖瓣置換時(shí)，更要盡可能保留二尖瓣后瓣及乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu);行主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，盡可能選用較大型號(hào)瓣膜，必要時(shí)行瓣環(huán)拓寬術(shù)，以植入與患者體重及體表面積匹配的瓣膜;行雙瓣置換時(shí)要注意兩瓣的匹配。合并小左室的的處理:適當(dāng)減小二尖瓣人工瓣膜的型號(hào)，以適應(yīng)左室的功能，避免左室過(guò)度充盈影響心肌收縮力。本組4例大左室和1例小左室者按此辦法術(shù)后恢復(fù)良好。

3.2.3 三尖瓣反流的處理 心臟瓣膜手術(shù)中，三尖瓣反流處理與否雖然對(duì)患者近期療效無(wú)明顯影響，但嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期療效，有研究表明，對(duì)于功能性三尖瓣反流在首次手術(shù)時(shí)如果沒(méi)有處理，40%的患者需進(jìn)行再次心臟手術(shù)［8］，本組對(duì)于合并有中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的患者，均采用Devega環(huán)縮術(shù)或“C”型環(huán)置環(huán)成形術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。

3.2.4 良好的手術(shù)縫合技巧是防止術(shù)后各種并發(fā)癥的重要因素 良好的顯露和準(zhǔn)確的操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。雖然各種微創(chuàng)換瓣在不斷增多，但我們認(rèn)為在顯露困難的情況下勢(shì)必會(huì)影響操作的可靠性和安全性，延長(zhǎng)了體外循環(huán)的時(shí)間，特別是在開(kāi)展此項(xiàng)工作較短的單位更應(yīng)慎重選擇。在二尖瓣置換術(shù)中，鑒于本組患者都為初次換瓣，而且二尖瓣口顯露良好，瓣膜增厚顯著，瓣環(huán)組織牢固，能夠確保連續(xù)縫合確切，故我們采用連續(xù)縫合，該種方法操作簡(jiǎn)便、迅速，節(jié)省多次打結(jié)時(shí)間，縮短了體外循環(huán)時(shí)間與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，從而減輕了心肌缺血、缺氧的損害。但對(duì)于顯露差或瓣膜鈣化嚴(yán)重切除瓣葉后組織薄弱者，應(yīng)行間斷縫合，確保瓣環(huán)縫合固定滿(mǎn)意。主動(dòng)脈瓣位置較深，主動(dòng)脈瓣環(huán)暴露差、彈性相對(duì)較差，連續(xù)縫合不能拉緊線(xiàn)邊縫合，縫線(xiàn)易松動(dòng)，故我們采取間斷褥式縫合交界處進(jìn)針低4～5 mm，逐漸稍增加進(jìn)針高度，盡量使吃針點(diǎn)連線(xiàn)成同一水平面，減少縫線(xiàn)及瓣周組織張力。對(duì)主動(dòng)脈瓣上狹窄而體重偏大，置放過(guò)小的瓣膜又恐不能滿(mǎn)足機(jī)體需要者，我們采用間斷單針縫合方式，可有效防止間斷褥式縫合所致主動(dòng)脈環(huán)縮而引起的置環(huán)困難。置換生物瓣要嚴(yán)防左室后壁出血，術(shù)野暴露要好，如有困難可行左右房頂聯(lián)合切口，手術(shù)操作要輕柔、細(xì)致，尤其在牽拉后瓣、下瓣及打結(jié)時(shí)更要注意。如保留后瓣，放置生物瓣時(shí)避免瓣腳插入腱索及乳頭肌下頂住左室后壁，否則心臟復(fù)跳后易損傷左室后壁。復(fù)蘇時(shí)盡量避免按壓心臟，確需按壓時(shí)手法也要得當(dāng)。

3.2.5 房顫的處理及術(shù)中消融的價(jià)值 二尖瓣手術(shù)合并房顫達(dá)40%左右［9］，本組23例中14例有房顫。心耳是房顫的好發(fā)激動(dòng)點(diǎn)，切除或結(jié)扎左右心耳和縮小擴(kuò)大的心房有可能對(duì)部分房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，但在縮小心房上我們多是采取結(jié)扎左右心耳和多縫合一些房間隔組織，而不刻意去切除心耳和心房折疊，原因是房顫患者往往有大而薄的心房，切除或折疊有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。再者即使做了對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)效果也并不確切。雖然目前大多認(rèn)為對(duì)房顫患者術(shù)中是否行房顫射頻消融要看房顫時(shí)間的長(zhǎng)短、心房直徑的大小及患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，但從本組結(jié)果中看到7例消融者有5例3個(gè)月后的轉(zhuǎn)復(fù)率，而未消融者無(wú)一例轉(zhuǎn)復(fù)，因此消融者勢(shì)必在日后心功能恢復(fù)與改善、減少血栓機(jī)會(huì)及減少三尖瓣反流等方面會(huì)有較大的受益。雖然本組病例少隨訪(fǎng)時(shí)間短，且術(shù)前術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有栓塞的征象，但從文獻(xiàn)報(bào)道中可看出對(duì)瓣膜病同時(shí)行房顫射頻消融術(shù)是有價(jià)值的［10］。只要在術(shù)中掌握好迷宮式的消融技術(shù)，控制好頻率與時(shí)間，就不會(huì)過(guò)多地延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間和增加心房出血、傳導(dǎo)阻滯的機(jī)會(huì)［9］。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后管理及宣教 術(shù)后早期根據(jù)血壓、CVP、心率、尿量及胸引液等綜合因素調(diào)整血容量，若容量不足，需盡快補(bǔ)充膠體，若Hb＜100 g·L-1，給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，若Hb＞100 g·L-1，則予以補(bǔ)充血漿;并聯(lián)合應(yīng)用正性肌力和血管擴(kuò)張藥物預(yù)防低心排的發(fā)生;積極補(bǔ)充鉀，使血鉀維持在4.5 mmol·L-1左右，防止低鉀引起的室性心率失常;計(jì)量24 h尿量，防止腎功能不全的發(fā)生。本組術(shù)后未見(jiàn)低心排、嚴(yán)重心律失常、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院前后加強(qiáng)術(shù)后抗凝和隨訪(fǎng)方面的宣教，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率及心臟超聲檢查，防止抗凝不足或過(guò)量導(dǎo)致出血或栓塞，影響患者生存質(zhì)量。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的教訓(xùn) 本組術(shù)后出現(xiàn)1例呼吸衰竭，經(jīng)應(yīng)用烏司他丁、氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸5 d后撤機(jī)逐漸康復(fù);考慮以下原因所致:血液與心肺轉(zhuǎn)流管道界面非生理性異物的接觸、創(chuàng)傷、低溫、缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素的釋放等，激發(fā)機(jī)體的炎性反應(yīng)。該例患者體外循環(huán)機(jī)預(yù)充沒(méi)有加用烏司他汀，其余患者體外循環(huán)時(shí)均予以1～2萬(wàn)U·kg-1烏司他汀預(yù)充，均無(wú)呼吸衰竭發(fā)生。另外發(fā)生呼吸衰竭后必須保證通暢的氣道和延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。該例患者術(shù)后還出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、睡眠減少等精神癥狀，約10 d后癥狀消失;考慮與體外循環(huán)的低溫、再灌注、微栓、腦缺氧、術(shù)前精神素質(zhì)有直接關(guān)系，所以術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)健康宣教心理疏導(dǎo)，體外和操作時(shí)始終要注意防止微栓的形成。

本組房間隔切口裂開(kāi)1例，3月后再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)系縫線(xiàn)斷裂致房間隔完全哆開(kāi)所致，該例術(shù)前左房徑109 mm，肺動(dòng)脈壓110 mmHg，所以對(duì)大左房、高肺壓者房間隔切口縫合應(yīng)特別注意，必要時(shí)應(yīng)雙層縫合;再次手術(shù)前需CT了解心臟大血管與胸骨之間的黏連程度，選擇經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外，搖擺鋸分段鋸開(kāi)胸骨修補(bǔ)可有效降低損傷出血風(fēng)險(xiǎn)。

本組術(shù)后出血再手術(shù)1例系射頻消融致左心房后壁出血，教訓(xùn)是采用單極消融過(guò)程中聽(tīng)到“啪”的響聲放電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所以應(yīng)控制好頻率和時(shí)間，有條件的盡量采用雙極消融。另外這樣的穿孔一般較小，使用止血棉花在心底部填塞即可，無(wú)需修補(bǔ)，強(qiáng)行修補(bǔ)可能會(huì)致破口進(jìn)一步加大。

4 結(jié)論

綜上所述，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，充分術(shù)前準(zhǔn)備及正確圍術(shù)期處理，術(shù)中積極保護(hù)心肌和左室功能，正確處理合并癥，可明顯提高瓣膜置換術(shù)的成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

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