張成強

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院放射科　300451

脾臟腫瘤的影像診斷現(xiàn)狀及進展

張成強

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院放射科300451

摘要脾臟腫瘤屬于臨床少見的腫瘤類型，因早期缺乏特征性的臨床癥狀及體征，故不易被人們發(fā)現(xiàn)，從而延誤了疾病的治療。近年來，隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學的快速發(fā)展和影像設備的更新?lián)Q代，人們對脾臟腫瘤的認識逐漸加深，脾臟腫瘤的檢出率也隨之提高。本文就脾臟腫瘤的醫(yī)學影像學診斷現(xiàn)狀及新進展作一綜述。

關鍵詞脾臟腫瘤X線計算機MRI PET

脾臟是人體最大的淋巴器官，也是人體重要的免疫器官，具有造血、貯血、濾過血液、清除衰老紅細胞及病變紅細胞等重要功能。脾臟腫瘤的臨床發(fā)病率較低，并且發(fā)病早期臨床表現(xiàn)及體征沒有特異性，因此國內外文獻均缺乏大宗病例報道，從而導致對該組疾病不易及時作出正確的診斷，并延誤了治療。據(jù)文獻資料統(tǒng)計，脾臟良性腫瘤發(fā)病率約為0.14%，惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學的發(fā)展和新型影像設備的廣泛應用，脾臟腫瘤的檢出率日益提高，人們對此類疾病的認識也逐漸加深。

1脾臟腫瘤的分類

脾臟腫瘤的分類較為復雜，按照腫瘤的起源可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤；按照腫瘤組織發(fā)生來源可分為血管來源、淋巴組織來源、胚胎組織來源、神經組織來源以及其他間葉組織，此種分類方法可確定腫瘤性質、判斷腫瘤組織來源；按照腫瘤性質可分為良性腫瘤和惡性腫瘤；按照組織成分來源分為以下四種：(1)類腫瘤病變：包括非寄生蟲性囊腫、錯構瘤。(2)血管腫瘤：分為良、惡性。(3)淋巴腫瘤：何杰金氏病、非何杰金氏病、類淋巴病變。(4)非淋巴腫瘤：包括脂肪瘤、惡性纖維細胞瘤、惡性畸胎瘤等。(5)類腫瘤病變：如創(chuàng)傷性囊腫性假瘤、炎性假瘤等；此種分類法主要用于臨床。

2脾臟腫瘤的影像檢查方法

隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的發(fā)展和影像設備的更新?lián)Q代，不僅使脾臟腫瘤的檢出率不斷提高，而且有助于脾臟腫瘤的定性診斷和分型?，F(xiàn)在臨床常用的影像檢查方法如下：

2.1X線檢查腹部平片可見脾影不規(guī)則性增大；胸片可見左膈肌抬高，活動度受限，胸腔積液則提示惡性腫瘤胸膜轉移。因無特異性，近年來應用逐漸減少。

2.2超聲波檢查具有方便、經濟、無創(chuàng)等優(yōu)點，陽性檢出率較高，過去曾作為首選的檢查方法。

2.3CT檢查診斷脾臟腫瘤的準確率較高，文獻報道其準確率可達90%以上[2]，其優(yōu)點是能清晰顯示病變的大小、形態(tài)、密度和對周圍組織的影響，增強檢查可明確腫瘤的范圍及血供情況，部分可做出定性診斷。

2.4MRI檢查過去認為MRI對脾臟占位性病變的診斷價值并不優(yōu)于CT，且費用昂貴，多不采用。近年來，隨著MRI設備的更新和新技術的應用，其在脾臟腫瘤的診斷上發(fā)揮著越來越重要的作用。MRI檢查能夠明確顯示腫瘤的形態(tài)、大小、數(shù)目、血供特點及與周圍臟器和血管的關系，具有較高的診斷符合率，與CT檢查已被視為脾臟腫瘤的首選而有效的檢查方法[3，4]。

3脾臟腫瘤的影像學表現(xiàn)

3.1脾臟良性腫瘤

3.1.1脾血管瘤。脾血管瘤是脾最常見的原發(fā)性腫瘤，據(jù)文獻資料統(tǒng)計，脾血管瘤的尸檢發(fā)生率約為0.14%~0.16%。一般認為其發(fā)生基礎為脾血管組織的胚胎發(fā)育異常所致。脾血管瘤在病理上分為海綿狀血管瘤和毛細血管瘤[5]。毛細血管瘤多見于兒童，而海綿狀血管瘤多見于成人。影像學表現(xiàn)：(1)超聲表現(xiàn)：主要為不均勻性低回聲腫塊，邊界清楚，部分病灶可有鈣化或多囊性改變[6]。(2)CT表現(xiàn)：脾血管瘤在CT上主要有均勻的團塊和多囊性團塊兩種表現(xiàn)，前者較小，呈低密度或等密度，邊界清楚；后者呈等密度腫塊內多發(fā)水樣低密度區(qū)。脾血管瘤內可發(fā)生壞死、囊變、鈣化及出血。增強掃描與肝血管瘤呈類似表現(xiàn)，即早期自邊緣開始的結節(jié)狀強化，逐漸向中心填充，延遲期與正常脾組織呈等密度。腫瘤中心有血栓形成、瘢痕存在時，因血流緩慢，上述動態(tài)變化更為緩慢，中心可有始終不強化區(qū)。(3)MRI：表現(xiàn)類似于肝臟海綿狀血管瘤，在T1WI上為低信號，T2WI為高信號，且隨TE時間的延長，信號強度遞增，在重T2WI上呈“燈泡征”。Gd-DTPA增強表現(xiàn)與CT所見相似，即早期呈邊緣結節(jié)狀強化，并逐漸向中心填充，延遲期可見腫塊完全被造影劑充填，信號均勻，高于正常脾組織。但有部分血管瘤，尤其直徑小于15mm的，早期即呈均勻明顯強化；亦有部分血管瘤增強后各期均無強化。

脾竇岸細胞血管瘤是一種罕見的、脾臟特有的血管性腫瘤，首先由Falk[7]等于1991年描述，一般認為是良性病變，也有惡變的報道。超聲檢查可表現(xiàn)為無明顯結節(jié)的不均勻回聲，或低、等、高回聲；彩色多普勒超聲顯示無血流或邊緣或中央少許血流信號，診斷無特異性。CT平掃呈多發(fā)均勻低密度腫塊，邊緣清楚；增強掃描動脈期和門脈期不強化或不均勻性輕度強化，延遲期均勻強化，與正常脾組織呈等密度，表現(xiàn)為“慢進慢出”的增強特點。MRI檢查在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為明顯低信號，原因在于腫瘤內含鐵血黃素沉著[8]，增強掃描類似于CT。

3.1.2脾錯構瘤。該病極其罕見，臨床上發(fā)現(xiàn)更少，又稱脾內副脾、纖維脾瘤、脾腺瘤、脾結節(jié)狀增殖等。腫瘤由異常數(shù)量和雜亂排列的正常脾組織構成。有學者認為鈣化及脂肪組織為錯構瘤特征性表現(xiàn)[9]。影像學表現(xiàn)：(1)超聲：表現(xiàn)為回聲均勻的實性腫物，少數(shù)可有鈣化；彩色多普勒表現(xiàn)為明顯富血供腫瘤。(2)CT：平掃呈圓形或類圓形低密度腫塊影，邊緣不清，較大的腫瘤可突破脾輪廓線，呈不規(guī)則多結節(jié)樣巨大腫塊影。腫瘤內含有鈣化和脂肪成分是脾錯構瘤的特征性表現(xiàn)。增強掃描強化不均，強化程度取決于腫瘤所含的組織成分，其內血管、平滑肌、纖維組織部分明顯強化，而鈣化和脂肪成分無強化。(3)MRI：表現(xiàn)為脾臟略腫大，表面呈結節(jié)狀，多數(shù)腫瘤在T1WI上為等信號，T2WI則為不均勻性稍高信號，信號強度取決于腫瘤內組織成分的比例。脂肪成分對病灶的定性有很大的幫助，鈣化表現(xiàn)為無信號或低信號。Gd-DTPA增強后早期多呈彌漫性不均勻板塊強化，后呈逐漸均勻強化。

3.1.3脾淋巴管瘤。罕見，多發(fā)生于兒童，又稱脾海綿狀淋巴管瘤或脾囊性淋巴管瘤。淋巴管瘤是由淋巴管內皮細胞過度增生或淋巴管擴張而形成的一種良性腫瘤，屬于先天發(fā)育畸形，其組織學分類為毛細血管性淋巴管瘤、海綿性淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤[10]。影像學表現(xiàn)：(1)CT：平掃表現(xiàn)為脾腫大，脾內單發(fā)或多發(fā)大小不等的低密度結節(jié)，CT值15~40HU，增強后病灶掃描無強化或病灶邊緣及纖維間隔輕度強化。瘤內可見出血及鈣化。(2)MRI：表現(xiàn)為脾臟不均勻性增大，T1WI表現(xiàn)為低或中等偏低信號，T2WI為高信號，病灶內可見低信號纖維間隔。病灶不能被水抑制序列所抑制。增強掃描與CT類似。

3.1.4脾臟炎性肌纖維母細胞瘤。非常罕見，長期以來一直稱為炎性假瘤，2002年新版WHO軟組織腫瘤分類將其歸納為纖維母細胞瘤、肌纖維母細胞瘤，中間性，偶有轉移，該病在影像學和臨床上通常被誤診為惡性腫瘤和其他良性腫瘤[11]。近年來，雖然醫(yī)學影像學技術飛速發(fā)展，但對該病的術前定性診斷仍有一定困難，結合文獻資料和病例個案報道，目前認為CT鈣化及延遲期增強可能是脾臟炎性肌纖維母細胞瘤較有意義的征象[12]。

3.2脾惡性腫瘤

3.2.1脾淋巴瘤。目前認為脾淋巴瘤是結外淋巴瘤的一種，可分為原發(fā)性淋巴瘤和繼發(fā)性淋巴瘤，原發(fā)性淋巴瘤罕見，繼發(fā)脾淋巴瘤占脾淋巴瘤絕大多數(shù)。大體病理可分為四型：(1)均勻彌漫型；(2)粟粒樣結節(jié)型；(3)巨塊型；(4)多發(fā)腫塊型。影像學表現(xiàn)：(1)CT：Dochman根據(jù)CT所見將其分為四型：Ⅰ型：脾正?；蚰[大，但無占位病變，平掃表現(xiàn)為脾正?；蛟龃?，密度增高；Ⅱ型：脾粟粒樣結節(jié)，平掃表現(xiàn)為脾密度減低；Ⅲ型：脾內多發(fā)大小不等的結節(jié)，平掃表現(xiàn)為脾多發(fā)低密度或等密度結節(jié)；Ⅳ型：可分為A、B兩型，A型為單發(fā)病變，直徑大于5cm，不伴有中心壞死，B型為單發(fā)病變伴中心壞死。增強掃描為輕至中度強化，病變邊界顯示更為清晰。(2)MRI：病理類型不同而信號表現(xiàn)各異，其中均勻彌漫型和粟粒結節(jié)型因病灶較小，MRI很難顯示，僅表現(xiàn)為脾臟彌漫增大；而多發(fā)腫塊和巨塊型在T1WI上呈等信號或低、等混雜信號，T2WI上病灶信號略高于正常脾。增強后輕度強化，邊界清晰，典型者可呈“地圖”樣分布。有學者認為SPIO可提高脾淋巴瘤的檢出率，其表現(xiàn)為正常脾組織信號下降明顯，而腫瘤組織保持相對的高信號，二者之間可形成明顯的對比。

3.2.2脾血管肉瘤。系脾竇壁內皮細胞惡性增生所致，惡性程度極高，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已發(fā)現(xiàn)脾腫大，并伴有肝轉移，預后極差。一般見于成人。脾血管肉瘤的大體病理可見脾腫大，脾被膜緊張，脾實質內多發(fā)結節(jié)；鏡下瘤組織構成不規(guī)則管腔結構，小血管吻合豐富。影像學表現(xiàn)：(1)CT：表現(xiàn)為脾腫大，脾內單發(fā)或多發(fā)低密度腫塊，密度不均，邊界不清，因腫瘤生長迅速，故病灶內常伴有囊變、鈣化、出血。增強掃描類似血管瘤，即呈“慢進慢出”的強化特征。因大多數(shù)就診患者已屬中晚期，故CT檢查常見遠隔臟器轉移和淋巴結腫大。(2)MRI：表現(xiàn)為脾腫大，脾表面呈波浪狀、分葉狀，T1WI為多灶性低信號或單結節(jié)性低信號，邊界不清，T2WI為略高信號。瘤內出血在T1WI上往往為高信號，T2WI為略高信號。增強掃描與CT表現(xiàn)相同。

3.2.3脾纖維肉瘤。又稱脾原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤、惡性黃色纖維瘤或纖維黃色肉瘤，是脾纖維組織的惡性增生所致，為極其罕見的脾臟惡性腫瘤[13]。鏡下可見瘤細胞呈梭形，束狀或彌漫性分布，核異型性明顯。影像學表現(xiàn)：(1)CT：平掃表現(xiàn)為脾不均勻腫大或局部腫大，平掃病灶呈等密度，邊界不清。當腫瘤生長較大時中間因變性、壞死可出現(xiàn)小點片狀低密度。合并出血則表現(xiàn)為略高密度。鈣化少見。增強掃描早期強化不明顯，與強化明顯的正常脾組織形成鮮明對比，有利于清晰顯示病灶邊界；延遲掃描與脾呈等密度或略高密度，病灶中心壞死囊變區(qū)無強化。(2)MRI：因其可多方位成像，可清晰顯示脾外形的改變和對周圍組織、臟器的侵犯情況，目前已成為脾纖維肉瘤的最佳影像檢查方法。脾纖維肉瘤在T1WI上為等或略低信號，T2WI為低信號，病灶內的壞死區(qū)呈明顯T1WI低信號和T2WI高信號區(qū)。增強掃描呈輕度強化，強化程度低于正常脾組織。

3.2.4脾轉移瘤。相對少見，據(jù)文獻報道占全身轉移瘤的2%～4%，被認為是許多惡性腫瘤的終末疾病之一。多為血行轉移，少數(shù)為直接侵犯或種植。影像學表現(xiàn)：(1)CT：表現(xiàn)多樣，平掃可見脾內單發(fā)或多發(fā)圓形、結節(jié)形、囊狀或不規(guī)則形低密度區(qū)，增強掃描可見不同程度的強化，少數(shù)呈現(xiàn)典型牛眼征或靶心征表現(xiàn)[14]。(2)MRI：T1WI呈不規(guī)則低信號，單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚，合并出血時呈高信號，T2WI呈不均勻高信號，液化壞死區(qū)呈更高信號。增強掃描與CT所見類似。當轉移瘤囊變時，囊壁可有輕度強化。

4PET在脾臟腫瘤診斷中的應用進展

PET是20世紀60年代發(fā)展起來的一種新型影像技術，發(fā)展至今，技術已日臻成熟，尤其在診斷惡性腫瘤方面有獨特的應用價值。

原發(fā)于脾的腫瘤甚少，當臨床懷疑脾發(fā)生惡性腫瘤而其他檢查方法有無法明確診斷時，應用PET檢查，當發(fā)現(xiàn)病灶呈高代謝時，可明確為惡性腫瘤；而脾血管瘤、錯構瘤等良性腫瘤則不會出現(xiàn)示蹤劑的異常聚集。需要鑒別的是，脾結核也可呈高代謝病灶，但脾結核臨床有明顯結核中毒癥狀、體征及結核菌素試驗陽性，借此可以和惡性腫瘤相鑒別。

綜上所述，脾臟腫瘤臨床相對少見，臨床癥狀不明顯或不具有特征性，因此發(fā)現(xiàn)困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術的發(fā)展和臨床廣泛應用，特別是MRI設備的更新?lián)Q代和新技術的應用，越來越多的脾臟腫瘤得以被發(fā)現(xiàn)，從而使人們對該類疾病的認識更加深入，對于臨床治療也提供了有益的幫助。

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(本文通訊作者：張成強)

(編輯雅文)

收稿日期2014-11-10

中圖分類號：R733.2;R445

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0737-03