李月恒 楊正艷 王飛 周智

摘要：根管治療術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床前教學(xué)內(nèi)容中重點(diǎn)之一。本文通過對根管治療術(shù)臨床前期教學(xué)中模型牙、離體牙根管預(yù)備及充填情況的比較，分析根管治療術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中使用離體牙及仿真模型牙的優(yōu)缺點(diǎn)，探討如何合理地將仿真模型牙、離體牙結(jié)合應(yīng)用，促進(jìn)對根管系統(tǒng)的認(rèn)知和對根管治療術(shù)基本步驟的初步掌握，提高根管治療術(shù)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：模型牙；離體牙；根管治療術(shù)

中圖分類號：R-3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0274-02

根管治療術(shù)是目前治療牙髓根尖周疾病的最有效方法，根管治療術(shù)的臨床操作技巧性很強(qiáng)；需要操作者對牙體解剖結(jié)構(gòu)有良好的掌握，才能夠順利建立根管直線通路，徹底疏通并有效清理根管系統(tǒng)中的感染物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)根管系統(tǒng)的嚴(yán)密充填封閉。根管治療術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

在根管治療臨床前期教學(xué)中，選擇適合的牙齒或牙齒代用品并準(zhǔn)確模擬臨床狀況成為教學(xué)中的一個重要問題。通常應(yīng)用包埋在石膏模型中的離體牙，但離體牙的解剖變異大，且來源受限收集困難，并不利于本科生的學(xué)習(xí)應(yīng)用。目前高分子材料制作的模型牙具有規(guī)格統(tǒng)一、操作簡便、便于學(xué)習(xí)應(yīng)用等特點(diǎn)，高分子材料的仿頭模模型及模型牙逐漸廣泛應(yīng)用于臨床前期教學(xué)中。樹脂透明牙模型具有直觀的優(yōu)點(diǎn)，但操作在口外環(huán)境直視下進(jìn)行，不利于學(xué)生臨床思維能力和想象力的培養(yǎng)和鍛煉。

為探索根管治療術(shù)臨床前期教學(xué)中適宜的根管模型，我們在部分學(xué)生中分別應(yīng)用根管模型牙及離體牙進(jìn)行操作培訓(xùn)，并進(jìn)行評估以便為教學(xué)提供參考。

一、材料與方法

1.材料：

（1）透明根管模型牙24顆，由日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司提供，分別為上頜中切牙、上頜第一雙尖牙、上頜第一磨牙、下頜第一磨牙各6顆，均置入相應(yīng)的仿真牙列模型備用。

（2）離體牙模型：選擇拔除后較完整的人離體牙24顆（上前牙6顆、雙尖牙6顆、上頜第一磨牙、下頜第一磨牙各6顆），用戊二醛浸泡消毒處理后，按照牙位依次置入標(biāo)準(zhǔn)橡膠陰模內(nèi)，緩慢注入石膏并置振蕩器上振蕩防止氣泡產(chǎn)生，60分鐘后石膏硬固后脫模備用。

2.方法。6名學(xué)生分別使用固定在仿頭模型上的4顆模型牙和4顆離體牙進(jìn)行開髓、牙髓摘除、根管預(yù)備和充填，并采用拍攝術(shù)中、術(shù)后X線片法對模型牙、離體牙的根管預(yù)備及根管充填情況進(jìn)行評價。

3.操作順序。操作按從易到難的順序進(jìn)行，依次為模型上頜中切牙、離體上前牙、模型上頜第一雙尖牙、離體雙尖牙、模型上頜第一磨牙、離體上頜第一磨牙，模型下頜第一磨牙、離體下頜第一磨牙；分根管預(yù)備及根管充填兩步完成根管治療。使用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，試尖后采用熱牙膠垂直加壓根管充填，術(shù)前、試尖及根管充填后均攝X片。

4.分別計(jì)算每顆牙齒學(xué)生所花費(fèi)的開髓時間、標(biāo)準(zhǔn)開髓洞型數(shù)量及比例、根管疏通率、根管預(yù)備花費(fèi)時間、根管充填所花費(fèi)時間，以評價應(yīng)用模型牙及離體牙的教學(xué)效果。

5.根充結(jié)果評價：根管充填情況依據(jù)X片進(jìn)行評判，評價標(biāo)準(zhǔn)[1]為：恰填：充填物嚴(yán)密封閉根管，并距解剖根尖孔0.5～1.0mm；欠填：充填物之間或充填物與根管壁不密合，或充填物距解剖根尖孔大于1.0mm；超填：充填物與解剖根尖孔的距離小于0.5mm，或充填物超出解剖根尖孔。

6.統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

6名學(xué)生共充填模型牙根管54個（前牙6根管，雙尖牙12根管，磨牙36根管）、離體牙根管63個（前牙6根管，雙尖牙12根管，磨牙45根管），充填結(jié)果及預(yù)備及充填情況見表1。

同一牙位進(jìn)行比較時，模型牙相對于離體牙所用開髓時間短，所制備的標(biāo)準(zhǔn)開髓洞型比例相對較高；應(yīng)用模型牙進(jìn)行根管預(yù)備所花費(fèi)時間及根管充填時間均少于離體牙所費(fèi)時間。經(jīng)t檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)在模型牙與離體牙兩組間具有顯著性差異。

而對6名學(xué)生應(yīng)用仿真牙、離體牙根管充填情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明：模型牙根管恰填比例（25/54，46.30%））雖高于離體牙（22/63，34.92%），但兩組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而兩組牙齒欠填率、超填率則均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、討論

牙體牙髓病學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。除了理論課教學(xué)外，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是重要環(huán)節(jié)。以往牙體牙髓病學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，常常是手持離體牙進(jìn)行口外操作，與臨床實(shí)際情況相差較大，無法讓學(xué)生體會操作中的體位調(diào)節(jié)、支點(diǎn)運(yùn)用、前后牙位及上下頜位的變化，照明及口鏡操作也得不到訓(xùn)練。這導(dǎo)致了實(shí)驗(yàn)課教學(xué)與臨床實(shí)踐的脫節(jié)，影響了教學(xué)效果；部分實(shí)驗(yàn)課雖然使用離體牙灌注全口模型口內(nèi)操作，但也存在一些不足，隨著牙齒保存技術(shù)的提高，符合學(xué)生實(shí)驗(yàn)練習(xí)需要的離體牙收集越來越困難。因此，將離體牙與標(biāo)準(zhǔn)化的模型牙結(jié)合應(yīng)用于教學(xué)，有助于提高教學(xué)效果[2]。

恰填是確保根管治療術(shù)遠(yuǎn)期療效的基本要求。通過對根管充填情況分析發(fā)現(xiàn)，模型牙、離體牙的恰填率均不理想，同一牙位模型牙的恰填率模型牙略高于離體牙，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而兩組牙的欠填率、超填率均具有顯著性差異。一方面可能是由于學(xué)生在仿頭模型上操作不夠熟練、對根管充填標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠準(zhǔn)確的原因。另一方面也與所使用的牙齒相關(guān)：模型牙根管較粗而直、根尖孔大而缺少生理性根尖孔狹窄區(qū)，這些特點(diǎn)往往導(dǎo)致模型牙根管超填率較高；而實(shí)驗(yàn)教學(xué)中離體牙多選擇相對完整的離體牙，這類牙齒通常是來源于老年人因牙周病拔除的患牙，多數(shù)牙齒根管發(fā)生鈣化而纖細(xì)且彎曲，學(xué)生進(jìn)行根管預(yù)備相對困難，往往不能順利達(dá)尖，故而離體牙的欠填率相對較高。

模型牙與天然牙大小一致，可方便地安裝在仿頭模上；仿真模型牙的硬組織部分設(shè)計(jì)成牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)兩種質(zhì)地，硬度與天然牙較為接近；模型牙通常具有清晰、典型的髓腔結(jié)構(gòu)和根管系統(tǒng)。模型牙髓腔的髓室壁還可使用染料進(jìn)行染色，可方便而清晰指示根管內(nèi)壁所附感染物是否清除完全，從而使得操作具有良好的統(tǒng)一性。

仿真模型牙具有操作簡便、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、便于學(xué)習(xí)掌握的特點(diǎn)，仿真模型牙的應(yīng)用為學(xué)生在教學(xué)實(shí)驗(yàn)室中模擬口腔環(huán)境進(jìn)行臨床前操作訓(xùn)練提供可能。本研究結(jié)果也顯示相對于離體牙上操作時間，在模型牙上完成開髓、根管預(yù)備、根管充填等三項(xiàng)操作的時間均有明顯縮短；而模型牙上標(biāo)準(zhǔn)開髓洞型比例、根管疏通比例均高于離體牙。這提示學(xué)生在模型牙上進(jìn)行根管治療術(shù)的操作練習(xí)可能會較離體牙相對更為容易些[3]。

當(dāng)然，模型牙仍存在諸多不足，例如：模型牙是由高分子材料制造，物理機(jī)械性能方面并不能完全模擬天然牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，從而影響學(xué)生進(jìn)行牙體預(yù)備窩洞及根管預(yù)備擴(kuò)挫時的真實(shí)手感；而模型牙的髓腔、根管的設(shè)計(jì)相對粗大，根尖1/4形態(tài)多不完整，沒有根尖區(qū)生理性縮窄，缺少正常根管的彎曲和狹窄，常常影響學(xué)生對髓腔、根管形態(tài)和根管變異的正確認(rèn)知，無法準(zhǔn)確把握根管預(yù)備的工作長度，從而使根管治療術(shù)的訓(xùn)練受到一定程度的影響。

由于模型牙的髓腔結(jié)構(gòu)、根管形態(tài)較為標(biāo)準(zhǔn)，更易于幫助學(xué)生對根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的認(rèn)知，有利于學(xué)生初步掌握根管治療術(shù)基本步驟；相對而言在離體牙上進(jìn)行根管治療術(shù)操作則復(fù)雜性及難度較大。因此，建議在使用仿真模型牙訓(xùn)練后再進(jìn)行離體牙練習(xí)，則更接近臨床實(shí)際，使學(xué)生能較為真實(shí)的感受牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)硬度，初步感知根管系統(tǒng)形態(tài)和變異，彌補(bǔ)模型牙結(jié)構(gòu)簡單手感差等缺點(diǎn)，并復(fù)習(xí)操作步驟，掌握治療要點(diǎn)，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

綜上，根管治療術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)選用何種牙齒將直接影響教學(xué)的效果。合理安排教學(xué)內(nèi)容，在應(yīng)用模型牙的同時配合使用離體牙，可以有效彌補(bǔ)模型牙及離體牙各自的缺點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生對根管系統(tǒng)的認(rèn)知和對根管治療術(shù)基本步驟的初步掌握，獲得令人滿意的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)：

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