李偉學(xué)，曾 濤，田宋君

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院普外科，湖北武漢 430050)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomas of the esophagogastric junction，AEG)的發(fā)生率在世界呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)［1－2］。由于其解剖部位的特殊性，其診斷與治療原則仍尚存爭(zhēng)議，因而本文回顧性分析我院過(guò)去十年的手術(shù)治療方式方法的變化規(guī)律，并探討Siewert三種亞型與手術(shù)治療的方式選擇之間的相關(guān)性，對(duì)AEG的病因機(jī)制及診療過(guò)程的進(jìn)一步研究提供一定的參考依據(jù)，以期給予臨床手術(shù)工作者提供實(shí)際意義的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月—2013年12月武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療的AEG病例患者的完整病例資料289份，所有患者均經(jīng)我院消化內(nèi)鏡活檢確診，病灶最大徑平均大小為3.1(0.5～5.0)cm。其中男性181例，女108例，年齡41～82歲，平均年齡(62.54±7.18)歲。排除病例資料不完整、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或繼發(fā)性AEG的患者。

1.2 Siewert分型 根據(jù)腫瘤的解剖位置進(jìn)行Siewert分型，將 AEG 患者分為 SiewertI、Ⅱ、Ⅲ型［3］。SiewertI型:即遠(yuǎn)端食管腺癌，發(fā)生于胃食管連接部上1～5 cm范圍內(nèi);SiewertⅡ型:即賁門(mén)癌，發(fā)生于胃食管連接部上1 cm到胃食管連接部下2 cm范圍內(nèi);SiewertⅢ型:即賁門(mén)下癌，發(fā)生于胃食管連接部下2～5 cm范圍內(nèi)。

1.3 收集指標(biāo) 收集2004年1月—2013年12月患者確診為AEG并進(jìn)行手術(shù)治療的患者的手術(shù)路徑(食管裂孔切口、經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口、經(jīng)腹食管裂孔切口)，切除范圍(完整食管切除、近端胃切除、遠(yuǎn)端食管+近端胃切除、全胃食管切除、遠(yuǎn)端食管+全胃切除)，消化道重建方式(R-en-Y吻合、食管空腸吻合、間置腸段代胃術(shù)、食管—?dú)埼肝呛?等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用檢驗(yàn)比較組間的構(gòu)成比差異，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 AEG的發(fā)病趨勢(shì)及其3種亞型的構(gòu)成比變化 結(jié)果顯示隨著年份的增加，AEG的患者數(shù)量有一定程度的增加，占我科總癌癥患者的比例也增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示 AEG的發(fā)病率越來(lái)越高。SiewertI型占16.26%，SiewertⅡ型占 42.56% ，SiewertⅢ型占 41.18%，三種亞型的AEG在不同年份的構(gòu)成比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，三種亞型的構(gòu)成比隨著年份變化的趨勢(shì)性也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AEG的發(fā)病趨勢(shì)及其3種亞型的構(gòu)成比變化/例

2.2 Siewert分型與手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式的關(guān)系 不同Siewert分型的手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式存在差異，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，提示，Siewert分型與手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式具有相關(guān)性。SiewertI型的手術(shù)路徑主要為經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以經(jīng)腹食管裂孔、切口經(jīng)胸腹聯(lián)合切口為主。SiewertI型的切除范圍主要遠(yuǎn)端食管+近端胃切除、食管切除、近端胃切除，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以全胃食管切除、遠(yuǎn)端食管+全胃切除為主。SiewertI型的消化道重建方式主要為食管－殘胃吻合、置腸段代胃術(shù)，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以R-en-Y吻合、間置腸段代胃為主。具體見(jiàn)表2。

2.3 機(jī)械吻合器和腹腔鏡技術(shù)介入后AEG手術(shù)方式的變化情況 結(jié)果顯示我院2008年機(jī)械吻合器和腹腔鏡技術(shù)介入后，AEG手術(shù)方式發(fā)生了變化。2008年以前與2008年以后的手術(shù)路徑、消化道重建方式不同，且兩時(shí)間段的差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2008年以前的手術(shù)路徑主要為食管裂孔切口、經(jīng)腹食管裂孔切口應(yīng)用較多，而2008年以后經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口得到廣泛應(yīng)用。2008年以前的消化道重建方式主要食管空腸吻合術(shù)、食管－殘胃吻合為主，而2008年以后R-en-Y吻合、間置腸段代胃術(shù)成為常用方式。具體見(jiàn)表3。

表2 Siewert分型與手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式的關(guān)系/例

表3 2008年前后AEG手術(shù)方式的變化情況/例

3 討論

近年來(lái)在遠(yuǎn)端胃癌發(fā)病率逐漸下降的同時(shí)，食管胃腺癌的發(fā)病率卻持續(xù)增長(zhǎng)，加之其解剖結(jié)構(gòu)特殊，難以做到早期診斷，大多發(fā)現(xiàn)時(shí)候已處于中晚期［4］，預(yù)后極差，因而胃食管結(jié)合部腺癌越來(lái)越受到大多數(shù)研究學(xué)者的關(guān)注。目前對(duì)發(fā)病于食管和胃之間的AEG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其分期、診斷和手術(shù)治療也是當(dāng)前的爭(zhēng)議重點(diǎn)，各分型之間手術(shù)方式的選擇缺乏確切標(biāo)準(zhǔn)［5］，大多學(xué)者都認(rèn)為不同類型的疾病其治療方式不盡相同，根據(jù)疾病的臨床特診及分型進(jìn)行合理的手術(shù)選擇，可以取得更好的手術(shù)療效［6］。

本次研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)胃食管結(jié)合部腺癌在我科所占比重越來(lái)越大，提示其發(fā)病率可能出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外大量流行病數(shù)據(jù)與臨床研究均表示胃食管結(jié)合部腺癌發(fā)病率的增加趨勢(shì)越來(lái)越明顯［7］，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注熱點(diǎn)。本研究中SiewertI型所占比例相對(duì)更小，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Bai等［8］在我國(guó)的調(diào)查結(jié)果差異不大;國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)SiewertI型AEG所占比例為4.7%［9］。這與各型AEG的病因相關(guān)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SiewertI型的發(fā)生與胃管反流病、食管裂孔疝密切相關(guān)，長(zhǎng)期胃酸、胃蛋白酶分泌過(guò)多及膽汁反流等可能是食管鱗狀上皮發(fā)生化生(Barrett食管為主)的誘導(dǎo)因素;SiewertⅡ型和Ⅲ型與賁門(mén)腸化生有關(guān)，但是與胃管反流誘導(dǎo)的SiewertI型不同，而與幽門(mén)螺桿菌(HP)感染有關(guān)，亞洲幽門(mén)螺桿菌的感染率較高。因而在亞洲國(guó)家SiewertI型的發(fā)病率相對(duì)較低，SiewertⅡ型和Ⅲ型更常見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示Siewert分型與手術(shù)方式的選擇相關(guān)，不同Siewert分型的手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式不同。各型特征及治療方式的選擇與既往相關(guān)研究相近［10－11］。SiewertI型宜選擇經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，進(jìn)行遠(yuǎn)端食管及/或近端胃切除，食管—?dú)埼肝呛?、置腸段代胃術(shù)進(jìn)行消化道重建;而SiewertⅡ型/Ⅲ型淋巴分布較為彌散，宜以經(jīng)腹食管裂孔、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，主要進(jìn)行全胃食管切除、遠(yuǎn)端食管+全胃切除為主，胃切除后，選用R-en-Y吻合、間置腸段代進(jìn)行消化道重建。由于I型淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，且相對(duì)集中，多位于胸下段食管旁、縱隔等處，宜選擇上腹及胸切口以徹底清除病灶。淋巴分布較為彌散，波及腹腔［12］，選擇經(jīng)腹入口以減小呼吸損害。對(duì)于AEG術(shù)后的胃腸重建，主要根據(jù)不同分型的切除范圍不同來(lái)選擇，主要目的是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。日本對(duì)此有相關(guān)指南［13］。另外，若患者身體狀況較差，應(yīng)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的重建方式為主。

AEG的開(kāi)放手術(shù)治療是創(chuàng)傷較大的一類胃腸道手術(shù)，手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，手術(shù)死亡率相對(duì)較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療 AEG開(kāi)始應(yīng)用起來(lái)。腹腔鏡的引入使得經(jīng)胸腹聯(lián)合切口經(jīng)腹食管裂孔切口得到很好的應(yīng)用，減小了胸腹部的創(chuàng)傷。消化道重建方面，機(jī)械吻合的引入使得更有效的R-en-Y吻合、置腸段代胃術(shù)得到更好的治療，有助于提高患者的生活質(zhì)量，提示微創(chuàng)的引入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及臨床療效改善意義重大。研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后吻合口瘺、圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率均明顯降低，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異［14］，但是目前缺乏開(kāi)放與微創(chuàng)手術(shù)治療 AEG優(yōu)劣性的隨機(jī)對(duì)照研究，需進(jìn)一步的研究。

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