張顯明

三維適形放射治療與常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的療效研究

張顯明①

目的：分析三維適形放射治療(3D-CRT)與常規(guī)放射治療聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。方法：選擇126例原發(fā)性肝癌患者，按照治療方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組63例。對照組患者接受常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療；觀察組患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療，比較兩組患者的治療效果、IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平、無進(jìn)展生存期及總生存期差異。結(jié)果：①觀察組患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后的完全緩解(CR)和部分緩解(PR)率顯著高于對照組患者；②觀察者患者接受治療后的IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平均顯著低于對照組患者；③觀察者患者接受治療后的無進(jìn)展生存期及總生存期均明顯長于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.325，t=6.924；P＜0.05)。結(jié)論：3D-CRT聯(lián)合TACE治療有助于提升原發(fā)性肝癌患者的治療效果、降低血液相關(guān)腫瘤指標(biāo)水平及延長生存時(shí)間，具有積極的臨床意義。

原發(fā)性肝癌；三維適形放射治療；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.030

原發(fā)性肝癌為臨床多見腫瘤性疾病，惡性程度高，由于肝臟代償性好，癌癥早期癥狀不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀就診時(shí)，病情多已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，目前對于無法手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，放化療為常規(guī)治療方式[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是臨床常用血管性化療方式，通過將化療藥物注入患者的腫瘤動(dòng)脈內(nèi)以殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤體積，但是目前發(fā)現(xiàn)此方法的腫瘤殺滅不徹底，患者治療后易復(fù)發(fā)，若能聯(lián)合放射治療有望提高治療效果[2]。常規(guī)放射治療對腫瘤周圍正常組織損傷較大，三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)能量集中，患者應(yīng)用后的毒副作用較少，受到臨床歡迎。為此，本研究重點(diǎn)分析3D-CRT與常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2014年4月在成都363醫(yī)院接受住院治療的126例原發(fā)性肝癌患者，按照治療方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組63例。觀察者患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療；其中男性34例，女性29例；年齡34～72歲，平均年齡(57.15±9.34)歲；臨床分期：ⅡA期38例，ⅡB期25例。Child分級：A級42例，B級21例。對照者患者接受常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療；其中男性36例，女性27例；年齡36～71歲，平均年齡(58.62±9.17)歲；臨床分期：ⅡA期41例，ⅡB期22例；Child分級：A級44例，B級19例。所有患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢病理確診，患者凝血功能良好、不伴局部或者全身感染，所有病例均被診斷為無法手術(shù)或者自身拒絕手術(shù)，患者及其家屬在了解研究過程后均簽署知情同意書。兩組患者的基線資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診原發(fā)性肝癌；②不伴有肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者其他部位的原發(fā)性惡性腫瘤；③患者在了解研究過程后簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝內(nèi)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②化療藥物過敏；③伴精神疾患無法配合治療。

1.3 治療方法

(1)兩組患者接受TACE治療，選擇患者右股靜脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮穿刺成功后插管至肝固有動(dòng)脈，隨后行肝動(dòng)脈造影了解腫瘤動(dòng)脈血供，將微導(dǎo)管超選擇性送入腫瘤供血?jiǎng)用}，注入順鉑50 mg/m2、絲裂霉素C6-10 mg/m2及氟尿嘧啶1000 mg；隨后注入吡柔比星30 mg/m2、40%碘化油8～20 ml；明膠海綿栓塞目標(biāo)血管。

(2)觀察組患者在TACE治療基礎(chǔ)上加入3D-CRT，將定位CT圖像傳輸至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)及危及器官，勾畫GTV前參考診斷CT及MR等檢查結(jié)果，確定計(jì)劃靶體積。用劑量體積直方圖、等劑量線綜合評價(jià)確定治療計(jì)劃，6 MV-X射線照射劑量為60 Gy，2.0 Gy/次，5次/周，持續(xù)放射治療6周。

(3)對照組患者在TACE治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)放療計(jì)劃，7000～8000 cGy/7～8周，放射增益比＜1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果

患者接受治療后2個(gè)月對其療效進(jìn)行評價(jià)，采用實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)RECIST：①完全緩解(CR)：患者病灶完全消失，且效果維持4周及以上；②部分緩解(PR)：患者病灶最大直徑之和減少30%以上，療效維持4周及以上；③病變進(jìn)展(PD)：患者病灶最大直徑之和增加20%及以上，或者出現(xiàn)新病灶；④病變穩(wěn)定(SD)：患者病灶最大直徑之和減少，但未達(dá)到PR，或者病灶直徑之和有所增大但未達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平

接受不同治療方案前后，患者晨起空腹抽取外周靜脈血，3000 r/min離心10 min，IGF-Ⅱ、IGFBP-2水平采用ELISA法測定、AFP水平采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.4.3 無進(jìn)展生存期及總生存期

患者自接受治療首日至病變進(jìn)展日為無進(jìn)展生存期，自接受治療首日至死亡日或失訪日為總生存期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

觀察組患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后的CR、PR率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=11.110，P＜0.05)，見表1。

2.2 IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平比較

接受治療前，兩組患者的IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.734, t=0.632, t=0.482；P＞0.05)，觀察者患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后的IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.424, t=7.183, t=9.363；P＜0.05)，見表2。

2.3 無進(jìn)展生存期及總生存期比較

觀察組患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后，無進(jìn)展生存期及總生存期均明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.325，t=6.924；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者接受不同治療方案后治療效果比較[例(%)]

表2 兩組患者接受不同治療方案前后IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平比較(ng/ml)

表3 接受不同治療方案后兩組患者的無進(jìn)展生存期及總生存期比較(x-±s)

3 討論

原發(fā)性肝癌患者早期臨床癥狀隱匿，待出現(xiàn)明顯癥狀至醫(yī)院檢查時(shí)，許多患者已至中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。針對此類患者，保守治療是最佳選擇。目前，TACE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床肝癌治療，屬于非根治性治療，其機(jī)制為阻斷肝癌細(xì)胞的供血肝動(dòng)脈，同時(shí)注入高濃度化療藥物以殺死癌細(xì)胞[3-4]。已經(jīng)有諸多國外臨床研究證實(shí)，TACE對于中晚期原發(fā)性肝癌的積極作用，但是單純使用TACE治療患者易殘留腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致患者近期頻繁復(fù)發(fā)[5-6]。因此，單純選擇介入治療仍非最佳治療方式。

TACE聯(lián)合放射治療被認(rèn)為是更為全面合理的治療組合，將為中晚期肝癌患者帶來更大臨床獲益，但是選擇何種放射治療方式仍值得商榷。常規(guī)化療方法在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對軀體正常器官也會(huì)造成損傷，部分患者副作用顯著甚至影響正常療效的實(shí)現(xiàn)[7]。3D-CRT是一種現(xiàn)代腫瘤放射治療手段，其可最大程度的將照射劑量集中于病灶以殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)減少甚至避免周圍正常組織及器官的照射，可以積極提升治療增益比[8-9]。目前，對于3D-CRT的臨床應(yīng)用研究已經(jīng)開展較多，Rim[10]在晚期肺癌患者的治療中發(fā)現(xiàn)，3D-CRT治療組患者的生活質(zhì)量明顯高于常規(guī)化療組患者；Kang[11]研究了中晚期癌癥患者的化療后毒副作用情況發(fā)現(xiàn)，3D-CRT的毒副作用發(fā)生率明顯低于常規(guī)化療組。目前對于原發(fā)性肝癌患者的3D-CRT研究仍開展較少，尤其是其與TACE聯(lián)用的療效。

本研究重點(diǎn)分析了3D-CRT與常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，具體從治療效果、IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平、無進(jìn)展生存期及總生存期三方面展開，對于患者治療效果的宏觀判斷主要根據(jù)腫瘤體積的改變，在觀察組患者接受3D-CRT與常規(guī)放射治療聯(lián)合TACE治療后的CR、PR率顯著高于對照組患者，可見3D-CRT更有利患者腫瘤細(xì)胞的殺滅及腫瘤組織的減小；IGF-Ⅱ與IGFBP-2是多功能調(diào)節(jié)因子，主要在肝臟內(nèi)合成，對細(xì)胞的生長、分化及存活均發(fā)揮作用，癌癥狀態(tài)下細(xì)胞增殖能力增強(qiáng)其血清濃度上升[12]；而AFP是肝癌的特異性指標(biāo)，其血漿濃度大幅上升是肝臟受損的直接標(biāo)志[13]。本研究分析了兩組患者接受不同治療后的IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平差異顯示，觀察者患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后的IGF-Ⅱ、IGFBP-2和AFP水平均顯著低于對照組，由此可見，在TACE治療的基礎(chǔ)上，加入3D-CRT可以從微觀水平顯著改善患者內(nèi)環(huán)境，抑制腫瘤細(xì)胞的無限增殖及肝臟損傷。

對于原發(fā)性肝癌行保守治療，追求的最終治療目的仍然是延長患者有質(zhì)量的生存時(shí)間[14-15]。因此，應(yīng)對所有患者進(jìn)行治療后長期隨訪，分析接受不同治療方案患者的無進(jìn)展生存期及總生存期。本研究結(jié)果表明，觀察組患者接受3D-CRT聯(lián)合TACE治療方案后的無進(jìn)展生存期及總生存期均明顯長于對照組，故3D-CRT相較于常規(guī)放射治療更有益于延長患者的生存期。

綜上所述，3D-CRT聯(lián)合TACE治療有助于提升原發(fā)性肝癌患者的治療效果、降低血液相關(guān)腫瘤指標(biāo)水平以及延長患者生存時(shí)間，值得臨床實(shí)踐推廣應(yīng)用。

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Effect of three-dimensional conformal radiotherapy with conventional radiotherapy combined TACE treatment on patients with primary liver cancer

ZHANG Xian-ming
China Medical Equipment,2015,12(7)∶90-93.

Objective∶ To analyze the effect of three-dimensional conformal radiotherapy with conventional radiotherapy combined TACE treatment on patients with primary liver cancer. Methods∶ To choose patients with primary liver cancer in our hospital as research object, randomized to control group patients received conventional radiotherapy combined with TACE and observation group received three-dimensional conformal radiotherapy combined with TACE, compared therapeutic effect, IGF-Ⅱ, IGFBP-2 and AFP levels, progression-free survival and overall survival. Results∶ 1)observation group patients’ CR,PR rate after treatment was significantly higher than control group patients; 2)observation group patients’ IGF-Ⅱ, IGFBP-2 and AFP levels after treatment were significantly lower than control group patients; 3) observation group patients’ survival and overall survival time after treatment were significantly longer than control patients(t=5.325, t=6.924; P＜0.05). Conclusion∶ Three-dimensional conformal radiotherapy combined with TACE help improve treatment of patients with primary liver cancer, reduce the level of indicators related to blood cancer and prolong survival time, with positive clinical significance.

Primary liver cancer; Three-dimensional conformal radiotherapy; Transcatheter arterial chemoembolization [First-author’s address] Chengdu 363 Hospital, Chengdu 610041,China.

1672-8270(2015)07-0090-04

R730.55

A

張顯明,男,(1972- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。成都363醫(yī)院體部伽瑪?shù)吨委熓?，研究方向：腫瘤的立體定向放射治療。

2014-11-15

①成都363醫(yī)院體部伽瑪?shù)吨委熓?四川 成都 610041