何棟梁

評價彩超對肝外膽管病變的臨床診斷價值

何棟梁①

目的：探討肝外膽管疾病的超聲診斷價值及漏診和誤診原因。方法：選取確診的399例肝外膽管疾病患者病例資料，對經(jīng)超聲診斷的結(jié)論進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：399例肝外膽管疾病患者超聲診斷符合率為93.2%(372/399)，其中肝外膽管結(jié)石診斷符合率為94.5%，肝外膽管癌診斷符合率為89.3%，膽道蛔蟲診斷符合率為86.0%，膽總管囊狀擴(kuò)張診斷符合率為100%，漏診、誤診27例(占6.76%)。結(jié)論：超聲檢查對肝外膽管疾病診斷符合率較高，具有較高的臨床診斷價值，但仍需與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行診斷。

超聲；肝外膽管疾??；診斷

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.033

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Daming County People's Hospital, Handan 056900, China.

肝外膽管疾病主要有肝外膽管結(jié)石、肝外膽管癌、膽道蛔蟲以及膽總管囊狀擴(kuò)張等。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，肝外膽管疾病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率有了明顯上升[1]。本研究將399例超聲診斷為肝外膽管疾病患者資料與外科手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照比較，旨在分析超聲征象，提高診斷率，減少臨床漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015年1月在大名縣人民醫(yī)院住院的399例患者資料，其中男性168例，女性231例；年齡5～78歲，平均54.8歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸及發(fā)熱等癥狀。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史中反復(fù)右上腹疼痛，伴有或不伴有黃疸；②術(shù)前生化檢查可疑，彩超檢查提示。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎；②膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)者、合并肝內(nèi)型肝膽管結(jié)石、膽道腫瘤；③既往有內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影治療史；④既往有腹部重大手術(shù)史或腹膜炎病史；⑤孕婦。

1.3 檢查方法

采用GE-LOGIQ9、HP8500、HP尖端影像、DU8超聲診斷儀等儀器，探頭頻率為3.5～5 MHz。檢查前患者空腹8 h以上或清潔腸道后再行檢查，檢查時患者取仰臥位或左側(cè)臥位，必要時采用胸膝位，脂餐結(jié)合加壓、飲水等方法。常規(guī)掃查肝、膽道及胰腺，順序觀察肝內(nèi)膽管、膽囊及肝總管，并向下探至膽總管下端[2]。

1.4 檢測指標(biāo)及判斷方法

觀察肝外膽管和膽囊擴(kuò)張程度，測量膽管內(nèi)徑、膽囊、結(jié)石大小及內(nèi)部回聲，觀察病變部位聲像圖特點(diǎn)。具體判斷方法為由2名影像醫(yī)師對測量結(jié)果進(jìn)行分析,評判患者各病變部位超聲典型表現(xiàn)。

2 結(jié)果

肝外膽管結(jié)石經(jīng)超聲診斷256例，經(jīng)手術(shù)病理診斷242，漏診、誤診14例，超聲診斷符合率為94.5%；肝外膽管癌經(jīng)超聲診斷56例，經(jīng)手術(shù)病理診斷50例，漏診、誤診6例，超聲診斷符合率為89.3%；膽道蛔蟲經(jīng)超聲診斷50例，經(jīng)手術(shù)病理診斷43例，漏診、誤診7例，超聲診斷符合率為86.0%；膽總管囊狀擴(kuò)張經(jīng)超聲診斷37例，經(jīng)手術(shù)病理診斷37例，漏診、誤診0例，超聲診斷符合率為100%。肝外膽管疾病399例，經(jīng)手術(shù)病理診斷372例，漏診、誤診27例，超聲診斷符合率為93.2%，見表1。

表1 肝外膽管疾病超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照表(例)

2.1 超聲診斷肝外膽管結(jié)石

在所有患者中經(jīng)手術(shù)明確診斷為肝外膽管結(jié)石患者256例，術(shù)前彩超檢出242例，檢出率高達(dá)94.5%，14例漏檢病例(占5.5%)。其超聲典型表現(xiàn)為，肝外膽管無回聲帶遠(yuǎn)端顯示一枚或者數(shù)枚形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)塊影，可呈類圓形、橢圓形、弧形或者其他不規(guī)則形狀，部分患者可有膽管擴(kuò)張、膽囊腫大及膽管積氣[3]。最終術(shù)后結(jié)果顯示肝外膽管上段結(jié)石4例，胰腺段結(jié)石4例，壺腹部結(jié)石2例，結(jié)石直徑為0.6～1.1 cm(如圖1所示)。

圖1 肝外膽管結(jié)石聲像圖

術(shù)前超聲對結(jié)石部位定位準(zhǔn)確210例，準(zhǔn)確率為92.11%，定位失準(zhǔn)18例主要為肥胖以及局部解剖結(jié)構(gòu)難以分辨或結(jié)石位于三段(肝外膽管上段、胰腺段及壺腹部)分界部位。其中10例考慮為肝外膽管上段結(jié)石，最終證實(shí)為胰腺段結(jié)石6例和壺腹部結(jié)石4例，而另外4例超聲考慮為壺腹部結(jié)石最終證實(shí)為胰腺段結(jié)石。

2.2 超聲診斷肝外膽管癌

經(jīng)手術(shù)明確診斷為膽管癌患者56例，術(shù)前行彩超檢出50例，檢出率為89.3%。膽管癌聲像圖直接征象表現(xiàn)多為中、高強(qiáng)回聲，有的伴有聲影，與管壁界限不清，膽管狹窄或截斷，無移動，易誤診為結(jié)石[4]。56例患者中表現(xiàn)為：①腫瘤形態(tài)。團(tuán)塊型33例、乳頭狀7例、管壁增厚2例、截斷型1例以及充填型7例；②腫瘤回聲。低回聲29例、等回聲1例、強(qiáng)回聲16例以及混合回聲2例；③浸潤管壁。腫瘤與膽管壁分界清晰7例、分界不清30例，膽管壁強(qiáng)回聲線不連續(xù)9例；④腫瘤血供。血流顯像為點(diǎn)狀血流者18例，無明顯血流信號者31例(如圖2所示)。

圖2 肝外膽管癌聲像圖

2.3 超聲診斷膽道蛔蟲

在50例膽道蛔蟲患者中，術(shù)前超聲檢出43例，檢出率為86.0%。膽道蛔蟲聲像圖表現(xiàn)多樣：①肝外膽管不同程度擴(kuò)張，內(nèi)有一條或多條2～5 mm寬的雙線狀強(qiáng)回聲，蛔蟲蠕動，前端圓鈍，邊緣清晰，中心液性暗帶為蛔蟲假體腔，其內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[5]；②多條蛔蟲顯示為重疊的等號帶狀強(qiáng)回聲；③膽囊蛔蟲表現(xiàn)同上，多呈弧形或卷曲狀，但合并結(jié)石或膽汁稠厚時易漏診[6]；④死亡蛔蟲體萎縮裂解后，蟲體暗帶模糊，層次消失，圖像欠典型，或沉積于膽管后壁，或與膽管后壁融為一體，化成結(jié)石(如圖3所示)[7]。

圖3 膽道蛔蟲聲像圖

2.4 超聲診斷膽總管囊狀擴(kuò)張

經(jīng)手術(shù)明確診斷為膽總管囊狀擴(kuò)張的患者37例，術(shù)前行彩超檢出37例，檢出率為100%。根據(jù)其聲像特點(diǎn)分為五種類型[8]。A型：12例(占32.4%)，呈梭形擴(kuò)張；B型：9例(占24.3%)，呈球形擴(kuò)張；C型：11例(占33.3%)，擴(kuò)張表現(xiàn)為右上腹部囊性腫物；D型：3例(占9.4%)，重度擴(kuò)張，表現(xiàn)為腹部巨大囊性腫物，腫物邊界超過腹中線和臍水平線；E型：2例(占5.4%)，膽總管囊狀擴(kuò)張合并肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張(如圖4所示)。

圖4 膽總管囊狀擴(kuò)張聲像圖

3 討論

3.1 膽管結(jié)石

膽管結(jié)石是常見急腹癥，臨床表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱及黃疸，感染繼發(fā)化膿梗阻性膽管炎及急性胰腺炎等危重并發(fā)癥，超聲常用于輔助檢查肝外膽管結(jié)石，診斷準(zhǔn)確性高。李英[9]等研究指出，彩超對肝外膽管結(jié)石定性、定位診斷率分別達(dá)到99.7%和98.4%。研究顯示，肝外膽管結(jié)石較易發(fā)現(xiàn)，尤其體型消瘦及腸內(nèi)積氣較少者，典型肝外膽管無回聲帶遠(yuǎn)端顯示一枚或數(shù)枚形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)塊影，可呈類圓形、橢圓形、弧形或者其他不規(guī)則形狀。

3.2 膽管癌

膽管癌位置較深，生長緩慢而隱蔽，臨床診斷困難。超聲檢查容易發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張并確定梗阻部位，清晰顯示腫瘤和分界，直接觀察臟器組織和大血管的形態(tài)是確診膽管癌最常用和有效的手段，可明確病灶部位、大小、范圍及轉(zhuǎn)移性質(zhì)，方便指導(dǎo)膽管癌手術(shù)[10]。本研究顯示，上段膽管癌的定位、定性診斷率高于中、下段膽管癌。一般來說，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而肝外膽管不擴(kuò)張，梗阻部位在肝門部膽管；左右肝管擴(kuò)張而膽囊不大，梗阻部位在肝外膽管上段，若出現(xiàn)膽囊增大，則要考慮腫瘤已侵犯膽囊頸管；膽囊及肝外膽管均擴(kuò)張，梗阻部位在肝外膽管中、下段；若肝外膽管全程擴(kuò)張，梗阻部位在膽總管的末端[11]。

3.3 膽道蛔蟲

超聲檢查膽道蛔蟲病，聲像圖典型易作出診斷，否則診斷困難。膽管內(nèi)缺少膽汁充盈易發(fā)生漏診；肝動脈偶穿行于膽管和門靜脈之間，形成雙線狀偽像，易造成假陽性[12]。另外，肝外膽管走行較長，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，或腸氣干擾，常導(dǎo)致假陰性出現(xiàn)。劉鄂長等[13]認(rèn)為膽道結(jié)石患者術(shù)前多并存腸蛔蟲癥，聲像圖發(fā)現(xiàn)膽囊輕度增大，或膽囊頸管漲大，伴門靜脈走行的肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)、毛糙，膽道系統(tǒng)壓力增高，要探查下游膽管有無蛔蟲或其殘骸。

3.4 膽總管囊狀擴(kuò)張

研究證實(shí)，膽總管囊狀擴(kuò)張是膽總管末端梗阻、胰液向膽道逆流和膽總管退行性改變多種因素作用的結(jié)果[14]。超聲檢查對膽總管囊狀擴(kuò)張可定性診斷，因此，有腹痛、嘔吐等非特異癥狀的兒科患者，應(yīng)進(jìn)行膽系超聲檢查。另外，超聲分型方法可反映膽總管囊狀擴(kuò)張的程度，對指導(dǎo)手術(shù)、術(shù)前判斷病理類型均有重大意義。A型和B型擴(kuò)張較輕，聲像圖清晰顯示肝外膽管結(jié)構(gòu)；C型和D型擴(kuò)張較重，聲像表現(xiàn)為腹部有囊性腫物，導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張并擠壓周圍臟器，聲像圖不易顯示囊腫與膽系的分界，需與上腹部囊性腫物疾病進(jìn)行區(qū)別，易誤診[15]。

3.5 臨床表現(xiàn)與聲像圖結(jié)合診斷

超聲對肝外膽管疾病具有較高的診斷價值，但應(yīng)將臨床表現(xiàn)與聲像圖特征相結(jié)合才更有利于提高肝外膽管疾病的超聲診斷率。臨床操作中應(yīng)做到：①注意提高肝外膽管下段掃查技巧，掌握膽總管走行的解剖特點(diǎn)，以最大限度地消除或減少腸腔氣體的影響。飲水法方便易行，脂餐法有利于下段病變的顯示；②當(dāng)病變聲像圖特征不典型時，應(yīng)注意多變換體位，觀察其有無移動情況，并注意加壓探頭，仔細(xì)觀察病變與膽管的關(guān)系以便鑒別膽管外病灶或氣體在膽管內(nèi)產(chǎn)生的偽像；③結(jié)合肝外膽管擴(kuò)張情況，注意病灶與管壁的關(guān)系，如結(jié)石為不完全性梗阻，與管壁界限清，膽管呈輕度至中度擴(kuò)張，有移動性，④應(yīng)用CDFI能鑒別血流及走向，分辨血管與膽管，判斷疾病的性質(zhì)，CDFI顯示其內(nèi)有點(diǎn)狀或線狀彩色血流信號，頗具特征；⑤結(jié)合臨床，而膽管癌與管壁界限不清、無移動、膽管呈中度至重度擴(kuò)張；結(jié)石先有腹痛，再出現(xiàn)黃疸；膽管癌早期即可出現(xiàn)黃疸，晚期才有腹痛；膽道蛔蟲上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯，黃疸少見；膽總管囊狀擴(kuò)張腹痛和黃疸常為間歇性發(fā)作。

綜上所述，肝外膽管疾病雖然在臨床表現(xiàn)上有共同之處，但又各有其特點(diǎn)。如結(jié)石先有腹痛，再出現(xiàn)黃疸；膽管癌早期即可出現(xiàn)黃疸，晚期會有腹痛；膽道蛔蟲上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯，黃疸少見；膽總管囊狀擴(kuò)張腹痛和黃疸常為間歇性發(fā)作。這些臨床表現(xiàn)與聲像圖特征相結(jié)合有利于提高肝外膽管疾病的超聲診斷檢出率。

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Evaluation on clinical diagnosis value of colour ultrasound used in extrahepatic bile duct

HE Dong-liang
China Medical Equipment,2015,12(7)∶99-102.

Objective∶ To evaluate the ultrasound diagnostic value of extrahepatic bile duct diseases and misdiagnosis reasons for leakage. Methods∶ For the diagnosis of 399 cases of extrahepatic bile duct diseases were retrospectively analyzed, analysis of the ultrasonic diagnosis. Results∶ Three hundred and ninty-nine cases of extrahepatic bile duct disease, ultrasonic diagnosis diagnosis coincidence rate 93.2% (372/399). With extrahepatic bile duct stones coincidence rate 94.5%, extrahepatic bile duct carcinoma (89.3%, 86.0%, biliary ascariasis bile duct cystic expansion 100%, 27 cases of misdiagnosis. Conclusion∶ Ultrasound in the diagnosis of extrahepatic bile duct diseases with high value.

Ultrasound; Extrahepatic bile duct diseases; The diagnosis

1672-8270(2015)07-0099-04

R445.1

A

何棟梁,男,(1973- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。邯鄲市大名縣人民醫(yī)院超聲科，從事彩超診斷工作。

2015-04-17

①邯鄲市大名縣人民醫(yī)院超聲科 河北 邯鄲 056900