亓民成，韓 薇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001)

最早被應(yīng)用于抗栓治療的抗血小板藥物——阿司匹林，現(xiàn)已經(jīng)被確立為治療冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗死的常規(guī)用藥。同樣氯吡格雷也已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后常規(guī)用藥。同樣在很多重要的研究中證明［1－2］，氯吡格雷在減少動(dòng)脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中，心肌梗死等血管死亡風(fēng)險(xiǎn)要優(yōu)于阿司匹林，并且與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，可減少20%心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件發(fā)生率。然而，臨床中部分患者雖然接受阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，但心血管不良事件仍然還是發(fā)生了。而對(duì)于上述不良事件的發(fā)生曾有文獻(xiàn)指出，服用阿司匹林5%～45%的患者和服用氯吡格雷4%～30%的患者中并不能達(dá)到理想的抗血小板作用［3－4］。由此，人們認(rèn)為可能是由于部分患者存在抗血小板藥物抵抗才導(dǎo)致了惡性事件的發(fā)生。

1 阿司匹林抵抗

1.1 阿司匹林抵抗的定義 阿司匹林是如何抗血小板的呢?環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX－1活性部位多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基與阿司匹林發(fā)生不可逆的乙?；?，從而導(dǎo)致環(huán)氧化酶失活，繼而阻斷了花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化為血栓烷A2(TXA2)的途徑，以達(dá)到抑制血小板聚集。早在20世紀(jì)60年代有學(xué)者［5］就發(fā)現(xiàn)疼痛和發(fā)熱患者服用阿司匹林后，可使出血時(shí)間延長(zhǎng)，但也發(fā)現(xiàn)有些人出血時(shí)間并沒(méi)有延長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)把口服阿司匹林后出血時(shí)間不延長(zhǎng)的這種現(xiàn)象稱為阿司匹林抵抗。在臨床中將心肌梗死、心源性猝死等高危病人，在規(guī)律服用治療劑量阿司匹林的情況下，仍有心血管事件的發(fā)生，被稱為阿司匹林抵抗。現(xiàn)在，人們將阿司匹林抵抗分為臨床抵抗和實(shí)驗(yàn)室抵抗［5］;臨床抵抗即患者服用治療劑量的阿司匹林仍有心血管事件發(fā)生;而實(shí)驗(yàn)室抵抗即通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)阿司匹林不能有效抑制血小板功能。

1.2 阿司匹林抵抗的分類 基于藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)機(jī)制國(guó)外研究學(xué)者［6］用簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)方法將阿司匹林抵抗分為3種類型。他們認(rèn)為這樣分類有利于明確機(jī)制，了解實(shí)際發(fā)生率和臨床后果。I型抵抗(藥代動(dòng)力學(xué)型):指體外加入100 mmol·L－1濃度的阿司匹林能完全抑制膠原介導(dǎo)的血小板聚集和血栓素的合成，但口服阿司匹林抗血小板卻無(wú)效;Ⅱ型抵抗(藥效學(xué)型):無(wú)論是體外實(shí)驗(yàn)還是口服加入阿司匹林均不能抑制膠原介導(dǎo)的血小板聚集和血栓素合成;Ⅲ型抵抗(假性抵抗):即使阿司匹林口服能完全抑制血小板形成血栓，但是低濃度的膠原還會(huì)引發(fā)血小板的聚集，從而形成血栓。

1.3 阿司匹林抵抗機(jī)制

1.3.1 環(huán)氧化酶(cyclooxygen－ase，COX)在人體內(nèi)，有環(huán)氧化酶1(COX－1)和環(huán)氧化酶2(COX－2)兩種異構(gòu)體。其中 Weng等［7］通過(guò)薈萃分析指出COX－1，COX－2，ITGA2B，ITGA2 基因的多態(tài)性與阿司匹林抵抗相關(guān)。并且其他很多研究［8］也證實(shí)COX－1具有遺傳多態(tài)性，不同個(gè)體可能存在COX－1單核苷酸多態(tài)性現(xiàn)象，這種多態(tài)性可引起氨基酸替換啟動(dòng)子連接部位變化，導(dǎo)致COX－1蛋白結(jié)構(gòu)或者構(gòu)象改變，導(dǎo)致不能使絲氨酸－529乙?；?，從而產(chǎn)生阿司匹林抵抗。臨床中某些藥物還可以競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯COX－1，影響了阿司匹林的抗血小板過(guò)程，從而導(dǎo)致阿司匹林抵抗。那么我們?cè)僬f(shuō)一下COX－2;由于阿司匹林主要是作用于COX－1起抑制作用，而作用于COX－2的作用相當(dāng)弱。并且在單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞中COX－2以不同濃度存在，能被細(xì)胞因子誘導(dǎo)，雖然小劑量的阿司匹林能永久性、完全性地阻斷血小板中的環(huán)氧化酶－1(COX－1)，但有核細(xì)胞能產(chǎn)生的COX－2為前列腺素H2的產(chǎn)生提供了另一途徑，前列腺素H2可使被阿司匹林抑制的血小板恢復(fù)產(chǎn)生血栓素A2的能力，從而刺激血小板聚集，因此，較高濃度的COX－2的患者發(fā)生阿司匹林抵抗的一個(gè)重要機(jī)制。并且COX－2和ITGA2基因多態(tài)性在阿司匹林抵抗中共同起作用。也并不是只要多態(tài)性就會(huì)影響阿司匹林抵抗，有研究證明COX－1的C50T和COX－2的G765C基因，對(duì)阿司匹林抵抗無(wú)影響［9］。

1.3.2 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa基因多態(tài)性細(xì)胞黏附受體整合素家族中的GPⅡb/Ⅲa，參與血小板的黏附聚集，并且GPⅡb/Ⅲa受體是血小板活化共同通路的最后階段。有研究［10］證明編碼GPⅡb/Ⅲa的基因具有高度的多態(tài)性。并且通過(guò)GPⅡb/Ⅲa基因突變、缺失或插入導(dǎo)致表型改變，進(jìn)而引起血小板功能改變，而阿司匹林使GPⅡb和GPⅢa分子乙?；瘉?lái)抑制GPⅡb/Ⅲa的活化是通過(guò)干擾COX非依賴性細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)起作用的，由于上述基因多態(tài)性從而產(chǎn)生阿司匹林抵抗。另外血小板糖蛋白Ⅰa/Ⅱa受體也存在基因多態(tài)性。研究［11］證明阿司匹林抵抗和血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素與血小板膠原受體血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa密度增加相關(guān)，且具有基因多態(tài)性的血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa會(huì)增加血小板膜膠原受體的密度，從而使阿司匹林作用降低。

1.3.3 劑量劑性的差異 由于個(gè)體之間存在差異阿司匹林抗血小板作用在防治心腦血管疾病的劑量也存在差異，有實(shí)驗(yàn)［12］指出阿司匹林100～325 mg·d－1可完全抑制血小板來(lái)源的 COX－1，但有核細(xì)胞COX－1可以再生，新生的COX－1對(duì)阿司匹林敏感性降低，目前最佳的劑量尚未形成標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于那些對(duì)阿司匹林敏感的群體，只需小劑量(50～75 mg·d－1)就可以達(dá)到防治目的，對(duì)于不甚敏感的人群，即使加大劑量，仍然會(huì)有心腦血管不良事件的發(fā)生。反而增加胃腸道的副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，相同劑量的阿司匹林腸溶片比普通阿司匹林生物利用度低，并且Tilo等［13］指出阿司匹林抵抗或由腸溶制劑延遲釋放引起。實(shí)驗(yàn)指出存在藥物吸收延遲和減少的假性抵抗。

1.3.4 其他疾病因素 土耳其哈西德佩大學(xué)附屬醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科Akdogan等［14］研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中有一大部分存在阿司匹林抵抗。另外糖尿病患者高膽固醇血癥及高血壓病患者同樣也會(huì)產(chǎn)生阿司匹林抵抗［15］。

2 氯吡格雷抵抗

2.1 氯吡格雷抵抗定義 氯吡格雷通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶系氧化形成代謝產(chǎn)物，其活性代謝產(chǎn)物與血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體(P2Y12)不可逆性結(jié)合，從而使ADP無(wú)法抑制腺苷環(huán)化酶，提升cAMP依賴的舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，導(dǎo)致糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，阻斷活化血小板擴(kuò)增，全面抑制血小板的聚集［16］。而氯吡格雷抵抗的定義任然存在爭(zhēng)議，研究學(xué)者對(duì)其尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者［17］將氯吡格雷抵抗定義為當(dāng)給予600 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷4 h后對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集較基線相比降低＜10%為無(wú)反應(yīng)，降低10% ～29%則定義為半抵抗，抑制＞30%則為正常反應(yīng);還有學(xué)者將其分為為藥效學(xué)抵抗和臨床抵抗;或稱其為氯吡格雷無(wú)反應(yīng)或低反應(yīng)。

2.2 氯吡格雷抵抗機(jī)制

2.2.1 遺傳因素 有研究證明［18］CYP2C19*2血小板受體的基因多態(tài)性或受體信號(hào)表達(dá)系統(tǒng)的缺陷有關(guān)，CYP2C19*2和CYP2C19*3是亞洲人中主要的有意義基因突變，并且曾在TCT2010年大會(huì)公布攜帶CYP2C19*2功能缺失等位基因患者，其支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。在RECLOSE－2ASC前瞻研究中也支持上述結(jié)果。

2.2.2 藥物間的相互作用 氯吡格雷是由一種藥物前體，通過(guò)氧化作用形成2－氧基－氯吡格雷，然后再經(jīng)過(guò)水解形成活性代謝物(一種硫醇衍生物)，而氧化作用主要通過(guò)，CYP450 3A4 3A5或2C19代謝轉(zhuǎn)化成活性產(chǎn)物。因此它可與經(jīng)CYP3A4代謝的藥物或作用于CYP3A4的藥物發(fā)生相互作用，如親脂性的他汀類藥物等，但Jacquelin對(duì)CREDO研究(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)進(jìn)行后續(xù)分析證實(shí)，經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物并未產(chǎn)生對(duì)氯吡格雷應(yīng)用的臨床結(jié)果的影響，因此兩者相互作用存在爭(zhēng)議［19］。同樣有研究認(rèn)為鈣離子通道阻滯劑降低氯吡格雷的作用，但是近期Good等［20］研究卻否認(rèn)了上述結(jié)論。我們已經(jīng)確定大環(huán)內(nèi)酯類抗生素乙琥紅霉素、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑埃索美拉唑、吡格類抗真菌藥藥伊曲康唑以及免疫抑制藥環(huán)孢素等降低氯吡格雷作用，增加再血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 病變情況 有學(xué)者通過(guò)介入研究［21］觀察發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征發(fā)病早期或冠脈支架術(shù)后血小板處于激活狀態(tài)，發(fā)生氯吡格雷抵抗可能性更大。

2.2.4 胰島素因素 糖耐量和胰島素抵抗的患者氯吡格雷反應(yīng)性會(huì)降低［22］，并且有研究發(fā)現(xiàn)胰島素可抑制血小板聚集和活化，從而產(chǎn)生氯吡格雷抵抗。

2.2.5 胃腸道因素 由于個(gè)體差異及胃腸道對(duì)藥物吸收有差距，有研究證實(shí)［23］ABCB1基因即與腸道吸收作用有關(guān)的多態(tài)性也影響氯吡格雷療效。

2.2.6 其他 患者口服劑量多少，是否吸煙，冠脈支架是否藥物洗脫支架等因素，也是產(chǎn)生氯吡格雷抵抗抵抗的原因。

另外，阿司匹林抵抗可伴氯吡格雷抵抗，美國(guó)休斯敦 methodistdebakey心臟中心 Lev等［24］報(bào)道，阿司匹林抵抗者?？砂榘l(fā)存在氯吡格雷抵抗，因而這類患者在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加。患者產(chǎn)生阿司匹林和氯吡格雷雙重抵抗的最可能機(jī)制是血小板反應(yīng)性全面增加。

3 血小板功能檢測(cè)方法

3.1 光學(xué)比濁法 光學(xué)血小板采用熒光染料給血小板中的RNA染色，在細(xì)胞儀的網(wǎng)織通道計(jì)數(shù)，結(jié)合其它光散射信號(hào)如FSC SSC可較好地和紅細(xì)胞碎片(無(wú)RNA)鑒別，也能正確計(jì)數(shù)血小板。在血小板總數(shù)較低時(shí)(＜5萬(wàn))結(jié)果較阻抗法可靠。但重復(fù)性不如電阻法。高血小板標(biāo)本用電阻法計(jì)血小板結(jié)果較可靠;對(duì)異常標(biāo)本如嚴(yán)重貧血、溶血、血小板增多或減少等最好選擇光學(xué)血小板計(jì)數(shù)［25］。

3.2 流式細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板的活化程度可由血小板膜糖蛋白表達(dá)水平的高低來(lái)判斷，流式細(xì)胞儀測(cè)定血小板膜糖蛋白的表達(dá)，血小板活化時(shí)其質(zhì)膜糖蛋白較其靜止期發(fā)生顯著改變，流式細(xì)胞儀可以通過(guò)單抗免疫熒光標(biāo)記(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，CD62，CD63 等)監(jiān)測(cè)血小板功能及活化情況［25－26］。

3.3 血小板功能分析儀PFA-100 模仿血管內(nèi)膜受損，受檢者服用阿司匹林后的血漿流經(jīng)黏附有膠原和腎上腺素或ADP的管道，測(cè)定管腔關(guān)閉和血流停止的時(shí)間，來(lái)檢測(cè)血小板活性。PFA－100測(cè)得血小板聚集率≥50%就可以診斷此患者為阿司匹林抵抗。原理是通過(guò)測(cè)量全血在高剪切力下流動(dòng)時(shí)封閉孔穴時(shí)間評(píng)估血小板功能，血小板聚集導(dǎo)致孔穴閉合，此時(shí)間即為封閉時(shí)間［25］。

3.4 快速血小板功能分析儀(VerifyNow)其原理是在試管內(nèi)預(yù)混有血小板激活劑和纖維蛋白原包被的小珠。加入全血標(biāo)本后，血小板受激活劑作用而活化，其表面Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物與小珠表面的纖維蛋白原交聯(lián)，使血小板聚集于小珠表面，試管內(nèi)透光性增強(qiáng)。VerifyNow屬床旁檢測(cè)設(shè)備，可分別以花生四烯酸、ADP及凝血酶受體激活肽(TRAP)作為激動(dòng)劑，特異性地檢測(cè)血小板對(duì)阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑及 GPI的反應(yīng)性。VerifyNow技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是采用全血作為標(biāo)本，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程僅需3 min，是目前所有血小板功能檢測(cè)方法中耗時(shí)最短者。VerifyNow檢測(cè)血小板功能的結(jié)果與光學(xué)比濁法及臨床事件均有很好的相關(guān)性［25－26］。

3.5 血栓彈力圖 體外模擬緩慢靜脈血流，用感受器測(cè)定血栓形成的時(shí)間和數(shù)量，并由計(jì)算機(jī)繪制血凝速度和強(qiáng)度曲線。其方法是:將一與導(dǎo)絲相連的探針置入裝有全血標(biāo)本的試管中。沿一定的弧度前后轉(zhuǎn)動(dòng)試管，血小板激活后使纖維蛋白原交聚，并包裹于探針表面，遂帶動(dòng)探針一起轉(zhuǎn)動(dòng)，血栓形成越多，則探針運(yùn)動(dòng)幅度越大，通過(guò)與探針相連的導(dǎo)絲將探針的運(yùn)動(dòng)幅度記錄下來(lái)，即可判斷血液凝結(jié)的速度和幅度，進(jìn)而判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)的大小。但其檢測(cè)血小板功能的敏感性和特異性不高，但有研究認(rèn)為血栓彈力圖在評(píng)估血小板藥物效果方面與光學(xué)聚集緊密相關(guān)，對(duì)檢測(cè)氯吡格雷對(duì)血小板功能抑制程度是敏感的［25－26］。

3.6 Plateletworks 是采用新鮮全血檢測(cè)血小板抑制率或血小板聚集率的方法。首先用EDTA抗凝血檢測(cè)基線血小板數(shù)目，作為對(duì)照，然后在加有ADP激動(dòng)劑和檸檬酸鈉的全血中再次檢測(cè)血小板數(shù)目以評(píng)估P2Y12抑制劑效果，根據(jù)二者計(jì)算出聚集率。此檢測(cè)方法的變異系數(shù)較低，檢測(cè)結(jié)果與光學(xué)比濁法有良好的相關(guān)性。但是此方法需要在加入ADP激動(dòng)劑10 min內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，因此在臨床檢測(cè)中有局限性。此方法尚缺少檢測(cè)結(jié)果與臨床缺血事件相關(guān)性的研究，目前沒(méi)有數(shù)據(jù)支持可作為噻吩吡啶類藥物療效的常規(guī)篩查方法。

3.7 基因檢測(cè) CYP多態(tài)性CYP2C19，CYP2C9和CYP2B6功能的缺失與氯吡格雷代謝和血小板抑制相關(guān)，攜帶CYP2C19基因缺失者PCI后不良心血管事件發(fā)生率增加。如果根據(jù)基因組學(xué)篩選出各類人群，就能個(gè)體化治療［26］。早在2004年美國(guó)FDA就成立了Amplichin細(xì)胞色素P450基因分型試驗(yàn)，來(lái)檢測(cè)CYP2D6的基因變異，從而更好的個(gè)體化治療。

4 如何預(yù)防

目前阿司匹林和氯吡格雷抵抗已經(jīng)被臨床醫(yī)生所關(guān)注，通過(guò)大量的臨床研究及藥物抵抗機(jī)制我們可以通過(guò)以下方式來(lái)預(yù)防阿司匹林及氯吡格雷抵抗事件發(fā)生;包括(1)根據(jù)血小板檢測(cè)結(jié)果，選擇合適的劑量;(2)使用新型噻吩吡啶類藥物，如普拉格雷，替格瑞洛;(3)加用第三種抗血小板藥物，如西洛他唑;或聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑;(4)盡量避免使用經(jīng)CYP3A4代謝的藥物或其他CYP3A4的抑制劑類藥物以及控制體重降低血脂及血糖水平、戒煙等?；诂F(xiàn)有臨床觀察得到的結(jié)果，完善大規(guī)模臨床研究是十分必要的。

5 結(jié)語(yǔ)

阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。盡早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療，以便達(dá)到抗血小板的優(yōu)化治療策略，可減少惡性心血管事件的發(fā)生，提高此類患者的生存質(zhì)量。總之，根據(jù)血小板功能實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療雖然是今后的發(fā)展方向，但在檢測(cè)方法和治療策略等方面還有許多問(wèn)題值得進(jìn)一步深入研究，并且需要更多的臨床證據(jù)支持，這一領(lǐng)域必將會(huì)成為未來(lái)的研究熱點(diǎn)。

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