范 萍，王達(dá)理，張 偉，陳 明，華翠娥

(中國(guó)人民解放軍第454醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210002)

在我國(guó)，原發(fā)性高血壓(EH)患者已超過(guò)1億，其并發(fā)癥如腦卒中、冠心病、腎衰竭等的致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響我國(guó)人民的身體健康和生活質(zhì)量。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，已有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EH患者，不僅僅是血壓水平與動(dòng)脈硬化相關(guān)，其血壓的晝夜節(jié)律變化也與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)［1］。本文通過(guò)回顧性分析2013年1—12月入院治療的原發(fā)性高血壓合并動(dòng)脈粥樣性腦梗死患者，進(jìn)一步探討原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例組研究對(duì)象均來(lái)自于2013年1—12月在我院進(jìn)行治療的原發(fā)性高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，共67例，其中男性病例42例(62.69%)，女性病例25 例(37.31%)，平均年齡(63.42 ±8.72)歲。所有病例的臨床資料完整。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性高血壓的診斷符合2005年《中國(guó)高血壓防治指南》修訂本規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。(2)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診斷符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI檢查證實(shí)。根據(jù)顱內(nèi)外有無(wú)動(dòng)脈狹窄及狹窄部位，分為單純顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄組(ICAS)19例、單純顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄組(ECAS)15例、顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄組(COMS)22例、無(wú)腦大動(dòng)脈狹窄組(NCAS)11例。所有病例組患者入院時(shí)間為發(fā)病24 h內(nèi)。

病例組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓;(2)先天性心臟病;(3)出血性梗死;(4)凝血功能障礙所致腦梗死;(5)有嚴(yán)重的全身性疾病;(6)嚴(yán)重的高脂血癥;(7)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的嚴(yán)重肥胖者;(8)晝夜作息時(shí)間顛倒者。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)期入住本院的與病例組在年齡、性別上相匹配的患者43例，其中男性27例(62.79%)，女性16例(37.21%)，經(jīng)各項(xiàng)檢查均無(wú)原發(fā)性高血壓和腦中卒發(fā)生。

1.2 檢查方法

1.2.1 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 入選者既往未服用降壓藥物或停用降壓藥物1周后，先用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓3次，取平均值作為偶測(cè)收縮壓(CSBP)和偶測(cè)舒張壓(CSDP)。然后采用日本TM2430EX型無(wú)創(chuàng)攜帶式全自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)血壓進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將袖帶固定在左臂肘關(guān)節(jié)以上約5 cm處，設(shè)定早6:00—晚10:00為白天血壓，每隔30 min測(cè)量一次;晚10:00—次日早6:00點(diǎn)為夜間血壓，每隔60 min測(cè)量一次?？傆涗洉r(shí)間不少于24 h，且24 h有效讀數(shù)＞85% 為合格，否則隔日重新測(cè)量，有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg。囑入選者在監(jiān)測(cè)期間應(yīng)避免情緒較大波動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)限制鈉鹽的攝入。觀察參數(shù):24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間收縮壓下降率(ASBP)、夜間舒張壓下降率(ADBP)。

1.2.2 晝夜血壓節(jié)律分型 以夜間血壓下降率來(lái)判斷血壓晝夜節(jié)律變化并確定分型。夜間血壓下降率計(jì)算公式為:(日間血壓均值－夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%。夜間血壓下降率在10% ～20%區(qū)間為杓型(dipper);在0～10%區(qū)間為非杓型(non-dipper);＞20%為超杓型(extremedipper);＜0(即夜間血壓均值高于日間血壓均值)為反杓型(anti-dipper)［4］。

1.2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)檢查 所有患動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者均給予頸動(dòng)脈IMT檢查。采用HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0 MHz，患者仰臥同時(shí)頭轉(zhuǎn)向檢查的對(duì)側(cè)，依次對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，沿血管走行進(jìn)行縱切檢查。先后測(cè)定左右頸總動(dòng)脈，包括血管內(nèi)徑、IMT、有無(wú)粥樣斑塊形成。若IMT＞1.0 mm，即內(nèi)—中膜增厚，局限性IMT＞1.5 mm即認(rèn)為是粥樣硬化斑塊形成［5］。根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小和厚度分為以下幾級(jí):0級(jí)，無(wú)斑塊;1級(jí)，一個(gè)小斑塊(占管腔＜30%);2級(jí)，多個(gè)小斑塊或中度斑塊(占管腔30% ～50%);3級(jí)，多個(gè)斑塊且至少一個(gè)中度斑塊，或一個(gè)大斑塊(占管腔＞50%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示;多組數(shù)據(jù)間比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布且方差齊的多組間的均數(shù)先采用方差分析，多組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，對(duì)于方差不齊的采用非參數(shù)檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組患者與對(duì)照組患者的血壓晝夜節(jié)律變化情況比較 見(jiàn)表1。從表1可以看出，與對(duì)照組相比，病例組的24hSBP、dSBP、nSBP均顯著高于對(duì)照組;而 ASBP和ADBP均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間的24DBP、dDBP、nDBP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 病例組與對(duì)照組24 h動(dòng)態(tài)血壓比較

表2 病例組和對(duì)照組血壓晝夜節(jié)律變化分型分布的比較

從表2可知，對(duì)照組呈dipper型變化的例數(shù)均顯著高于病例組四種類(lèi)型的腦梗死患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);病例組四種類(lèi)型的腦梗死患者中，血壓晝夜變化呈non-dipper型的患者數(shù)均顯著高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間extreme-dipper型患者的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病例組COMS組中，晝夜血壓變化呈現(xiàn)anti-dipper組的患者顯著高于病例組中其他3組和對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 病例組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查情況比較 見(jiàn)表3。病例組中non-dipper和anti-dipper型患者檢查到2級(jí)以上頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的情況明顯高于dipper組和extreme-dipper組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在dipper組和extreme-dipper組患者中，均未檢查到3級(jí)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

表3 病例組血壓晝夜節(jié)律變化不同類(lèi)型組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查情況比較

3 討論

原發(fā)性高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，長(zhǎng)期血壓過(guò)高將導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷增厚，并進(jìn)一步使得動(dòng)脈血管壁增厚、硬化、順應(yīng)性降低和僵硬度增加;另外，血壓過(guò)高還將引起血管壁壓力相應(yīng)的增大，隨著時(shí)間的推移使血管壁彈性進(jìn)一步降低，血管內(nèi)血液層的流速會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。通常我們?cè)\斷評(píng)估高血壓的方法是偶測(cè)血壓，但在臨床中觀察到，雖然不少高血壓患者血壓得到了控制，但最終仍有靶器官損害以及多種并發(fā)癥發(fā)生。近年有研究報(bào)道，高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化特征與心腦血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生可能有密切關(guān)系。在晝夜平均血壓水平相似的情況下，發(fā)生靶器官損害或心腦血管損傷的危險(xiǎn)性將因血壓晝夜節(jié)律的減弱或消失而顯著增加［6］。大多數(shù)正常人及原發(fā)性高血壓患者的晝夜動(dòng)態(tài)血壓變化曲線呈現(xiàn)長(zhǎng)柄杓形狀［7］。夜間血壓下降率可用來(lái)評(píng)估原發(fā)性高血壓嚴(yán)重程度及靶器官受損的一項(xiàng)指標(biāo)，非正常血壓晝夜節(jié)律提示靶器官功能可能受損［8－9］。本研究通過(guò)比較分析原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律變化情況發(fā)現(xiàn)，病例組中因不同原因?qū)е?單純顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、單純顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和無(wú)腦大動(dòng)脈狹窄)的腦梗死患者，其全天收縮壓、白天收縮壓、夜間收縮壓均顯著高于對(duì)照組，而收縮壓和舒張壓的血壓下降率均顯著低于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，研究表示原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律變化分型多屬于非杓型。在對(duì)照組中無(wú)出現(xiàn)的反杓型和超杓型在病例組中均有發(fā)現(xiàn)。有研究表明，超杓型血壓的患者心、腦等靶器官并發(fā)癥的發(fā)病率更高，與非杓型者同樣容易發(fā)生夜間心肌缺血［10］。目前由于夜間血壓一直維持較高水平，此類(lèi)血壓對(duì)靶器官損害的影響更嚴(yán)重。

另外，本研究還考察了病例組中不同血壓波動(dòng)類(lèi)型中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查情況，發(fā)現(xiàn)非杓型和反杓型患者中，檢查出3級(jí)以上斑塊的百分率顯著高于其他兩類(lèi)患者(P＜0.05)。動(dòng)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況可作為觀察和評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈粥樣硬化的簡(jiǎn)便指標(biāo)，可用于了解高血壓患者靶器官損害程度。有資料表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊增加可作為預(yù)測(cè)心血管患病率及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［11］。因此，血壓晝夜節(jié)律也在一定程度上可以作為反映靶器官損害及預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者的晝夜節(jié)律變化異常與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死以及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。因此，在臨床上，除了需要幫助原發(fā)性高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)外，還應(yīng)積極幫助其血壓的晝夜節(jié)律恢復(fù)正常。

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