王長青(綜述)，劉　政(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011)

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食管上段胃黏膜異位癥的內(nèi)鏡診治進(jìn)展

王長青△(綜述)，劉政※(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011)

摘要：食管上段胃黏膜異位癥(HGMUE)是指在頸段食管出現(xiàn)異位的島狀胃黏膜斑塊，多數(shù)患者無特殊臨床癥狀，僅在行內(nèi)鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于HGMUE的診斷中，極大地提高了檢出率。HGMUE通常無需治療，僅在出現(xiàn)癥狀及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)予以選擇性治療，除抑酸劑等藥物治療外，內(nèi)鏡治療技術(shù)亦不斷發(fā)揮顯著作用。該文主要就內(nèi)鏡技術(shù)在HGMUE診斷與治療中的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：食管上段胃黏膜異位癥；內(nèi)鏡；診斷；治療

食管上段胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE)通常又稱為“入口斑”或“頸段食管入口斑”，是指在頸段食管出現(xiàn)異位的島狀胃黏膜斑塊[1-2]。通常認(rèn)為HGMUE是先天發(fā)育異常形成的，但也有研究認(rèn)為是后天某些理化因素所致[3-4]。大部分HGMUE患者可終生無臨床癥狀，僅在行內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。HGMUE最常見的癥狀為咽喉反流，其發(fā)生率高達(dá)73.1%[5]。內(nèi)鏡下HGMUE的檢出率1%~13.8%[6]。除與內(nèi)鏡醫(yī)師水平有關(guān)外，恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡技術(shù)的選取亦可導(dǎo)致檢出率存在較大差異。無癥狀的HGMUE通常無需特殊治療，可定期內(nèi)鏡監(jiān)測，有癥狀者視具體情況而定。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，HGMUE及其并發(fā)癥的治療方法多樣且安全有效?，F(xiàn)就內(nèi)鏡技術(shù)在HGMUE診斷及治療的進(jìn)展予以綜述。

1食管上段胃黏膜異位癥的內(nèi)鏡診斷

1.1普通胃鏡普通胃鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)HGMUE的主要方法，但因生理結(jié)構(gòu)的特異性，咽食管部由于咽反射性收縮使該段食管擴(kuò)張不明顯，食管上段易被漏檢，導(dǎo)致病變難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。Bhasin等[7]采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下退鏡法極大地提高了食管上段病變的檢出率。Latos等[8]選取1039例行普通胃鏡檢查者，其中20例被檢出HGMUE，檢出率為1.92%；通常異位胃黏膜位于食管上段括約肌下方，病灶呈與周圍食管黏膜分界清晰的橢圓形橘紅色或紅色斑塊；絕大多數(shù)患者(17/20)的病灶呈單一斑塊型，大小在10～40 mm，多數(shù)斑塊(18/23)在15～25 mm。研究表明，普通胃鏡用于HGMUE的診斷安全且有效，并可描述病灶的位置、形狀、大小以及表面特征，但需要與病理活檢相結(jié)合，形成更為實(shí)用且安全的診斷方法[9]。

1.2染色內(nèi)鏡染色內(nèi)鏡又稱色素內(nèi)鏡，通過胃鏡下噴灑色素，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)及目的性活檢。在HGMUE的診斷方面，多采用盧戈氏液染色，其原理是正常食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)含大量糖原，遇盧戈氏液中碘后呈棕褐色，而異位胃黏膜的柱狀上皮不含糖原，遇碘后不染色[10]。但該方法準(zhǔn)確性較低，無法與食管其他病變鑒別。Komínek等[11]通過對(duì)24例盧戈氏液不染色的食管病變行病理活檢，結(jié)果顯示，正常食管黏膜3例， 鱗狀細(xì)胞癌2例，潰瘍性食管炎11例，鱗狀細(xì)胞增生2例，異型增生3例，其中僅2例為胃黏膜異位。由此可見，HGMUE經(jīng)盧戈液染色后可出現(xiàn)陽性結(jié)果，但其特異性極低，臨床應(yīng)用價(jià)值不高，仍需進(jìn)一步病理活檢以明確診斷。

1.3共聚焦顯微內(nèi)鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡是一種將共聚焦顯微鏡整合于內(nèi)鏡頭端的新型內(nèi)鏡，無需活檢和組織病理檢查即可在活體組織的細(xì)胞水平獲得高分辨率及高放大率的橫切圖像，可清晰地辨認(rèn)異常形態(tài)結(jié)構(gòu)。López-Cerón等[12]報(bào)道了1例經(jīng)共聚焦顯微內(nèi)鏡診斷的HGMUE，普通內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)近食管上段括約肌處一直徑約30 mm橘紅色黏膜斑塊，隨后靜脈注射5 mL熒光素對(duì)比劑并行共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查，可見食管上段異常斑塊鏡下圖像與胃黏膜一致，可見胃腺開口及多角形上皮細(xì)胞；而病變周邊的食管黏膜顯示正常的復(fù)層鱗狀上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管襻。李政文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，共聚焦顯微內(nèi)鏡能清晰地顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)，區(qū)別鱗柱狀細(xì)胞及腺體結(jié)構(gòu)，從而鑒別食管黏膜炎性改變、胃黏膜異位和食管腫瘤，可在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)獲得病理組織學(xué)診斷，是食管胃黏膜異位癥較為特異的檢查方法。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)食管上段異常黏膜斑塊時(shí)，可采用共聚焦顯微內(nèi)鏡行活體組織學(xué)檢查，而無需活檢；但與傳統(tǒng)病理學(xué)的縱切面不同，共聚焦顯微內(nèi)鏡的虛擬光學(xué)切片為橫斷面，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)圖像的識(shí)別需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷率。

1.4內(nèi)鏡窄帶成像(narrow band imaging，NBI)NBI是一種新穎的光學(xué)技術(shù)，其利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。與傳統(tǒng)光源相比，使用窄譜可極大地提高黏膜上皮和黏膜下血管模式的對(duì)比度和清晰度[14]。NBI被廣泛用于中下咽部、食管、胃、結(jié)腸等癌前病變的診斷[15-16]。Cheng等[17]比較普通內(nèi)鏡與NBI在HGMUE中的診斷率，研究選取760例患者行普通內(nèi)鏡檢查，另760例行NBI檢查；食管上段異位的胃黏膜在傳統(tǒng)光源下呈現(xiàn)與周圍灰色黏膜分界明顯的橘紅色黏膜斑片；而在NBI模式下呈褐色，與周圍正常食管黏膜的淡青色對(duì)比觀察，顏色更明顯，邊界更清晰，更容易識(shí)別病變，不易漏診；普通內(nèi)鏡組與NBI組分別有36例和63例發(fā)現(xiàn)HGMUE，檢出率分別為4.7%和8.3%(P=0.007)；結(jié)果表明，相比普通內(nèi)鏡而言，NBI更易診斷HGMUE。Al-Mammari等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，共納入1407例檢查者對(duì)比HGMUE的檢出率，其中使用NBI者檢出率為3.33%(17/510)，采用常規(guī)內(nèi)鏡者檢出率為1.11%(10/897)；結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)的白光內(nèi)鏡相比，采用NBI內(nèi)鏡可將HGMUE檢出率提高約3倍。

1.5光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography,OCT)OCT是一項(xiàng)新興的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，能原位實(shí)時(shí)地提供生物組織精微的交叉斷面3D圖像[19-20]。1997年，第一次在兔消化道及呼吸道采集到活體的內(nèi)鏡OCT圖像[21]，隨后逐漸應(yīng)用于人消化道疾病的研究中[22]。Zhou等[23]第一次采用內(nèi)鏡OCT描述HGMUE的微觀結(jié)構(gòu)，并指出與正常食管、胃、十二指腸及Barrett′s食管的差異；與鄰近的正常食管鱗狀上皮結(jié)構(gòu)相比，HGMUE區(qū)域的OCT圖像可顯示柱狀上皮結(jié)構(gòu)，較為清晰地確定病灶范圍。因此，使用3D-OCT可對(duì)HGMUE的微觀結(jié)構(gòu)進(jìn)行原位實(shí)時(shí)觀察及評(píng)估，進(jìn)而有利于后續(xù)診治及隨訪。

2食管上段胃黏膜異位癥的內(nèi)鏡治療

HGMUE因無癥狀者占絕大多數(shù)，故通常無需特殊治療，可定期內(nèi)鏡監(jiān)測謹(jǐn)防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)有癥狀者通常首選抑酸劑等藥物治療方案，如癥狀無法緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者可選擇內(nèi)鏡治療。目前，內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展為癥狀性HGMUE及相關(guān)并發(fā)癥的治療提供了諸多選擇。

2.1氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)APC是一種非接觸性電凝固技術(shù)，1991年，首次應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡治療中，鏡下氬氣刀最大的優(yōu)點(diǎn)是凝固深度的自限性，一般不引起穿孔，其臨床應(yīng)用的方便性、有效性及安全性已得到證實(shí)[24]。研究表明，約40%的癔球癥患者存在“入口斑”[25]。Klare等[26]研究APC治療HGMUE的遠(yuǎn)期療效，研究納入49例因癔球癥行APC治療的HGMUE患者，術(shù)后隨訪的中位時(shí)間為27個(gè)月，最后31例患者完成隨訪，其中23例(74%)治療成功且無復(fù)發(fā)；結(jié)果表明，APC可作為伴有癔球癥的HGMUE患者治療的首選，如癔球癥未完全消除，可內(nèi)鏡隨訪及再次治療。Alberty等[27]亦報(bào)道了APC治療5例兒童癥狀性HGMUE，結(jié)果顯示，與成人治療效果類似，APC可顯著緩解諸如癔球癥、慢性咳嗽、吞咽困難等癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。由此可見，無論對(duì)于成人或兒童，APC因其較高的安全性及有效性，可用于癥狀性HGMUE的治療。

2.2內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有侵襲小、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，自20世紀(jì)80年代推廣以來已取得較好的臨床療效，廣泛用于消化道疾病的治療。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)操作一般步驟包括標(biāo)記、黏膜下注射和切除，其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的切除方法多種多樣，李之印和李兆申[28]報(bào)道，應(yīng)用外套管輔助內(nèi)鏡直視下黏膜切除術(shù)治療HGMUE，研究納入53例經(jīng)內(nèi)鏡檢查和病理證實(shí)為HGMUE并伴有局部癥狀的患者行內(nèi)鏡治療，術(shù)后隨訪觀察療效；結(jié)果顯示，53例患者采用一次性切除者45例，2次切除者5例，3次切除者3例，內(nèi)鏡下完全切除率達(dá)100%；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)45例癥狀消失，占85%，內(nèi)鏡及活檢病理均未見復(fù)發(fā)；該研究表明，HGMUE 合并局部癥狀者，采用外套管輔助固定內(nèi)鏡直視下黏膜切除具有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的特點(diǎn)。HGMUE進(jìn)展為食管腺癌較為罕見，且絕大多數(shù)報(bào)道均予以外科切除治療，Hudspeth等[29]報(bào)道1例HGMUE進(jìn)展為黏膜內(nèi)腺癌，依據(jù)超聲內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)判斷其分期為T1aN0Mx，并成功行內(nèi)鏡下切除治療，隨訪1年無殘留及復(fù)發(fā)跡象。該個(gè)案報(bào)道顯示，腺癌是HGMUE的罕見并發(fā)癥，如早期發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下切除較為安全且有效。

2.3內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡便、安全性高，在胃鏡直視下插入球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，近年來廣泛用于食管狹窄的治療中。Jaspersen等[30]研究顯示，食管狹窄的病因中約17%系HGMUE所致。Tanpowpong和Katz[31]報(bào)道1例進(jìn)行性吞咽困難病史長達(dá)1年的14歲男性患者，行內(nèi)鏡檢查見食管上段異位胃黏膜伴有嚴(yán)重食管狹窄，予以多次球囊擴(kuò)張及相關(guān)內(nèi)鏡治療后，異位胃黏膜及食管狹窄得以緩解，癥狀基本消失；擴(kuò)張時(shí)應(yīng)根據(jù)狹窄程度，依次增加球囊直徑，使狹窄部分逐漸被擴(kuò)開；擴(kuò)張結(jié)束后，應(yīng)再次插入胃鏡檢查，觀察擴(kuò)張效果的同時(shí)注意有無出血、穿孔等并發(fā)癥，如有應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)處理?？傊瑑?nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療因異位胃黏膜所致食管良性狹窄是一種簡單、安全、有效的方法。

3小結(jié)

HGMUE越來越引起人們的重視，要提高其檢出率，可選擇性地采用多種內(nèi)鏡檢查技術(shù)、提高內(nèi)鏡診斷水平，不斷完善和規(guī)范內(nèi)鏡操作程序。無癥狀的HGMUE不需要特別治療，建議定期內(nèi)鏡監(jiān)測，有癥狀或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者視具體情況而定，如癔球癥可予以氬離子凝固術(shù)，早期的腺癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，良性狹窄可行球囊擴(kuò)張術(shù)。相信隨著內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)的不斷發(fā)展，可極大地提高HGMUE的檢出率及相關(guān)并發(fā)癥的治愈率。

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Endoscopic Diagnosis and Treatment Advance of Heterotopic Gastric Mucosa in the Upper Esophagus

WANGChang-qing,LIUZheng.

(DigestiveEndoscopyandMedicalCenterforDigestiveDiseases,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China)

Abstract：Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus is an island of ectopic gastric mucosa that is found in the proximal esophagus.Most patients are asymptomatic and found only in endoscopy.Endoscopic technique are gradually applied in the diagnosis of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，which greatly improve the detection rate.In addition to the drugs,such as antacid,are applied in the treatment of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus and related complications,the endoscopic treatment technologies were also play significant roles.The advance of endoscopic diagnosis and treatment of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus are reviewed in this paper.

Key words:Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus; Endoscopy; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-17修回日期：2014-11-17編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.050

中圖分類號(hào)：R571

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1280-03