蔣俊民

(廣東省中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

甲午年運(yùn)氣方臨床應(yīng)用探討*

蔣俊民

(廣東省中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

運(yùn)氣學(xué)以“天人合一”整體觀為主導(dǎo)思想，三因司天方是比較成系統(tǒng)的基于運(yùn)氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系，甲午年少陰君火司天，二之氣少陰君火司令，火行其政為此時(shí)段運(yùn)氣特點(diǎn)，正陽湯因此病機(jī)而設(shè)。甲午之際尤其二之氣臨證多見血證，應(yīng)用正陽湯多顯效。只要切中運(yùn)氣病機(jī)，復(fù)雜病癥往往迎刃而解，同時(shí)也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“審察病機(jī)，無失氣宜”的基本思想。

運(yùn)氣學(xué)；中藥療法；三因司天方

運(yùn)氣學(xué)是古人研究天地之氣運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律及其對生命體影響的一門學(xué)問，以“氣化”為核心，以陰陽五行、六氣等理論為基礎(chǔ)，融合了天文、歷法、氣象等知識(shí)，把自然氣候現(xiàn)象和生命現(xiàn)象、疾病現(xiàn)象統(tǒng)一起來，探討氣候變化與人體生命、健康、疾病的關(guān)系[1]?！端貑枴贰斑\(yùn)氣七篇”把人體疾病、自然環(huán)境、治療措施加以統(tǒng)一考察，提出了頗具特色的疾病治療觀、治療原則及某些疾病的治法，奠定了中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)治療理論體系的基本框架。但“其說至詳，然未有專方”[2]，“宋 陳無擇推本《素問》，立天干十方、地支十六方”，即三因司天方，顧植山教授通過長期的經(jīng)典研讀和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)三因司天方具有基于運(yùn)氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系的雛形，是比較成系統(tǒng)的基于運(yùn)氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系。甲午年本人臨證使用三因司天方之正陽湯頗有體悟，現(xiàn)總結(jié)分析如下，以饗讀者。

1 甲午年運(yùn)氣

子午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，《圣濟(jì)總錄·運(yùn)氣·甲午歲圖》：“歲半之前，天氣少陰主之，少陰之化，本熱而標(biāo)陰，當(dāng)是時(shí)本標(biāo)之化，應(yīng)寒熱相半，無或偏勝者，天紋之平也，或熱淫所勝，即怫熱至，火行其政，民病胸中煩熱、嗌干、右胠滿、皮膚痛、寒熱咳喘，大雨且至，唾血血泄鼽衄嚏嘔溺色變，甚則瘡瘍腫，肩背臂及缺盆中痛，心痛、肺、腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺，診其尺澤脈絕者，死不治，其法平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。[3]”甲午年一之氣末與二之氣初，本人臨癥多見血證，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在此段時(shí)間，血證患者占同時(shí)期本?？谱≡夯颊呓种唬@一現(xiàn)象在既往并不多見。其臨床主要表現(xiàn)為嘔血、便血、反復(fù)鼻衄、尿血及全身廣泛皮下出血，此類患者盡管臨床表現(xiàn)不盡相同，但結(jié)合舌脈象，皆可見傷陰這一共有特征。筆者師從顧植山教授，2014年初顧老師在“對2013年疫情預(yù)測的回顧總結(jié)和2014年疫情的預(yù)測報(bào)告”中就曾強(qiáng)調(diào)：甲午年一之氣后期，氣候頻現(xiàn)寒熱交爭，實(shí)際氣候特點(diǎn)也正如此。“水火寒熱，持于氣交而為病始也”[4]，“寒熱凌犯而爭于中，民病咳喘，血溢血泄，鼽嚏，目赤眥瘍”[4]。也正是基于此理論，本人對此類患者放膽使用正陽湯，屢屢見效。

2 案例解析

溺血案：患者于某，男性，32歲，于2014年3月6日上午無明顯誘因出現(xiàn)右腰部疼痛，無他處放射，伴肉眼血尿，無發(fā)熱惡寒，無尿頻尿急尿痛。急診檢查：尿潛血4+，尿蛋白4+，全腹部CT檢查提示：(1)右腎結(jié)石；右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，管腔內(nèi)密度普遍增高，考慮積血可能；(2)肝硬化、門靜脈高壓并側(cè)枝循環(huán)形成，脾大；(3)盆腔少量積液。凝血3項(xiàng)檢查提示：PT：14.8s，AT：46.5%，INR：1.3R，F(xiàn)IB：1.32 g/L，血常規(guī)：PLT31×109/L，遂以“右腎結(jié)石”于2014年3月7日02時(shí)由急診收住泌尿外科。入院見貧血貌，胸頸部可見蜘蛛痣，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。留置尿管可見深紅色血尿持續(xù)引出，予輸血、止血、抗感染、對癥支持等治療，中藥予尿血合劑及復(fù)方金錢草顆?？诜鍩嵬?，涼血止血，進(jìn)一步明確診斷“乙肝肝硬化失代償期”，于2014年3月10日轉(zhuǎn)入肝病科進(jìn)一步治療。2014年3月11日臨晨01：10再次出現(xiàn)尿血，色鮮紅，夾血塊，伴煩躁，請泌尿外科會(huì)診后建議嘗試介入治療。2014年3月11日介入科會(huì)診后行腎動(dòng)脈造影，提示：左腎動(dòng)脈正常，右腎動(dòng)脈一分支可見造影劑外溢，考慮出血，應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入右腎出血分支動(dòng)脈，應(yīng)用2 mm×3mm微鋼圈栓塞，復(fù)造影示血管栓塞良好，術(shù)中診斷“右腎動(dòng)脈分支出血”，術(shù)后繼予止血、對癥、支持治療，中藥予小薊飲子化裁。2014年3月14日尿液常規(guī)檢查提示：顏色：黃色。透明度：清晰。尿潛血：3+。尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：175個(gè)/ul。病情穩(wěn)定。2014年3月16日臨晨00：30繼出現(xiàn)鮮紅色血尿，至07：00共計(jì)解鮮紅色血尿1000mL，考慮腎動(dòng)脈再次破裂出血可能，請泌尿外科、介入科會(huì)診，并與2014年3月16日10：40再次行腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，術(shù)中雙側(cè)腎動(dòng)脈、左側(cè)副腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影均未見造影劑外溢及異常染色，考慮原右腎動(dòng)脈栓塞處再次出血可能性大，選擇進(jìn)入右腎動(dòng)脈原鋼圈栓塞動(dòng)脈近端，再以3 mm×3mm不銹鋼圈栓塞，復(fù)造影示血管栓塞良好，術(shù)后無不適，尿液逐漸清亮，病情穩(wěn)定。2014年3月18日行全院疑難病例討論，泌尿外科考慮2014年3月11日腎動(dòng)脈造影明確提示有腎動(dòng)脈分支出血破入腎盂，考慮腎動(dòng)脈血管畸形可能性大，2014年3月16日再次出血考慮與腎結(jié)石及肝硬化凝血功能障礙、血小板減低呈相關(guān)性，肝功能CTP分級C級，無手術(shù)治療時(shí)機(jī)，建議積極治療原發(fā)疾病，改善凝血、糾正脾亢，如血尿持續(xù)，針對腎結(jié)石，可行膀胱鏡檢查及“J”管留置，如有腎動(dòng)脈破裂出血證據(jù)，內(nèi)科及介入等手段治療有限時(shí)可行腎切除手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，需審慎。2014年3月20日中午出現(xiàn)血尿，色鮮紅，夾有血塊，2014年3月21日轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，2014年3月22日仍見血尿，檢查血常規(guī)Hb：39 g/L，PLT：39×109/L，繼續(xù)予輸血、止血、支持等治療，2014年3月25日病情穩(wěn)定后再次轉(zhuǎn)入肝病科，轉(zhuǎn)入癥見咳嗽無痰，咽干，納食可，腹脹，大便正常，留置尿管，尿液外觀色黃，清亮，貧血貌，鞏膜輕度黃染，移動(dòng)性濁音(+)，腹水大量，雙下肢無水腫，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，后苔膩，脈滑數(shù)偏浮。予正陽湯原方加天冬、麥冬、檀香、淡竹葉、梔子炭，后未見尿血，于2014年4月3日出院，隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：小便混有血液或血塊，排尿不痛，當(dāng)屬溺血?！睹麽t(yī)指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。蓋心主血，通行經(jīng)絡(luò)，循行臟腑，若得寒則凝澀，得熱則妄行，失其常道，則溢滲于脬，小便出血也?！盵5]凡醫(yī)皆知熱傷血絡(luò)之理，結(jié)合患者舌脈，治以清熱瀉火，涼血止血，但收效甚微。本例患者尿血來勢急迫，幾乎以5日(一候)為節(jié)律，后伴見咳嗽咽干，屬“上熱下寒”，患者脈滑數(shù)偏浮，溺血鮮紅，來勢急迫，發(fā)病特點(diǎn)與甲午之歲少君火司天(尤其二之氣主氣又為少陰君火)之運(yùn)氣特點(diǎn)吻合。顧植山老師臨證反復(fù)強(qiáng)調(diào)握機(jī)于病象之先，可見，不從少陰君火入手，一味涼血止血即或清瀉膀胱之熱亦不足以起到把握“先機(jī)”之目的?！白游缰畾q，少陰司天，陽明在泉，氣化運(yùn)行先天，民病關(guān)節(jié)禁固，腰痛，氣郁而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳嗽，嗌干，飲發(fā)，黃疸，喘甚，下連小腹，而作寒中，宜正陽湯。[6]”少陰司天，熱淫所勝，方中玄參咸寒清少陰君火；當(dāng)歸補(bǔ)血入少陰，止諸血之妄行；川芎行血，主一切血，行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止；桑白皮甘寒悅肺，芍藥酸以益金，重以鎮(zhèn)逆，白薇和寒熱，共湊“佐以苦甘，以酸收之”之效。患者病勢急迫，唯恐火炎氣升，加予天冬、麥冬、檀香降氣，淡竹葉、梔子炭降火治標(biāo)救急。

鼻衄案：患者余某，男性，48歲，于2014年2月20日因“肝區(qū)隱痛1月余，反復(fù)鼻衄3天”入院?；颊呒韧腋尾∈?，長期大量飲酒，2年前因情緒波動(dòng)，緊張，被跟蹤感，被害妄想，在腦科醫(yī)院診斷“精神分裂癥”，長期服用“奧氮平5 mg/d”，情緒穩(wěn)定。2013年6月外院明確診斷“肝硬化失代償期”，予抗病毒治療，病情穩(wěn)定，1月前自覺肝區(qū)隱痛，間斷門診就診，癥狀仍有反復(fù)，3天前反復(fù)鼻衄，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血血小板計(jì)數(shù)88×109/L，凝血酶原時(shí)間16.3 s，門診入院。入院見舌暗淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑偏數(shù)。中藥予桑菊飲化裁?；颊吒绺缭急茄拾?。患者入院當(dāng)晚21：40鼻腔出血，量約30 mL，鮮紅，先后予去甲腎上腺素外用及鼻腔填塞壓迫止血，出血仍未控制，請耳鼻喉科會(huì)診，查體見：左側(cè)鼻腔下鼻甲前端見出血點(diǎn)，少量緩慢活動(dòng)性滲血，予明膠海綿填塞，出血可止。后經(jīng)?？漆t(yī)生建議，進(jìn)一步完善鼻咽鏡檢查提示：鼻中隔偏曲；鼻出血；慢性鼻竇炎。副鼻竇CT檢查提示：右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫；雙側(cè)篩竇輕度炎癥；鼻中隔向左偏曲；雙側(cè)下鼻甲肥大；鼻咽頂后壁軟組織增厚。?？漆t(yī)生建議對癥治療，如內(nèi)科病情穩(wěn)定可行手術(shù)治療，中藥易瀉白散化裁。住院期間患者仍反復(fù)鼻腔出血，每于清晨發(fā)生，2014年2月25日予正陽湯(玄參10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，白薇5 g，白芍15 g，生姜10 g，旋復(fù)花5 g(包煎)，升麻5 g，甘草5 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g)服藥1劑，次日未見出血。2014年3月4日出院，隨訪至今未見再次出血。

按：肺屬清金，最怕火克，其火之來，皆由心火克之。君相二火熾盛，肺金不能清肅下降，血失其常而妄行，正如《三因極一病癥方論·失血敘論》所論：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸癥生焉[6]?！苯襻t(yī)鼻衄，多以桑菊飲、瀉白散輩，何由此例收效甚微，子午之歲，少陰君火司天，繆問曰：少陰司天之歲，經(jīng)謂熱病生于上，清病生于下，水火寒熱，持于氣交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等癥，寒熱交爭之歲也。熱為火性，寒屬金體，用藥之權(quán)，當(dāng)辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱，不致偏寒偏熱，斯為得耳。[8]

3 體會(huì)

甲午之歲，尤其在二之氣，臨床血證多見，表現(xiàn)多端，如便血、尿血、吐血、衄血以及紫斑，此類患者脈象多見滑數(shù)脈，或動(dòng)促浮數(shù)之脈象，與甲午之際少陰君火司天，二之氣又為少陰君火司令，火行其政之運(yùn)氣特點(diǎn)相應(yīng)。充分印證了“天人一體，萬物一氣”之理，同時(shí)也說明疾病的發(fā)生是自然變化的產(chǎn)物；自然變化的規(guī)律是有跡可循，可以求知的。這也正是運(yùn)氣學(xué)說的基本精神。

如果把以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，研究在不同的運(yùn)氣背景下容易導(dǎo)致哪些疾病的發(fā)生，視為是一種橫向的研究方法，對于那些具有同一慢性疾病的人群，或同一地域，相同體質(zhì)的人群而言，研究他們在不同的時(shí)間，在不同的運(yùn)氣下容易產(chǎn)生那些病癥，或產(chǎn)生哪些變癥，可以視為一種縱向的研究方法。這種方法在以“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)”為主流的大環(huán)境下，或者說，在以西方醫(yī)學(xué)不斷滲透傳統(tǒng)中醫(yī)的環(huán)境下，更加顯而易見。對于慢性疾病而言，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了慢病管理中心，建立隨訪機(jī)制，這種原本以現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室為依托，以現(xiàn)代科技診療檢查設(shè)備為手段的“疾病”似乎又靠近甚至回歸到了傳統(tǒng)的中醫(yī)疾病認(rèn)識(shí)思路。

就慢性疾病具體而言，例如慢性乙型病毒性肝炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀病原學(xué)角度出發(fā)，認(rèn)為最大限度清除病毒，可以得到疾病痊愈或恢復(fù)，但截至目前，人類尚無理想藥物清除乙肝病毒。但對于感染乙肝病毒的不同個(gè)體而言，卻具有不同的病理結(jié)局，有些人群表現(xiàn)為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)，有些表現(xiàn)為反復(fù)肝炎狀態(tài)，有些病程自限痊愈，有些進(jìn)展至肝硬化、肝細(xì)胞癌，有些重癥化肝功能衰竭死亡，在同一疾病背景下不同時(shí)期會(huì)表現(xiàn)出不同并發(fā)癥，有些并發(fā)癥在同一時(shí)期可能會(huì)集中出現(xiàn)，這些臨床現(xiàn)象現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迄今尚無更深入的研究與滿意的解答。但這些運(yùn)用中醫(yī)“天”、“人”、“邪”、“虛”疾病發(fā)生理論及“五運(yùn)六氣”理論可以更加合理的解釋。從甲午年年初慢性肝病患者中血證患者多見這一現(xiàn)象到正陽湯有效治療，正是《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》 “謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”、“審察病機(jī)，無失氣宜”、“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”、“必伏其所主，先其所因”、“必折其郁氣，先資其化源，抑其運(yùn)氣，扶其不勝”[4]等理論的具體實(shí)踐。運(yùn)用五運(yùn)六氣理論預(yù)測疫病，干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展變化，需要進(jìn)一步深入長期的研究實(shí)踐。

[1]張力平.運(yùn)氣辨證實(shí)錄[M].北京：學(xué)苑出版社，2010：16.

[2]王象禮.陳無擇醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：226.

[3]宋·趙佶.圣濟(jì)總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：84-85.

[4]清·高士宗.黃帝素問直解[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1980：575-663.

[5]明·皇甫中.圣濟(jì)總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：65.

[6]王象禮.陳無擇醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：107-238.

第一批全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(NO：LPGZS2012-20)

蔣俊民(1975～)，男，甘肅人，碩士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合肝病的診治。

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1007-2349(2015)10-0104-03

2015-07-21)