馬躍文，姜冬蕾，于曉彤

體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死Ⅳ期患者的效果①

馬躍文1，姜冬蕾1，于曉彤2

目的觀察體外沖擊波(ESW)治療股骨頭缺血性壞死(ANFH)Ⅳ期患者的臨床療效。方法44例ANFH患者(72髖)均為國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分期Ⅳ期，隨機分為治療組(n=37)和對照組(n=35)。對照組予常規(guī)治療，治療組加用ESW，壓力2.0～4.0 bar，頻率10 Hz，脈沖6000次。于治療前及治療1個月時，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分、徒手肌力評定(MMT)及健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評估。結(jié)果治療后，治療組Harris髖關(guān)節(jié)評分、肌力優(yōu)于對照組(P＜0.05)；SF-36中除生理職能、活力外，余各項評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論ESW能改善ANFHⅣ期患者的關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

股骨頭壞死；體外沖擊波；髖關(guān)節(jié)；生活質(zhì)量

[本文著錄格式]馬躍文，姜冬蕾，于曉彤，等.體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死Ⅳ期患者的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2015,21(3):348-352.

CITED AS:Ma YW,Jiang DL,Yu XT.Effect of extracorporeal shock wave on avascular necrosis of femoral head of stage IV[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(3):348-352.

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH)通常由血液供應(yīng)不足引起，造成骨細(xì)胞及骨髓死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，造成髖關(guān)節(jié)功能障礙[1]。該病好發(fā)于30～50歲中青年[2]。對于晚期ANFH患者治療效果不理想，盡管接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥(如大腿疼痛、骨質(zhì)溶解及假體松動等)也不可避免，特別是年輕患者，常需進行多次翻修手術(shù)[3-4]。而不同意或不適合手術(shù)治療的ANFH患者，除忍受病痛折磨外，還有可能喪失生活及勞動能力。體外沖擊波(extracorporeal shock waves,ESW)是一種脈沖機械波，最初應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，隨后用于骨科領(lǐng)域，并在骨骼肌肉疾病方面取得了較好的療效[5-6]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者將ESW用于早期ANFH的治療，結(jié)果令人滿意[7-8]。本研究將ESW應(yīng)用于ANFHⅣ期患者的治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2014年9月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的ANFH患者44例共72髖。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國際骨循環(huán)研究會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)[9]分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅳ期；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患髖部惡性腫瘤；

②凝血功能障礙或正在使用抗凝血藥物；③妊娠。

根據(jù)入院時間將患者依次編為1～44號，從隨機數(shù)字表中某一行某一數(shù)字開始抄錄44個數(shù)，單數(shù)代表治療組，雙數(shù)代表對照組，調(diào)整后使兩組例數(shù)相等。治療組22例37髖，對照組22例35髖。兩組患者年齡、性別、病程、單側(cè)、雙側(cè)等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

①藥物治療：口服鈣爾奇D 600 μg，每天1次；锝亞甲基二膦酸鈉注射液(云克，成都云克藥業(yè)有限公司)16.5 mg溶于鹽水100 ml中，靜脈滴注，每天1次，共20 d。②超短波治療：LDT.CD31型落地式超短波治療機，頻率40.68 MHz，最大輸出功率220 W，電極29×20 cm，髖關(guān)節(jié)上下對置，相距2 cm，無熱量，每次10 min，每天1次，共20 d。③運動療法：患者在不負(fù)重的情況下進行肌力訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋的抗阻訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)松動治療，運動量以第2天不感到疲勞和疼痛加重為宜。每次30 min，每天1次，共30 d。

1.2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上增加ESW治療。采用Masterpuls?MP100沖擊波治療系統(tǒng)(STORZ公司)。①患者仰臥位，以髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中外2/3處為中心，局部均勻涂抹耦合劑，采用標(biāo)準(zhǔn)探頭，直徑15 mm，壓力值從小量始，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加，范圍2.0～4.0 bar，頻率10 Hz，脈沖2000次。②患者健側(cè)臥位，患側(cè)髖、膝屈曲，暴露患髖，以大轉(zhuǎn)子后上方5 cm左右為治療區(qū)域，同時參考疼痛點進行定位，局部均勻涂抹耦合劑，采用直徑20 mm探頭，壓力2.0～4.0 bar，頻率10 Hz，脈沖1000次。③治療部位同②，更換深部探頭，直徑15 mm，壓力2.0～4.0 bar，頻率10 Hz，脈沖3000次。

治療時注意探頭與皮膚嚴(yán)密接觸。治療間隔7 d，共治療4次。治療后24 h內(nèi)避免局部熱敷。禁止應(yīng)用其他理療。

1.3 評定方法

兩組患者均于治療前及治療1個月時進行臨床評估及髖關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.3.1 Harris髖關(guān)節(jié)評分

包括疼痛44分，行走能力33分，生活能力14分，關(guān)節(jié)畸形4分，關(guān)節(jié)活動度5分，滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[10]。

1.3.2 肌力評定

對髖屈肌及伸肌肌力行徒手肌力檢查(manual muscle testing,MMT)，采用6級分級法，分級越高，表示肌肉力量越強[11]。

1.3.3 健康調(diào)查簡表(SF-36)

包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，按公式將原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分后均為0～100分，得分越高，表示健康狀況越好[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組性別、單雙側(cè)及肌力比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Harris髖關(guān)節(jié)評分

治療前兩組間Harris髖關(guān)節(jié)各項評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組Harris髖關(guān)節(jié)疼痛評分及總評分均有不同程度提高(P＜0.05)，治療組高于對照組(P＜0.05)。治療后治療組Harris髖關(guān)節(jié)行走能力及生活能力評分較治療前均提高(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)疼痛評分比較

表3 兩組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)行走能力評分比較

表4 兩組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)生活能力評分比較

表5 兩組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)總分比較

2.2肌力

治療前，兩組肌力無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組肌力改善(P＜0.05)，且優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后肌力比較(n)

2.3 SF-36

治療前，兩組各維度比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組較治療前各項評分均有提高(P＜0.05)；除生理職能、活力(P＞0.05)外，其他各維度分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表7～表14。

表7 兩組治療前后SF-36生理功能評分比較

表8 兩組治療前后SF-36生理職能評分比較

表9 兩組治療前后SF-36軀體疼痛評分比較

表10 兩組治療前后SF-36總體健康評分比較

表11 兩組治療前后SF-36活力評分比較

表12 兩組治療前后SF-36社會功能評分比較

表13 兩組治療前后SF-36情感職能評分比較

表14 兩組治療前后SF-36精神健康評分比較

2.4 影像學(xué)

治療后，治療組4例患者行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，與治療前對比，未見明顯變化。

3 討論

ANFH是由于不同原因造成的股骨頭血液循環(huán)障礙。常見的病因包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者多見于股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等外傷直接損壞股骨頭血

運，后者多見于皮質(zhì)類固醇藥物使用和酒精攝入[13]。目前對ANFH的發(fā)病機制提出的學(xué)說主要有血管直接損傷、血管內(nèi)高凝、脂肪代謝異常、骨內(nèi)壓增高等[14]。

治療方法包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法如限制性負(fù)重，僅適用于病變早期及小范圍損傷，常作為一種輔助手段結(jié)合其他治療[14]；藥物治療對早期ANFH有一定效果，晚期效果不佳，特別是對股骨頭已經(jīng)塌陷并嚴(yán)重影響生活的患者[15]。手術(shù)療法如髓芯減壓術(shù)可有效降低股骨頭內(nèi)壓，但容易導(dǎo)致或加重股骨頭的早期塌陷[16]；帶血管蒂的腓骨移植對手術(shù)技術(shù)要求較高，且后期增加髖關(guān)節(jié)置換難度[17]；截骨術(shù)的手術(shù)難度大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[18]；鉭棒植入術(shù)具有操作簡單，幾乎無風(fēng)險和并發(fā)癥等特點，多適用于ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期的患者[19]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也非最佳選擇，術(shù)后并發(fā)癥、二次翻修及經(jīng)濟壓力使患者難以承受[3]。

ESW是近年來新興起的非手術(shù)療法。已有研究顯示，ESW對早期ANFH患者有良好的臨床療效，或許可延緩或阻止早期病程進展，提高患者的生活質(zhì)量[20-21]。但對于Ⅳ期患者尚未見報道。

本研究納入44例ANFHⅣ期患者，共72髖。研究結(jié)果顯示，ESW在減輕或消除疼痛方面有重要作用。Fu等的動物研究表明，ESW通過刺激痛覺感受器，使神經(jīng)敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，而達到緩解疼痛的作用；ESW還可抑制疼痛物質(zhì)的釋放，從而減少疼痛信息的傳遞[22]。有研究認(rèn)為，ESW通過減少非髓鞘神經(jīng)、P物質(zhì)，刺激微循環(huán)，增加細(xì)胞膜通透性，釋放一氧化氮，刺激生長因子等作用而發(fā)揮生物療效[23]。在ESW治療過程中，多數(shù)患者在最初治療時，沖擊部位有針刺及酸痛感，但均能耐受，不適感隨治療次數(shù)增加而逐漸減輕。少數(shù)患者局部淤青，2～3 d自行緩解。無其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

ANFH患者常因髖關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致活動減少，造成下肢肌肉逐漸萎縮、肌肉力量減弱，嚴(yán)重可致殘。由于患者行動不便，減少了日?；顒蛹吧鐣顒拥膮⑴c，心理健康也受到影響。SF-36是目前國際上最為常用的生活質(zhì)量測量工具之一，能全面反映患者的生活質(zhì)量。

本研究顯示，經(jīng)ESW治療后，患者肌力增強，生活質(zhì)量提高，提示隨著髖關(guān)節(jié)肌力的提高，活動逐漸增加，生活質(zhì)量明顯改善。

ESW通過機械應(yīng)力效應(yīng)引起組織內(nèi)震動，促進微循環(huán)，增加組織耗氧量，加速新陳代謝[5]。研究發(fā)現(xiàn)，ESW能促進新生血管形成[24]。動物研究表明，ESW或許通過血管內(nèi)皮生長因子表達的上調(diào)，促進新生血管形成和改善股骨頭血液供應(yīng)[25]。Wang等的研究表明，ESW能顯著增加新生血管形成和細(xì)胞增殖相關(guān)因子的表達及骨重建和再生相關(guān)因子的表達[3]。Wang等研究顯示，ESW在ANFH中的局部機械刺激可能影響血管生成、骨生成和抗炎生物指標(biāo)的系統(tǒng)水平[26]。在孔繁榮等的研究中，ESW治療ANFH的總有效率為83.3%，MRI顯示病灶區(qū)異常信號部分恢復(fù)，無股骨頭進一步塌陷現(xiàn)象[8]。本研究中，部分病例行髖關(guān)節(jié)MRI檢查后與治療前比較，變化不明顯，可能與治療時間短有關(guān)，需進一步長期觀察骨組織結(jié)構(gòu)變化。

我們在臨床中看到，部分Ⅳ期患者并未行手術(shù)治療。原因很多，如長期服用激素使身體免疫功能低下、年齡較小、人工關(guān)節(jié)使用壽命有限、難以承受高額的手術(shù)費用等。他們常年忍受病痛折磨，部分生活不能自理，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本研究顯示，ESW能減輕或消除ANFHⅣ期患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、改善行走及生活能力，增強患肢肌力，提高生活質(zhì)量，可阻止或延緩病情進一步發(fā)展。ESW作為一種新型的物理治療方式，是迄今發(fā)現(xiàn)非手術(shù)療法中有確切療效的一種治療方式，具有見效迅速、無創(chuàng)傷、無并發(fā)癥、可于門診治療等優(yōu)點，有一定推廣價值。

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組,中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及壞死學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)[J].中華骨科雜志,2012,32(6):606-610.

[2]Rajpura A,Wright AC,Board TN.Medical management of osteonecrosis of the hip:a review[J].Hip Int,2011,21(4): 385-392.

[3]Wang CJ,Wang FS,Ko JY,et al.Extracorporeal shockwave therapy shows regeneration in hip necrosis[J].Rheumatology (Oxford),2008,47(4):542-546.

[4]Mont MA,Jones LC,Hungerford DS,et al.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head:ten years later[J].J Bone Joint SurgAm,2006,88(5):1117-1132.

[5]Ogden JA,Tóth-Kischkat A,Schultheiss R.Principles of shock wave therapy[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(387):8-17.

[6]Romeo P,Lavanga V,Pagani D,et al.Extracorporeal shock wave therapy in musculoskeletal disorders:a review[J].Med Princ Pract,2014,23(1):7-13.

[7]Ludwig J,Lauber S,Lauber HJ,et al.High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(387):119-126.

[8]孔繁榮,梁玉江,秦樹光,等.體外沖擊波修復(fù)重建骨組織結(jié)構(gòu)治療股骨頭缺血性壞死的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷,2010,23 (1):12-15.

[9]Association Research Circulation Osseous.ARCO(Association Research Circulation Osseous):Committee on Terminology and Classification[R].ARCO,1992:41-46.

[10]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint SurgAm,1969,51(4):737-755.

[11]王玉龍.康復(fù)評定[M].北京:人民出版社,2000:135-136.

[12]李魯,王紅妹,沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,36(2):109-113.

[13]Tripathy SK,Goyal T,Sen RK.Management of femoral head osteonecrosis:Current concepts[J].Indian J Orthop,2015,49 (1):28-45.

[14]Malizos KN,Karantanas AH,Varitimidis SE,et al.Osteonecrosis of the femoral head:etiology,imaging and treatment[J]. Eur J Radiol,2007,63(1):16-28.

[15]朱和玉,朱兵.早期股骨頭缺血性壞死的治療[J].中國骨傷, 2012,25(7):616-620.

[16]方志,陳曦,劉樹平,等.髓芯減壓結(jié)合自體皮質(zhì)支撐骨及松質(zhì)顆粒骨植骨治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(3):266-269.

[17]Eward WC,Rineer CA,Urbaniak JR,et al.The vascularized fibular graft in precollapse osteonecrosis:Is long-term hip preservation possible?[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(10): 2819-2826.

[18]Ito H,Tanino H,Yamanaka Y,et al.Long-term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):308-314.

[19]湯小康,葉福生,童培建,等.運用鉭棒植入術(shù)治療股骨頭壞死的研究進展[J].中國骨傷,2013,26(7):617-620.

[20]張?zhí)?劉文波.放射狀沖擊波在早期股骨頭缺血性壞死中的臨床應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(1):83-85.

[21]Vulpiani MC,Vetrano M,Trischitta D,et al.Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head: prospective clinical study with long-term follow-up[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):499-508.

[22]Fu M,Cheng H,Li D,et al.Radial shock wave therapy in the treatment of chronic constriction injury model in rats:a preliminary study[J].Chin Med J(Engl),2014,127(5):830-834.

[23]Ciampa AR,de Prati AC,Amelio E,et al.Nitric oxide mediatesantiinflammatoryactionofextracorporealshock waves[J].FEBS Lett,2005,579(30):6839-6845.

[24]Ma HZ,Zeng BF,Li XL.Upregulation of VEGF in subchondral bone of necrotic femoral heads in rabbits with use of extracorporeal shock waves[J].Calcif Tissue Int,2007,81(2): 124-131.

[25]Yin TC,Wang CJ,Yang KD,et al.Shockwaves enhance the osteogenetic gene expression in marrow stromal cells from hips with osteonecrosis[J].Chang Gung Med J,2011,34(4): 367-374.

[26]Wang CJ,Yang YJ,Huang CC.The effects of shockwave on systemic concentrations of nitric oxide level,angiogenesis and osteogenesis factors in hip necrosis[J].Rheumatol Int,2011,31 (7):871-877.

Effect of Extracorporeal Shock Wave onAvascular Necrosis of Femoral Head of Stage IV

MA Yue-wen1,JIANG Dong-lei1,YU Xiao-tong2
1.Department of Rehabilitation,The First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China;2.Institute of Meta-Synthesis Medicine,Beijing 100097,China

Objective To observe the effect of extracorporeal shock waves(ESW)therapy on avascular necrosis of femoral head(ANFH)of stage IV.Methods 72 hips of 44 patients with ANFH of stage IV,according to Association Research Circulation Osseous,were randomly divided into treatment group(n=37)and control group(n=35).The control group received routine therapy,while the treatment group received ESW in addition,2.0-4.0 bar,10 Hz,6000 times.They were evaluated with Harris Hip Score,Manual Muscle Test(MMT)and Short Form of health survey(SF-36)before and 1 month after treatment.Results The scores of Harris Hip Score and MMT improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05)after treatment,as well as the scores of SF-36 except physical health and vitality (P＜0.05).Conclusion The ESW can obviously improve the motor function and quality of life of patients withANFH of stage IV.

femoral head necrosis;extracorporeal shock waves;hip;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.03.026

R681.8

A

1006-9771(2015)03-0348-05

2014-12-12

2015-03-04)

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽市110001；2.洽圩北京綜合醫(yī)學(xué)研究院，北京市100097。作者簡介：馬躍文(1964-)，女，滿族，遼寧沈陽市人，博士，教授，主要研究方向：骨科疾病康復(fù)，心腦血管疾病康復(fù)。