車 媛 張 云 蔣金鵬

超早期康復(fù)干預(yù)對腦卒中后抑郁的影響研究

車 媛①張 云②蔣金鵬①

目的：分析探討超早期康復(fù)護理干預(yù)對腦卒中后抑郁(PSD)的影響。方法：選取腦卒中患者155例，將其隨機分為觀察組(77例)和對照組(78例)，觀察組給予超早期康復(fù)干預(yù)，對照組給予常規(guī)康復(fù)護理，并分別在卒中后7 d、30 d和90 d，以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)評估兩組患者焦慮或抑郁水平，統(tǒng)計相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：卒中后7 d、30 d和90 d對照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，卒中后30 d、90 d對照組自殺傾向高于觀察組，卒中后90 d對照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)。結(jié)論：PSD可發(fā)生于卒中后各個時間段，多數(shù)可自行轉(zhuǎn)歸；超早期康復(fù)護理有助于降低PSD發(fā)生風(fēng)險。

腦卒中后抑郁；超早期；康復(fù)護理

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.034

[First-author’s address] Department of Convalescence Medicine, General Hospital of Beijing Military Command Area of PLA, Beijing 100700, China.

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中常見并發(fā)癥，患者以情感低落、興趣減退為主要癥狀特征。PSD發(fā)生率為40%～50%，其中重度抑郁占15%，可伴有自殺傾向甚至自殺行為[1]。PSD病因尚不明確，可發(fā)生于卒中后各時期，增加PSD患者的病死率和致殘率，影響患者生活質(zhì)量，給個人、家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)[1]。早期康復(fù)治療有助于降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險與危害，但是否可影響PSD發(fā)生尚無定論。PSD治療主要目的為消除抑郁癥狀與體征、抑制復(fù)發(fā)與再發(fā)。多數(shù)學(xué)者認為，對于PSD或情緒不穩(wěn)定卒中患者應(yīng)盡可能使用不良反應(yīng)更小、療效更顯著的療法，主要包括藥物治療、心理治療及社會支持等[2-3]。為降低PSD危害，本研究在對腦卒中患者開展超早期康復(fù)干預(yù)過程中，制定、落實預(yù)防PSD護理干預(yù)策略，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或外科收治的腦卒中住院患者155例。其中男性94例，女性61例；年齡35～78歲，平均年齡為(55.6±13.5)歲。采用隨機數(shù)字表達法將患者分為對照組(78例)和觀察組(77例)。腦卒中類型：缺血性腦卒中104例、出血性腦卒中51例。文化水平：小學(xué)及以下84例、中學(xué)及中專54例、大專及以上17例。居住情況：與子女或父母居住94例、與伴侶居住41例、其他20例。失業(yè)、下崗或離退休124例。兩組患者年齡、性別、卒中類型、文化水平、居住情況及工作情況等臨床資料無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準

(1)納入標(biāo)準：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準，經(jīng)CT、MRI臨床確診；②初次發(fā)作，無既往精神病史；③生命體征平穩(wěn)或趨于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房；④無嚴重溝通障礙。

(2)排除標(biāo)準：①患者出現(xiàn)卒中后失語、神經(jīng)損傷或有精神病史不能配合完成調(diào)查研究；②干預(yù)措施中已合并針灸、按摩等干擾因素；③結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不能完整獲取。

1.3 康復(fù)干預(yù)方法

(1)對照組按照醫(yī)院常規(guī)處置腦卒中路徑給予常規(guī)護理，主要包括良姿位擺放、坐臥位更換，翻身、屈髖屈膝、腕關(guān)節(jié)前屈與后擺等床上訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動活動等患肢被動訓(xùn)練，2～3周開始下床訓(xùn)練，無扶持行走，平衡訓(xùn)練等。發(fā)生PSD后再考慮實施護理干預(yù)，以用藥治療、心理支持為主要內(nèi)容，常用藥物包括路優(yōu)泰、氟西汀等。

(2)觀察組給予超早期康復(fù)訓(xùn)練，除對照組康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容外，增加防治PSD內(nèi)容：①了解患者病前性格特征、有無心理疾病、社會地位、術(shù)后支持情況，在患者清醒后48 h，以漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評估患者焦慮或抑郁水平，密切觀察患者有無情緒不穩(wěn)、興趣減退等癥狀表現(xiàn)；②心理護理，根據(jù)患者性格特征、文化與社會背景等情況，制定心理護理策略，創(chuàng)造和諧、溫馨、安靜的病房環(huán)境，控制應(yīng)激源，盡量避免提及負面信息[4]；③社會支持，做好家屬協(xié)調(diào)工作，在保障病房管理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制家屬出入，避免產(chǎn)生噪音；傳授家屬基本的心理學(xué)技巧，告知探視、交流注意事項，如避免提及負面信息等；④與家屬一道落實各項日常生活護理，傳授家屬生活護理技巧，家屬的陪伴有助于減輕患者孤獨感；⑤積極聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，告知后續(xù)治療安排，使患者安心、放心[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在卒中后7 d、30 d和90 d，以HAMA、HAMD評估患者焦慮或抑郁水平，統(tǒng)計PSD發(fā)生率、重度PSD發(fā)生率，有自殺行為率，PSD轉(zhuǎn)歸率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入，采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在卒中后7 d，對照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=29.89，x2=4.15；P＜0.05)，見表1。

兩組患者在卒中后30 d，對照組PSD、重度PSD發(fā)生率及自殺傾向高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=34.29，x2=12.16，x2=3.94；P＜0.05)，見表2。

兩組患者在卒中后90 d，對照組自殺傾向高于觀察組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=11.07，P＜0.05)；對照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)，見表3。

表1 觀察組與對照組卒中后7 d PSD狀況對比[例(%)]

表2 觀察組與對照組卒中后30 d PSD狀況對比[例(%)]

表3 觀察組與對照組卒中后90 d PSD狀況對比[例(%)]

3 討論

PSD危害主要表現(xiàn)為：①影響患者依從性和配合能力，進而影響康復(fù)項目落實質(zhì)量，影響患者復(fù)健，增加醫(yī)護人員、家屬負擔(dān)[6]；②可能導(dǎo)致強烈的心理應(yīng)激事件，增加患者自殺傾向，甚至可引發(fā)自殺行為，直接至患者死亡；③影響并發(fā)癥預(yù)防護理落實，增加并發(fā)、死亡及功能障礙發(fā)生風(fēng)險[7]。近年來，腦卒中急性期病死率得到初步控制，短期內(nèi)難有突破性進展，治療重點關(guān)注目標(biāo)轉(zhuǎn)向后期康復(fù)治療，PSD危害巨大，逐漸受到醫(yī)學(xué)界重視。卒中后抑郁病因尚不清楚，普遍認為可能是神經(jīng)生物學(xué)因素、社會心理學(xué)因素共同作用的結(jié)果。當(dāng)前，用藥仍為治療PSD主要方法，西藥以抗膽堿藥物為主，中醫(yī)治療PSD療法較多，主要包括內(nèi)服用藥、針灸及耳穴貼壓等，療效較好。但需注意的是，因PSD是一種精神疾病，并無特異性病理表現(xiàn)，易被誤漏診，許多醫(yī)師對PSD缺乏足夠的重視，更重視PSD治療，即當(dāng)患者伴有明顯的抑郁癥狀表現(xiàn)后才可進行干預(yù)，常通過服用抗抑郁藥物治療PSD，盡管療效較好，但可能會增加不良反應(yīng)，加重患者疾病負擔(dān)[8]。

超早期康復(fù)干預(yù)是防治PSD的有效手段，卒中后7 d、30 d和90 d對照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，卒中后30 d、90 d對照組自殺傾向高于觀察組，卒中后90 d對照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對照組，提示超早期康復(fù)護理，確實有助于降低卒中后各時期PSD發(fā)生風(fēng)險[9]?？赡軝C制為：①隔絕負面心理應(yīng)激因素，避免患者產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激；②創(chuàng)造有利于正面心境恢復(fù)的病房環(huán)境、人文環(huán)境，有助于提高言語激勵效果，減輕軀體不適帶來的負面情緒[10]；③卒中后一周是患者各項體征、機能恢復(fù)最快的時間段，在這一時間段開展早期康復(fù)干預(yù)，有助于增強患者對疾病轉(zhuǎn)歸的感受，增強患者的治療信心；④增進治療康復(fù)效果，讓患者切實感受到康復(fù)希望。此外，需注意不同時間段均可能有新發(fā)PSD，不應(yīng)放松警惕，絕大多數(shù)PSD均可自我轉(zhuǎn)歸，應(yīng)積極采用非藥物療法，避免用藥帶來不良反應(yīng)[11]。

綜上所述，PSD防治是一種系統(tǒng)性工程，并非獨立于卒中管理之外。超早期康復(fù)干預(yù)是一種康復(fù)護理理念，而非僅為一種方法，強調(diào)早期干預(yù)，且干預(yù)并非盲目性，需要保障治療安全，康復(fù)護理干預(yù)不能以增加再出血等致死性并發(fā)癥風(fēng)險為代價。針對PSD的超早期康復(fù)干預(yù)，應(yīng)以心理干預(yù)為主要內(nèi)容，善用心理學(xué)思想。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012, 18(4):301-318.

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Research on the impact of post stroke depression treated by rehabilitation nursing at super early stage

CHE Yuan, ZHANG Yun, JIANG Jin-peng
China Medical Equipment, 2015,12(7)∶102-105.

Objective∶ To analyze the effects of super early rehabilitation nursing on poststroke depression, to sum up the nursing experience. Methods∶ The control group included 78 cases of stroke patients, the observation group included 77 cases, the observation group was given super early rehabilitation nursing after stroke seventh days, thirtieth days, ninetieth days, with Hamilton Anxiety Scale(HAMA) and Depression Scale(HAMD)assessment of patients with anxiety or depression levels, and statistical correlation index. Results∶ Stroke after 7 days, 30 days and 90 days in PSD group, severe occurrence of PSD was higher than that in the observation group, stroke after 30 days, 90 days in the control group are more likely to commit suicide than the observation group, stroke after 90 days of control group, PSD turnover rate is higher than that of the control group, the difference was statistically significant specific(x2=6.62, x2=13.74; P＜0.05). Conclusion∶ PSD can occur in each time period after stroke, most self outcome; super early rehabilitation nursing is helpful to reduce the incidence of PSD risk.

Post stroke depression; Super early stage; Rehabilitation nursing

1672-8270(2015)07-0102-04

R493

A

車媛,女,(1974- ),碩士，副主任護師。北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，研究方向：腦卒中后康復(fù)護理以及并發(fā)癥的預(yù)防。

2015-03-25

①北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 北京 100700

②北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房三科 北京 100700