趙云青　徐前坤　郭　靖

湖北省武漢市武東醫(yī)院普外科　430084

論著

Kugel疝修補術(shù)在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)中的應(yīng)用

趙云青徐前坤郭靖

湖北省武漢市武東醫(yī)院普外科430084

隨著無張力疝修補術(shù)的普及，該術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%[1]左右，已較傳統(tǒng)修補術(shù)顯著下降，但是近年隨著無張力疝修補術(shù)病例日益累積，術(shù)后二次復(fù)發(fā)病例也逐漸增加，但該類患者的再次手術(shù)處理經(jīng)驗較少，常使手術(shù)醫(yī)生感到棘手?，F(xiàn)回顧分析我院普外科收治的18例腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者并二次手術(shù)使用Kugel疝修補法的臨床資料，將復(fù)發(fā)原因及二次手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年10月-2014年6月期間我院普外科收治無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)病例18例，均為男性患者單側(cè)復(fù)發(fā)，年齡35～75歲，平均年齡52歲。其中腹股溝斜疝10例，腹股溝直疝7例，股疝1例。前次手術(shù)分型為：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。18例腹股溝疝復(fù)發(fā)時間為2～36個月不等，其中單純平片修補術(shù)(Lichtenstein術(shù)式)11例，疝環(huán)充填式(Rotkow術(shù)式)7例。合并復(fù)發(fā)高危因素：重體力勞動3例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例，慢性便秘6例，前列腺增生3例。

1.2二次手術(shù)方法采用Kugel疝修補術(shù)。Kugel疝修補術(shù)是2002年提出的一種新的疝修補方法，即應(yīng)用美國Bard公司生產(chǎn)的Kugel補片置于腹膜前間隙修補恥骨肌孔(MPO)。Kugel補片為橢圓形外周帶彈性記憶環(huán)的雙層聚丙烯補片，現(xiàn)有3種尺寸規(guī)格，可根據(jù)腹股溝區(qū)的大小選擇。

1.2.1麻醉：大部分患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，個別患者由于年齡偏大且合并癥復(fù)雜而采用局部浸潤麻醉。

1.2.2手術(shù)要點：取腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口位置偏內(nèi)側(cè)，順皮紋做橫行切口長5~6cm，切開各層，解剖腹橫筋膜，尋找疝囊，一般不切開疝囊，除非疝囊較大或有疝內(nèi)容物難以回納。接近原切口下方時，常見明顯粘連，鈍性分離困難時，可銳性分離，注意充分止血。疝囊盡量完整剝離，如粘連嚴重不能完整剝離，即在剝離最低處橫斷，提起疝囊沿疝囊頸剪開腹橫筋膜1周，于腹膜前游離出Bogros間隙，上至腹直肌后，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合后，外側(cè)至內(nèi)環(huán)外上方2～3cm，下至恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)以下。選擇合適Kugel補片放置：以內(nèi)環(huán)口為中心，內(nèi)緣超過腹直肌外側(cè)緣2cm，下方超過恥骨梳韌帶1～2cm，不需縫線固定，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3復(fù)發(fā)探查及特殊處理： Lichtenstein修補術(shù)11例復(fù)發(fā)中，7例原修補網(wǎng)片有不同程度的移位、卷曲，疝內(nèi)容物自網(wǎng)片下方脫出；1例網(wǎng)片安放位置過高，首次手術(shù)2個月內(nèi)復(fù)發(fā)見疝內(nèi)容物自網(wǎng)片下方直接脫出；2例疝囊自補片下方Hesselbach三角突出形成直疝(再發(fā)直疝)；1例為騎跨疝首次手術(shù)僅做斜疝疝囊處理。Rotkow修補術(shù)7例復(fù)發(fā)中：3例為疝內(nèi)容物從網(wǎng)塞旁疝環(huán)口突出；2例疝內(nèi)容物通過網(wǎng)塞間隙自疝環(huán)口脫出；2例為首次手術(shù)時使用2個網(wǎng)塞充填較大疝環(huán)，而2個網(wǎng)塞間未連接縫合，導(dǎo)致疝內(nèi)容物從網(wǎng)塞間突出。術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)平片已和皮下組織形成不同程度融合，再次修補妨礙不大,予以保留[2]；網(wǎng)塞常位于內(nèi)環(huán)外上方，大多已被包裹成質(zhì)地很硬的團塊，對已游離于皮下組織的網(wǎng)塞應(yīng)分離取出，取出時注意不要損傷精索、腹壁下血管;少部分網(wǎng)塞與髂血管粘連，均在直視下銳加鈍性分離取出。為避免損傷髂血管，與血管粘連緊密的部分網(wǎng)塞不作完全取出。

2結(jié)果

所有患者均手術(shù)治愈，無切口感染，無異物排斥反應(yīng)，無死亡病例。手術(shù)時間為35~110min，平均(48±6)min。術(shù)后5~10d出院，患者平均住院時間為(4.2±0.5)d。所有患者中出現(xiàn)陰囊血腫2例(11.1%)，經(jīng)抽吸后消失。術(shù)區(qū)輕微脹痛、不適3例(16.7%)，均在2個月內(nèi)緩解。電話或門診隨訪所有患者12~24個月，均無再次復(fù)發(fā)。

3討論

3.1首次疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)原因及應(yīng)對導(dǎo)致腹股溝疝無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因常是多方面的，主要與手術(shù)因素、患者因素及疝本身的因素有關(guān)[3]?？偨Y(jié)常見的原因主要有：(1)手術(shù)因素:修補技術(shù)的不完善，如手術(shù)熟練程度不高。本組復(fù)發(fā)患者大部分即由低年資住院醫(yī)師獨自完成手術(shù)，對腹股溝區(qū)的解剖未完全掌握，網(wǎng)塞或平片選擇裁剪有缺失，補片放置不到位或固定不確切(特別是Lichtenstein修補術(shù)時補片與恥骨結(jié)節(jié)腱膜組織處的固定，Rotkow修補術(shù)時網(wǎng)塞與疝環(huán)口周圍組織的縫合固定)導(dǎo)致修補材料游走，術(shù)后3個月內(nèi)修補材料本身的卷曲或皺縮，以及部分患者未做內(nèi)環(huán)口縮小、修補等；(2)患者本身高危因素:如長期吸煙、合并肺氣腫、前列腺增生、便秘、患有全身膠原代謝障礙病等，或患者術(shù)后過早從事重體力勞動也可造成疝的復(fù)發(fā)，本組復(fù)發(fā)患者中重體力勞動者3例(16.7%)，均在術(shù)后1個月即開始進行極重體力勞動，3~6個月即復(fù)發(fā)，術(shù)后健康宣教缺漏，教訓(xùn)深刻。慢性便秘或前列腺增生患者共9例(50.0%)，長期排便困難，可視為術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，應(yīng)盡量糾正，本組患者二次手術(shù)術(shù)前重視此類問題，予以積極干預(yù)，術(shù)后確保大小便通暢，均未再次復(fù)發(fā)。

3.2二次手術(shù)常見問題(1)再次手術(shù)時機的選擇：手術(shù)是治療復(fù)發(fā)疝的唯一有效方法，再次手術(shù)時一般主張再次行無張力修補術(shù)[4]。有學(xué)者認為二次手術(shù)1～2年較為恰當[5]，本組手術(shù)的時機都在術(shù)后3個月～1年，此時水腫基本消退，粘連部分吸收，再次手術(shù)時解剖層次比較清楚。筆者認為超過1年的保守觀察無益患者恢復(fù)，增加患者及經(jīng)治醫(yī)師不必要的心理負擔(dān)且增加嵌頓疝發(fā)生幾率，本組患者均在復(fù)發(fā)1年內(nèi)手術(shù)，術(shù)中探查所見炎性反應(yīng)基本吸收消散，瘢痕粘連不重，結(jié)構(gòu)大體清晰易辨，手術(shù)操作難度不大。(2)再次手術(shù)術(shù)式的選擇：自從恥骨肌孔(Myopecdneal orifice，MPO)的概念進入國內(nèi)，并被越來越多的疝外科醫(yī)師理解及認同，認為腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔的修補才是真正意義上的腹股溝區(qū)疝修補。隨著近年修補材料學(xué)的進展，使得對恥骨肌孔后的腹橫筋膜的加強及完整修補得以實現(xiàn)，其中有多種手術(shù)方式選擇，如腹膜前鋪網(wǎng)法(Stoppa修補術(shù))、腹腔鏡的經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補術(shù)(TAPP)和完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)、IPOM等。 Kugel疝修補術(shù)同樣也是基于這一原理在2002年推出的一種新修補法，有研究認為Kugel疝修補術(shù)可作為腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的首選治療方法[6]。筆者總結(jié)該術(shù)式具有以下特點：①開放式后入路修補；②特殊的記憶彈力環(huán)，類似于長度約18cm的網(wǎng)球拍或羽毛球拍，以確保補片植入后也能平鋪伸展；③最大限度避開原手術(shù)入路，新補片置入位于腹膜前，避開原有補片，不對原間隙做過多的解剖，減少損傷精索、神經(jīng)、血管等，有利于探查復(fù)發(fā)疝；④較深的補片置入層面，補片置入的異物感也不明顯，術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生較少，患者的舒適度較高，能夠更有效地預(yù)防腹股溝疝的再次復(fù)發(fā)[7]；⑤在麻醉耐受、患者醫(yī)療費用等方面具有顯著優(yōu)勢。

3.3防止再復(fù)發(fā)措施有文獻報道Kugel疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率1.52%，分析復(fù)發(fā)原因主要與醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)有關(guān)[8]。本院18例患者均無復(fù)發(fā)，首先二次手術(shù)我們均很重視，抽調(diào)技術(shù)骨干醫(yī)師手術(shù)；其次本組患者例數(shù)較少，因為無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)國內(nèi)報道都在1%左右，患者來源少，需要更多樣本積累。筆者認為，防止再復(fù)發(fā)應(yīng)針對復(fù)發(fā)疝的主要因素做相對應(yīng)的處理：(1) 圍手術(shù)期積極治療引起腹內(nèi)壓增高的疾病如便秘、前列腺增生、支氣管炎等，以防術(shù)后再次復(fù)發(fā)及減少其他并發(fā)癥，對重體力勞動者教育強調(diào)術(shù)后半年內(nèi)絕對禁忌重體力勞動或體育鍛煉；(2)手術(shù)中在使用Kugel補片行無張力疝修補時，一個重要體會是腹膜前間隙的游離，特別是內(nèi)側(cè)恥骨后的Retzius間隙，以及向恥骨后側(cè)方延續(xù)的部分Bogros間隙，均要充分游離；(3)選擇合適的Kugel補片放置于內(nèi)環(huán)口正下方，補片的內(nèi)緣要超過腹直肌外側(cè)緣2cm，內(nèi)下部至恥骨聯(lián)合后面；外緣在內(nèi)環(huán)口外側(cè)3~4cm，外下部要超過Cooper韌帶1～2cm，使內(nèi)環(huán)口大體位于Kugel補片的中上、中外2/3處，補片完整覆蓋整個恥骨肌孔，并且補片一定要平鋪，不能卷曲、折疊。

綜合分析，筆者認為Kugel疝修補術(shù)是治療腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)的理想術(shù)式，與腹腔鏡完全經(jīng)腹膜外疝修補術(shù)(TEP)有異曲同工之妙，只要能很好地遵循相關(guān)的手術(shù)技術(shù)要求及操作細節(jié)，均能取得滿意的效果，其安全性好，操作較簡單，普

[15]Kim JS,Kim J,Choi D,etal.Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction:the STATIN STEMI trial〔J〕. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(3):332.

(本文通訊作者：潘港)

(編輯羽飛)

摘要目的：評價Kugel疝修補術(shù)在腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)中的療效。方法：回顧分析2008年10月-2014年6月，我院收治的18例腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)使用Kugel疝修補術(shù)的臨床資料。結(jié)果：所有18例患者均手術(shù)治愈，無切口感染，無異物排斥反應(yīng)，無死亡病例；術(shù)后隨訪12～24個月，無再次復(fù)發(fā)。結(jié)論：Kugel疝修補術(shù)是治療腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)的理想術(shù)式。

關(guān)鍵詞腹股溝疝無張力疝修補術(shù)復(fù)發(fā)Kugel疝修補術(shù)

Clinical Application of Kugel Herniorrhaphy Reoperation for Recurrence after Tension-free Inguinal Hernioplasty

ZHAO Yunqing，XU Qiankun,GUO Jing.DepartmentofGeneralSurgery，WudongHospitalofWuhanCity，HubeiProvince430084

ABSTRACTObjective:Evaluation the curative effect of Kugel herniorrhaphy used for recurrence after tension-free inguinal hernioplasty.Methods:The clinical data of 18 patients undergoing Kugel herniorrhaphy after recurrence of tension-free inguinal hernioplasty was retrospectively analyzed. The data was collected from October 2008 to June 2014.Results:All patients were cured with surgery.There is no incision infection, reject reaction or death case.And no recurrence occurred within 12 to 24 months follow-up.Conclusion:The Kugel herniorrhaphy is an ideal surgical approach for recurrent inguinal hernia after tension-free hernioplasty.

KEY WORDSInguinal hernia,Tension-free hernioplasty,Recurrenne,Kugel operation

收稿日期2014-11-11

中圖分類號：R656.2+1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0719-03