馬旭東，陳煒，杜光

·藥事管理·

濫用靜脈輸液的危害與防范

馬旭東1，陳煒2，杜光2

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

目的 探討與分析濫用靜脈輸液的危害，提出加強(qiáng)輸液安全管理及防范措施。方法 通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)際，分析影響靜脈輸液的安全因素及其原因，并總結(jié)加強(qiáng)輸液安全管理的對(duì)策。結(jié)果 引起靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有輸液微粒污染、輸液并發(fā)癥、以輸液為載體帶來的問題和交叉感染四方面。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者的宣傳教育，減少輸液微粒污染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，建立安全輸液規(guī)范制度，以保證輸液的安全。結(jié)論 濫用靜脈輸液存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，建議醫(yī)生和患者理性看待輸液，謹(jǐn)慎選擇輸液，同時(shí)加強(qiáng)輸液安全管理。

靜脈輸液；并發(fā)癥，輸液；微粒污染；防范措施

靜脈輸液是將大量無菌溶液或藥物直接輸入人體血液循環(huán)的一種治療方法，因其具有輸液時(shí)藥物不需要經(jīng)局部吸收而直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效快，作用迅速；且無首關(guān)效應(yīng)；給藥速度易于控制，可保持血藥濃度的相對(duì)穩(wěn)定，較大劑量、較多品種的藥物使用方便等優(yōu)點(diǎn)而備受青睞，已經(jīng)成為臨床最常見的給藥方式。然而濫用靜脈輸液不僅給患者安全帶來風(fēng)險(xiǎn)，也增加了國家、個(gè)人不必要的醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加了臨床護(hù)理人員業(yè)已繁重的護(hù)理工作。筆者通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)靜脈輸液的現(xiàn)狀、危害及其防范措施闡述如下。

1 靜脈輸液的現(xiàn)狀

近年來，靜脈輸液的安全性問題越來越受到人們的關(guān)注。國家發(fā)展與改革委員會(huì)(發(fā)改委)早在2009年透露，中國醫(yī)療年輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人平均每年每人輸液8瓶，遠(yuǎn)高于國際年人均2.5～3.3瓶的水平，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%輸液沒有必要。據(jù)調(diào)查臨床上有超過90%的住院患者接受輸液治療，但是>95%的患者不知道濫用輸液及不安全注射的風(fēng)險(xiǎn)和危害。國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》統(tǒng)計(jì)顯示，靜脈注射導(dǎo)致的不良反應(yīng)占56.7%。很多中國人都得了“輸液病”，甚至出現(xiàn) “吊瓶森林”的怪象，患者過分相信輸液的療效，又不知其危害。在西方國家，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”，其視輸液為小手術(shù)，如澳大利亞，看病基本不輸液。

2 靜脈輸液存在的危害

2.1 輸液微粒污染的危害 輸液微粒是指注射液生產(chǎn)或使用過程中，經(jīng)各種途經(jīng)污染的微小顆粒雜質(zhì)，其粒徑1～50 μm，肉眼看不見，易動(dòng)性的非代謝性的有害粒子，是靜脈輸液最大的危險(xiǎn)因素。輸液中的微粒主要是空氣中的塵埃粒子、切割安瓿產(chǎn)生的玻璃屑、穿刺膠塞造成的橡膠微粒、輸液器具攜帶的微粒、脂肪乳乳化不完全產(chǎn)生的脂肪栓、生產(chǎn)過程中加入的活性炭顆粒以及溫度、濕度變化、pH改變和藥物之間相互作用產(chǎn)生的結(jié)晶等。此外，值得特別注意的是微粒具有累加性，雖然每種藥物和各種輸液器具的不溶性微粒均符合規(guī)定，但藥物溶液混合或輸液器具和藥液一起使用常發(fā)生不溶性微粒超標(biāo)現(xiàn)象[1-3]。

微粒污染的危害主要取決于微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)，以及微粒堵塞血管的部位、血液阻斷的程度及人體對(duì)微粒的反應(yīng)等，包括：①微粒較小時(shí)可能滯留，從而堵塞毛細(xì)血管，引起血管肉芽腫及壞死等，堵塞部位多發(fā)生在肺、肝、腦、腎和眼部，除導(dǎo)致不同程度的壞死和損傷外，某些微粒還可能引起腫瘤樣和抗原樣反應(yīng)。②微粒較大時(shí)不能通過一般的小靜脈和毛細(xì)血管，易引起血管栓塞，導(dǎo)致局部供血不足，使組織缺氧、水腫，甚至壞死。③紅細(xì)胞聚集在微粒上形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎。④微粒本身是抗原，可引起血小板減少癥和變態(tài)反應(yīng)，刺激組織發(fā)炎，形成腫塊。

2.2 輸液并發(fā)癥 不同于口服、肌內(nèi)注射等給藥方式，靜脈輸液過程中常因器材質(zhì)量不好、環(huán)境污染及操作不當(dāng)?shù)葦y帶致熱物質(zhì)(包括致熱原、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)物質(zhì))或不溶性微粒進(jìn)入機(jī)體而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括水-電解質(zhì)-酸堿平衡的影響、發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重、空氣栓塞、靜脈炎等，嚴(yán)重危害人體健康[4-5]。

大多數(shù)輸液劑偏酸性，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，引起水-電解質(zhì)-酸堿平衡的改變，產(chǎn)生稀釋性酸中毒；發(fā)熱反應(yīng)大多與內(nèi)毒素有關(guān)，內(nèi)毒素限量試驗(yàn)表明，多數(shù)為單一分析內(nèi)毒素限量合格，但是內(nèi)毒素也有疊加作用，致配伍中輸液混合后內(nèi)毒素限量不合格；若輸液量過多或輸注過快，大量液體進(jìn)入血液循環(huán)使循環(huán)負(fù)荷過重，出現(xiàn)急性肺水腫或心力衰竭癥狀；輸液時(shí)空氣未排盡或連接不緊密使空氣進(jìn)入靜脈，引起栓塞或嚴(yán)重缺氧致死；由于長期輸注濃度過高、剌激性較強(qiáng)的藥液或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長等刺激血管引起靜脈炎。

2.3 以輸液為載體帶來的問題

2.3.1 抗菌藥物濫用 據(jù)分析，臨床輸液中藥物濫用情況非常嚴(yán)重，其中最常見的是抗菌藥物。王保慶等[6]對(duì)某醫(yī)院2011年5月門診藥房輸液處方隨機(jī)抽取1 500張，其中使用抗菌藥物處方占 65.8%；采用聯(lián)合使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方的26.95%。輸液中很多抗菌藥物應(yīng)用不合理，趙金鳳[7]回顧分析某醫(yī)院2009年11月—2011年11月急診靜脈輸液中抗菌藥物應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)門診處方抗菌藥物使用率高達(dá)80.1%，其中抗菌藥物不合理應(yīng)用占6.7%。靜脈輸液濫用抗菌藥物，不僅導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增高及多藥耐藥菌產(chǎn)生，且可直接造成患者肝、腎、血液系統(tǒng)等損害，也可導(dǎo)致抗菌藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重者危及患者生命安全[8]。

2.3.2 中藥注射劑的危害 中藥注射劑因其制備工藝差異大，成分復(fù)雜，很多成分屬天然大分子物質(zhì)，較難溶于水，且中藥各成分溶解度不同，較易形成不溶性微粒，阻塞毛細(xì)血管引起超敏反應(yīng)。在序貫給藥時(shí)需先用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液管，以免藥物之間相互作用發(fā)生不良反應(yīng)[9]。而且中藥注射液說明書中靜脈配伍輸液標(biāo)注不詳，缺少對(duì)注射液的酸堿度、配伍禁忌等重要項(xiàng)目的闡述[9]，如溶媒選擇不當(dāng)，或與其他藥物存在配伍禁忌，都會(huì)給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。劉艷梅等[10]考察了5種中藥注射液與葡萄糖大輸液配伍后不溶性微粒數(shù)量變化，輸液中不溶性微粒數(shù)顯著多于配伍前。

2.4 靜脈輸液中的交叉感染 靜脈輸液時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，未經(jīng)過人體天然屏障的過濾，雖然發(fā)揮藥效更快，但因破壞人體天然屏障，容易發(fā)生交叉感染等不良反應(yīng)，而且不良反應(yīng)發(fā)生更快，更嚴(yán)重，其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于口服、肌內(nèi)注射等其他給藥方式[8]。每年全世界數(shù)以百萬計(jì)的患者遭受院內(nèi)感染影響，并有數(shù)萬人因此失去生命。靜脈輸液感染包括與導(dǎo)管相關(guān)的感染(如穿刺部位、 隧道或與導(dǎo)管相關(guān)的血液感染)和與輸液管路有關(guān)的感染或污染。輸液器具、輸入的液體、輸液部位的皮膚以及護(hù)士的手等被污染時(shí)均可導(dǎo)致交叉感染，此外，輸液過程中無菌操作不嚴(yán)也易引起感染[11-13]。局部感染癥狀表現(xiàn)輸液部位發(fā)紅、腫脹，可能有分泌物。全身癥狀表現(xiàn)為體溫波動(dòng)、多汗、血壓下降、意識(shí)改變以及血常規(guī)白細(xì)胞升高等菌血癥或敗血癥。據(jù)報(bào)道，患者因靜脈輸入大量細(xì)菌污染的液體致輸入性感染性休克[13]。

3 防范措施

為保障輸液安全，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸液的管理和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育。加強(qiáng)輸液管理，建立輸液申請(qǐng)、審批制度，控制輸液使用，減少輸液數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育，一方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的宣傳教育，讓他們認(rèn)識(shí)到輸液的危害，非急重癥情況下謹(jǐn)慎選擇靜脈輸液，另一方面加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員靜脈輸液知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高輸液質(zhì)量，盡量降低輸液風(fēng)險(xiǎn)。

從輸液微粒來源的各個(gè)方面包括輸液生產(chǎn)、配制、輸液器具、聯(lián)合用藥、護(hù)理操作等進(jìn)行有效控制，盡量減少不溶性微粒產(chǎn)生[14]。輸液生產(chǎn)中改善生產(chǎn)環(huán)境、選用優(yōu)質(zhì)材料，采用先進(jìn)技術(shù)，提高檢驗(yàn)技術(shù)，確保藥液質(zhì)量。輸液配制時(shí)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量在靜脈藥物調(diào)配中心配制，減少空氣中不溶性微粒的帶入。精密過濾器可濾過粒徑≥5 μm的不溶性微粒，有效截留輸液微粒并將其濾出，能降低和減少因微粒造成的臨床輸液反應(yīng)，提高護(hù)理質(zhì)量[15]。此外，選擇合適的溶媒，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的數(shù)量，不隨意配伍，合理安排輸液順序，序貫給藥時(shí)在兩組藥液之間 ，應(yīng)以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖管過渡[16]等途徑均可減少輸液微粒。

規(guī)范輸液操作，控制輸液環(huán)境，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，防止交叉感染[11，14]。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，凈化配液間及病房的空氣，配液和輸液操作過程中減少人員流動(dòng)，避免掃地、輔床，同時(shí)保證空氣流通，杜絕因無菌操作不規(guī)范而導(dǎo)致微粒污染和交叉感染。此外，致熱物質(zhì)主要是細(xì)菌及代謝產(chǎn)物，所以，防止熱原反應(yīng)的關(guān)鍵在于消毒，防止藥物、器械被污染，減少發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生。

建立安全輸液規(guī)范制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”的查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)一注意”。配藥前認(rèn)真檢查藥品有效期和藥品質(zhì)量，注意包裝是否嚴(yán)密，有無破損，盡量不使用積壓時(shí)間長的藥品，配制后觀察藥液如有變色或產(chǎn)生混濁則嚴(yán)禁輸入。輸液前要洗凈雙手，戴好帽子、口罩，凈化環(huán)境，定時(shí)清潔，定時(shí)消毒，限制人員流動(dòng)，避免一切污染，隨時(shí)進(jìn)行檢測。

靜脈輸液主要是用于嚴(yán)重創(chuàng)傷脫水、不能口服補(bǔ)充液體、嚴(yán)重感染、病情嚴(yán)重?zé)o法口服藥物這4種情況。但是，患者因追求起效快而要求輸液，許多醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不夠或是為了滿足患者要求而選擇輸液，種種原因?qū)е聻E用輸液的現(xiàn)象。靜脈輸液的危害不容忽視，濫用輸液會(huì)給患者造成不良后果，甚至危及生命。所以，必須提高認(rèn)識(shí)，盡量避免靜脈輸液，同時(shí)加強(qiáng)管理，規(guī)范操作，從而提高輸液安全性。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2013年12月11日例行新聞發(fā)布會(huì)上宣布，我國確定用藥10大原則，其中明確指出，“能不用就不用、能少用就不多用，能外用就不口服，能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不輸液”。

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2014-03-13

2014-07-12

馬旭東(1980-)，男，山東微山人，在讀博士，從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作。電話：010-68792825，E-mail：marshai001@163.com。

杜光(1965-)，男，湖北武漢人，主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師，博士，研究方向：中藥學(xué)和藥事管理。電話：027-83663643，E-mail：tjyxb@sina.com。

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C

1004-0781(2015)02-0279-03

DOI 10.3870/yydb.2015.02.041