陳莉，葉少武，蔣永紅，鄧濤

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院藥學部，梧州 543000)

華法林抗凝門診管理模式

陳莉，葉少武，蔣永紅，鄧濤

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院藥學部，梧州 543000)

該文通過檢索近年來國內(nèi)、外相關文獻，對臨床藥師參與華法林抗凝個體化治療研究方面的論文進行分析、歸納、總結為建立華法林抗凝門診、推動抗凝治療的個體化藥學服務提供參考。建立抗凝門診，臨床藥師協(xié)同醫(yī)師為患者制定個體化用藥方案，掌握華法林個體化用藥規(guī)律，促進華法林抗凝的安全、合理應用。

華法林；抗凝門診；臨床藥師

華法林是臨床最常用的口服抗凝藥物，用于預防及治療深靜脈血栓形成和肺栓塞；預防心房纖顫(房顫)、瓣膜性心臟病、人工瓣膜置換術后、心肌梗死等引發(fā)的血栓栓塞并發(fā)癥腦卒中或體循環(huán)栓塞的發(fā)生。華法林的抗凝治療往往受到食物、藥物、疾病狀態(tài)等因素的影響，必須定期檢查凝血功能，通過監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，實施個體化給藥，否則會出現(xiàn)抗凝藥物劑量不足，而起不到預防及抗凝作用，或藥物過量引起出血等抗凝治療不良事件，導致治療失敗，甚至危及患者生命。因此，如何系統(tǒng)管理接受抗凝治療的患者，以保障華法林的合理應用十分重要。

1 華法林的作用機制與臨床應用

1.1 抗凝機制 華法林通過干擾維生素 K 依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ和Ⅹ的羧基化過程，從而發(fā)揮抗凝作用[1]。其抑制凝血因子合成的作用受給藥劑量影響，治療窗狹窄，個體化劑量變異大。

1.2 抗凝風險 臨床試驗表明出血和血栓栓塞的風險均最低時，最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0[2]，INR過高抗凝過度容易發(fā)生出血不良事件，過低抗凝不足容易引發(fā)血栓栓塞性疾病，所以在患者治療前和治療過程中應注意評估出血風險，并根據(jù)評估結果確定相應的治療方案[3]。

1.3 影響抗凝效果的因素 ①食物與藥物[4]：如菠菜、白菜等富含維生素K的食物，會降低抗凝效果；如廣譜抗菌藥物、抗心律失常藥[5]、口服降糖藥、胃酸分泌抑制藥、非甾體類抗炎藥以及中藥[6-7](如當歸、丹參)等藥物均會增強抗凝作用。②疾病狀態(tài)：如肝功能低下、外傷、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進等可增強抗凝作用。③年齡、體質(zhì)量以及遺傳基因(CYP2C9、VKORC1)的多態(tài)性對華法林的代謝、劑量及抗凝血作用均有影響[8]。

1.4 不良反應 華法林在治療過程中常發(fā)生的不良反應為出血，又分為輕度出血和嚴重出血；罕見不良反應有皮膚壞死和脫發(fā)[9]。不同程度的出血發(fā)生率與INR高低有密切關系[10]：當INR值升至3.0～4.4時，出血概率增加1倍；升至4.5～6.9時，出血率增加4倍；>7.0則增加5倍，且越高越容易導致死亡；而INR為正常值時，出血的不良反應往往為外傷、胃腸道或者泌尿系統(tǒng)潛在的損傷誘發(fā)。

目前雖有達比加群、利伐沙班等抗凝新藥上市，但是由于適應證的限制或價格問題尚不能完全取代華法林。而華法林治療合理性和安全性受多種因素影響，從而使得監(jiān)測INR調(diào)整華法林的劑量避免發(fā)生嚴重不良事件導致抗凝失敗成為一項艱巨而重大的任務。有報道指出，我國房顫患者接受華法林進行常規(guī)抗凝的治療率低于3%，甚至還有部分患者使用抗凝療效甚微的阿司匹林腸溶片等抗血小板藥物預防房顫并發(fā)癥腦卒中的發(fā)生，尤其需要注意的是無任何卒中預防措施保護的這類患者達50%以上；相反，在歐洲，華法林的平均使用率有50%～60%[11]。存在如此大的差距，學者認為原因在于華法林抗凝管理模式的不同，在美國，為了更好管理口服抗凝藥物，一般是建立抗凝門診來規(guī)范化管理，降低不良反應發(fā)生率[12]；國內(nèi)對于華法林的臨床應用雖已有華法林應用的中國專家共識做了規(guī)范性描述[13]，但醫(yī)療單位中并沒有專屬部門來管理。因此，急需建立華法林使用規(guī)范化管理模式以提高使用率和抗凝治療的達標率，并降低患者的出血和血栓栓塞的風險。

2 國內(nèi)外華法林抗凝管理的現(xiàn)狀

2.1 國外抗凝管理模式 北美、歐洲、亞洲許多國家為了改變過去的抗凝治療管理模式，解決持續(xù)性監(jiān)護不足、缺乏對患者用藥教育、患者依從性差等問題，逐步建立起專屬部門統(tǒng)一管理接受抗凝治療的患者。在北美的Lutheran全科醫(yī)院，一個由多學科組建的小組，制定出了一個系統(tǒng)而且廣泛的華法林使用指南，但該院實踐證明該指南還未能解決抗凝過程中患者用藥教育匱乏等問題，于是抗凝門診應運而生。該院抗凝門診屬于醫(yī)院藥學部下屬的一個科室，由一名專職臨床藥師管理，同時接受一名醫(yī)務主管的監(jiān)督。臨床藥師通過用藥教育、囑咐患者定期復診，改善在門診接受抗凝治療患者的依從性和抗凝過程患者滿意度，有助于提高華法林的抗凝達標率[14]。近20年來，為了監(jiān)控抗凝治療強度并提高醫(yī)療質(zhì)量，歐洲各國紛紛建立起華法林抗凝門診，抗凝門診得到極大的發(fā)展。據(jù)估計，約有500 000例患者服用口服抗凝藥以預防血栓形成。截至2002年，330所抗凝門診在意大利各城市建立[15]，服務患者據(jù)統(tǒng)計達到80 000例次，抗凝門診的臨床藥師定期對不良事件發(fā)生率、醫(yī)療服務利用率、經(jīng)濟效益、社會效益、患者對監(jiān)測的滿意度進行評估，評價這階段的抗凝治療結果。亞洲抗凝門診的開展程度雖然比不上北美和歐洲，但近年來隨著藥學和臨床藥學的不斷發(fā)展，抗凝門診也在亞洲開始建立。1995年5月韓國首家由具備藥物治療學、藥動學等專業(yè)知識的臨床藥師組建的抗凝藥物藥學門診在三星醫(yī)院建立，針對需要接受長期抗凝藥物治療的患者，進行全程服藥指導、依據(jù)INR指標調(diào)整具體用藥劑量并對服藥過程中發(fā)生的藥物不良反應采取合理應對措施。抗凝門診在韓國獲得很好的成果，該國進行的20項研究結果表明，對抗凝門診的抗凝合格率進行比較后，發(fā)現(xiàn)臨床藥師管理的為82%，而一般性的抗凝門診僅有66%[16]。

2.2 我國抗凝管理模式

2.2.1 我國香港抗凝管理 抗凝門診在威爾斯親王醫(yī)院經(jīng)歷從醫(yī)師管理轉換到現(xiàn)在由臨床藥師管理，并有臨床藥理學家、藥物治療學家參與指導。結果顯示，通過藥學監(jiān)護臨床藥師管理的抗凝門診比醫(yī)師管理的抗凝門診更能為患者提供安全有效的抗凝治療；從患者滿意度和依從性角度分析，抗凝門診由臨床藥師管理更有優(yōu)勢。

2.2.2 我國內(nèi)地抗凝管理 目前雖仍由醫(yī)師主要負責抗凝治療工作，但臨床藥師的參與也發(fā)揮著積極作用。早在2005年，中國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局提出“開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制”并出臺《醫(yī)院管理評價指南》作為規(guī)范化指南。2006年2月，中國衛(wèi)生部科教司召開臨床藥師培訓試點工作會議，確定成立臨床藥師培訓基地并提出培訓模式，要求臨床藥師開展藥學查房，建立藥歷，制定藥學監(jiān)護計劃，進行治療藥物監(jiān)測，進行用藥教育，宣傳、指導患者安全用藥，自此之后開始出現(xiàn)臨床藥師參與臨床工作[17]，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案。魏萌等[18]協(xié)助醫(yī)師制定個體化抗凝方案并提供合理用藥建議及用藥教育，幫助1例因老年心源性腦卒中入院且住院期間INR波動明顯的患者，1個月后好轉出院。顧永麗等[19]對116例心臟瓣膜置換術后患者制定藥學監(jiān)護方案，叮囑其定期復查INR，開展用藥咨詢，進行用藥宣教，記錄復查的INR值，藥師根據(jù)掌握的各項數(shù)據(jù)對患者華法林的劑量作出調(diào)整，期間對發(fā)生的不良反應時予以記錄歸類總結并及時調(diào)整用藥方案。結果對患者進行出院教育后早期患者依從率達到74.14%；出院后3個月內(nèi)記錄的不良事件，出血6例(7%)，血栓栓塞未發(fā)生。這充分體現(xiàn)了臨床藥師開展華法林抗凝工作的成效，臨床藥師運用藥學知識協(xié)助醫(yī)師調(diào)整給藥方案使患者INR由波動到穩(wěn)定；讓抗凝治療依從性差的患者較好地接受用藥教育，提高依從性。

3 結束語

口服抗凝藥的治療持久漫長，需要患者了解與抗凝藥物相關的基礎知識，積極地配合治療。目前國內(nèi)雖然有臨床藥師介入華法林抗凝治療管理工作，但華法林抗凝治療仍然存在許多問題：抗凝治療率低，達標率低，抗凝治療不規(guī)范，抗凝治療連貫性差，患者缺乏系統(tǒng)的抗凝指導，缺乏必須知道的抗凝知識。

通過建立華法林抗凝門診管理模式，臨床藥師積極參與合理使用抗凝藥物，借鑒國外以及香港的經(jīng)驗，系統(tǒng)管理、專人負責，發(fā)揮臨床藥師的藥學專長，加強對患者的教育和服務。這種方式既方便醫(yī)師和藥師進行集中、系統(tǒng)地后續(xù)跟蹤和宣傳，又加強接受抗凝治療患者之間及患者與醫(yī)師或藥師的交流，從而提高華法林的使用率，提高患者依從性，提高華法林的有效性和安全性，促進臨床合理用藥的發(fā)展，最終解決國內(nèi)華法林抗凝治療存在的諸多問題。因此，建立抗凝門診是一種讓抗凝藥物的臨床使用更加安全和合理的方法。中國內(nèi)地應該更多地建立華法林抗凝門診這類專業(yè)機構，實現(xiàn)系統(tǒng)、規(guī)范化地管理華法林的使用。

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2014-03-20

2014-07-13

陳莉(1978-)，女，廣西梧州人，副主任藥師，學士，研究方向：臨床藥學。電話：0774-2820615，E-mail：lilichen678@126.com。

R973.2

C

1004-0781(2015)02-0281-03

DOI 10.3870/yydb.2015.02.042