吳 琢 欽 嫣

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 210029；2.江蘇建康職業(yè)學(xué)院 210029)

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償模式的比較

吳 琢1欽 嫣2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 210029；2.江蘇建康職業(yè)學(xué)院 210029)

國外對社區(qū)醫(yī)院的補(bǔ)償方式主要有由政府承擔(dān)全民基本醫(yī)療的“英國模式”；市場化程度高、補(bǔ)償依賴商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“美國模式”；全民參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)、由社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的“德國模式”等幾種。該文介紹了幾個(gè)典型國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償模式，以供借鑒參考。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 補(bǔ)償模式 醫(yī)療保障

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的基石，在國外已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，且發(fā)展越來越快。目前國外針對社區(qū)醫(yī)院的補(bǔ)償方式主要有以下這些模式:首先是“英國模式”，因?yàn)槠溽t(yī)院以公立醫(yī)院為主，約占全國總數(shù)的95%以上[1]，公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療在英國均由政府承擔(dān)。英國實(shí)行的國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)使得所有居民都可以免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，只有少量費(fèi)用需要患者自付。英國的醫(yī)療費(fèi)用主要來自政府稅收(占到87%)，少部分來自醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者自付(比例分別為10%和3%)[2]。二是“美國模式”，在美國醫(yī)療服務(wù)市場化程度較高，同時(shí)以依賴商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，其醫(yī)院85%都是非營利性的[3]。三是“德國模式”，全民參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)、由社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的[4]。德國實(shí)行雙重籌資制度，包括醫(yī)院投入成本(investment cost)和運(yùn)營成本(running cost)等補(bǔ)償來源。其中，醫(yī)院的投入成本包括房屋建筑和大型醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器材購置費(fèi)等由州政府財(cái)政負(fù)責(zé)解決。而醫(yī)院運(yùn)營成本，則由疾病基金會負(fù)責(zé)補(bǔ)償。各國實(shí)行的這些政策、措施充分保障了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在和發(fā)展的空間。

一、英國模式：全民免費(fèi)國家醫(yī)療保障服務(wù)制度，補(bǔ)償主要靠政府

英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由國家出資興建、添置和維護(hù)設(shè)備，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的收入則由國家財(cái)政撥款承擔(dān)。任何人無論個(gè)人支付能力的大小，都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)[5]。經(jīng)費(fèi)主要是由國家投入，衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的14%，大于教育支出和國防支出。英國政府充分利用衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家財(cái)政的這一優(yōu)勢，從上至下均采取了強(qiáng)有力的費(fèi)用控制措施。地方各級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生組織，都把費(fèi)用控制落實(shí)到衛(wèi)生服務(wù)中去。主要有以下方式，一是根據(jù)國家的財(cái)政能力定額預(yù)算，控制總量；二是通過一系列的管理手段降低衛(wèi)生費(fèi)用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用，使得醫(yī)療行為合理化；三是通過加強(qiáng)經(jīng)營意識，不僅對經(jīng)費(fèi)預(yù)算有所限制，而且要實(shí)時(shí)監(jiān)控衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施效果。

英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)給了我們很多啟迪，包括它改變對醫(yī)療服務(wù)的支付方式，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部引入市場機(jī)制，使得全科醫(yī)生掌握醫(yī)療費(fèi)用按注冊病人數(shù)進(jìn)行報(bào)酬支付等等。其模式雖然強(qiáng)調(diào)了公平，但廣泛而免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)也造成了很多醫(yī)療服務(wù)的浪費(fèi)；經(jīng)費(fèi)預(yù)算使得效率低下，病人排隊(duì)等待時(shí)間長，而降低衛(wèi)生費(fèi)用又使得那些最需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人得到的服務(wù)最差，特別是社會老齡化的加劇，政府的財(cái)力已難以負(fù)擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)似乎永遠(yuǎn)填不滿的黑洞。

二、美國模式：補(bǔ)償依賴商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在美國，存在社區(qū)健康服務(wù)這種非營利性質(zhì)的組織，由聯(lián)邦政府出資幫助，目前其會員約26 000人(約10 000 戶)能得到幫助。參加者提出申請后每人一次性交費(fèi)10美元(每戶繳費(fèi)總額不超過40美元)，然后根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入水平分成十個(gè)等級于接受醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)享受不同的交費(fèi)比例(從35%～100%不等)。醫(yī)療保健服務(wù)的內(nèi)容有全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生診療及健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)等，除了會員就診繳納部分費(fèi)用外，60%的費(fèi)用由聯(lián)邦政府資助。由于實(shí)行防治結(jié)合以及全科醫(yī)生對會員家庭成員們的健康負(fù)責(zé)制，雖然醫(yī)療總費(fèi)用不高，但低收入家庭都能享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。但近年來社會格局不斷發(fā)生著變化，《Health Affairs》2015 年第 8 期發(fā)表了題為“National Health Expenditure projections，2014-24: Spending growth faster than recent trends”的文章，該研究預(yù)測了2014—2024年美國衛(wèi)生總費(fèi)用將出現(xiàn)較快增長，年均增長率為5.8%，而同一時(shí)期國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的年均增長率為4.7%。2024 年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例將達(dá)到19.6%，美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)顯現(xiàn)出一些深層次矛盾，包括成本過高、醫(yī)療服務(wù)效率低下、資源分配不均等等。雖然各種形式的健康保險(xiǎn)能對衛(wèi)生服務(wù)起到幫助，但其運(yùn)行模式還是主要遵循市場調(diào)節(jié)。美國正在推行的新醫(yī)改(2014年起生效)，主要包含保險(xiǎn)覆蓋、控制總費(fèi)用、提高質(zhì)量效率和公平性、以及信息化管理四大方面，其中新出臺的“ACA”健保計(jì)劃就是要求超過50名雇員以上的企業(yè)法律規(guī)定需要為員工購買保險(xiǎn)，還有處在貧困線上133%至400%的窮人則則由政府進(jìn)行補(bǔ)貼。此種“Managed care”管理化保鍵，以強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)的管理和社會化程度，改善由于“自由化”程度過高造成的費(fèi)用上漲、公平性差等問題，來提高衛(wèi)生資源使用效率。美國的管理醫(yī)療是將醫(yī)療和保險(xiǎn)合為一體的。這正是我國醫(yī)療管理制度需要借鑒的地方。而一些社會保險(xiǎn)型的國家，由于是第三方付費(fèi)，消費(fèi)者缺乏費(fèi)用意識，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長[7]。這使得試圖通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來增強(qiáng)或改善醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性方面的目標(biāo)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)。

三、澳大利亞模式：政府購買衛(wèi)生服務(wù)，按類別收費(fèi)

1984年澳大利亞建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare，也稱為“醫(yī)療照顧制度“)，其資金來源于工資稅收，約占到1.5%。以普遍受益、公平、方便和易接納為原則，覆蓋到澳大利亞所有公民。由政府直接償付費(fèi)用給醫(yī)院或醫(yī)生。衛(wèi)生籌資的形式主要有政府稅收、各種健康保險(xiǎn)以及自己付費(fèi)等。在資金來源上，個(gè)人和企業(yè)提供約三成，而來自于聯(lián)邦、州與地方政府的稅收這占到七成。澳大利亞全國建成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及輔助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接近1 000個(gè)，由州及聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)建設(shè)，每個(gè)中心的籌建費(fèi)用約2 000～3 000萬澳元[8]。每年維持經(jīng)費(fèi)為600～985萬澳元。政府會根據(jù)人口數(shù)量、分布情況、醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍對各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥款。其次項(xiàng)目撥款，以及少量社會饋贈和用戶自費(fèi)也是衛(wèi)生服務(wù)的籌資來源。政府每年還為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立15～20種專項(xiàng)基金，視各個(gè)機(jī)構(gòu)工作開展的需要，經(jīng)申請同意后撥給。

澳大利亞政府作為衛(wèi)生服務(wù)提供的最大購買方，制定出相關(guān)法律規(guī)定，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)行政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)公民參加私人健康保險(xiǎn)，既能利用保險(xiǎn)來補(bǔ)償衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的不足，又能較好地保持社會公平性[9]。無論公立或者私立醫(yī)院，都可以得到政府的補(bǔ)償，由此形成了良好的競爭機(jī)制，提升了衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量。此外澳大利亞政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還進(jìn)行按類別收費(fèi)，與我國按項(xiàng)目付費(fèi)相比，能更好地抑制服務(wù)過度、資源浪費(fèi)，給社區(qū)居民本身減輕負(fù)擔(dān)。其次澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率基本可以達(dá)到“人人享有”，無論富有貧窮都可以得到相同的醫(yī)療服務(wù)，保障了居民基本的醫(yī)療服務(wù)，極大地提高了可及性和公平性。

四、德國模式：全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)

在藥品加成方面，德國實(shí)行的是藥品逆向加價(jià)制度[10]。德國在對藥品進(jìn)行定價(jià)時(shí)，采用的是參考價(jià)格制度 (referenceprice)，即從藥理學(xué)或治療學(xué)上具有同類作用的一群藥品中，選擇最便宜的一種藥品作為參考藥品，將其價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。如果其他藥品超出參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額由患者自己支付。也有時(shí)參考價(jià)格是按同類藥品的最低價(jià)格再上浮10%計(jì)算。批發(fā)商和藥店皆加價(jià)售藥，但加價(jià)比例與價(jià)格成反比，即藥品購進(jìn)價(jià)格越高，其加價(jià)比例越小，這也有利于壓低藥價(jià)。

概括起來，國外對社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償主要有以下幾種方式：一是政府是醫(yī)療服務(wù)的購買者；二是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)；三是社會捐贈，如美國醫(yī)院慈善性捐贈和免稅債券等。國外社區(qū)醫(yī)院并不主要依靠藥品收入的利潤來維持其運(yùn)行，我國基本藥物制度實(shí)施后對社區(qū)醫(yī)院的補(bǔ)償應(yīng)借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成功做法，進(jìn)一步拓寬補(bǔ)償渠道。

1 劉金峰，侯建林，胥海潮，等.英國醫(yī)院管理及對我國衛(wèi)生改革的啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，10:632.

2 WHYNES·DIS,BAINES.DL.Primary Care Physicians attitudes to health care reform in England [J].Health Policy，2002，60(2):111-132.

3 阮崇德，李德?lián)P，陳菊華.公立非營利性醫(yī)院改革與發(fā)展若干問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001，07:28.

4 管勇.試論完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11(2):54-55.

5 王保真.醫(yī)療保障[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:52.

6 盧祖洵,金生國.國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：23-45.

7 唐圣春,樂虹,郝敏.我國衛(wèi)生資源的籌資模式和渠道[J].中國初級衛(wèi)生保健2005,(12):7-9.

8 吳健明，劉朝杰. 澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補(bǔ)償機(jī)制對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2006,(1):27-28.

9 劉朝杰．澳大利亞的衛(wèi)生體制與衛(wèi)生政策[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(21)：1545-1548．

10 應(yīng)曉華，陳文.德國藥品參考定價(jià)的經(jīng)驗(yàn)[J].國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊，1999，(4):172-175.

吳琢，男，碩士，研究方向：衛(wèi)生政策研究，E-mail：skb@njmu.edu.cn

欽嫣，女，碩士，研究方向：衛(wèi)生政策研究，E-mail：njykdqy@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.04.003

1001-1137(2015)04-0155-03

2015-10-20][本文編輯：朱吉鴿]