王紅梅，楊林風(fēng)，楊建華，張 潔，張 莉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

張莉教授運(yùn)用和法治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉經(jīng)驗(yàn)

王紅梅，楊林風(fēng)1，楊建華2，張 潔3，張 莉△

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

張莉教授臨床治療腫瘤善用和法，在應(yīng)用加味痛瀉要方治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉方面有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。張老師認(rèn)為脾胃素虛，情志抑郁，肝氣郁滯是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹瀉的重要病理機(jī)制，術(shù)后腹瀉與肝脾關(guān)系密切，屬肝強(qiáng)脾弱，虛中夾實(shí)之證；治以和法調(diào)肝脾。扶脾抑肝，養(yǎng)血行滯，行氣祛濕為其主要治療原則。

結(jié)直腸癌術(shù)后；腹瀉；和法；加味痛瀉要方；張莉

張莉教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(河北省腫瘤醫(yī)院)原中醫(yī)科主任，中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生導(dǎo)師。兼任河北省抗癌協(xié)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事中醫(yī)腫瘤治療研究工作40年，在腫瘤疾病的防治研究領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其對(duì)腫瘤放化療后、術(shù)后、介入后等并發(fā)癥的治療與處理具有獨(dú)到心得。臨床遇證善用和解之法，頗具特色。善用古方經(jīng)方，效驗(yàn)顯著。張老師認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹瀉，脾胃素虛，情志抑郁，肝氣郁滯是其重要的病理機(jī)制，以扶脾抑肝為主治療可取得顯著療效。余有幸成為其繼承人，跟師學(xué)習(xí)頗受啟迪?，F(xiàn)將其運(yùn)用加味痛瀉要方治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)強(qiáng)調(diào)肝郁脾虛

結(jié)直腸癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率越來(lái)越高，已升至惡性腫瘤的第3位[1]。對(duì)于早中期結(jié)直腸癌患者多采用低位前切除吻合術(shù)保肛治療，但術(shù)后腹瀉是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、手術(shù)的近期療效及后續(xù)的治療。結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉等，常反復(fù)發(fā)作。一般認(rèn)為其表現(xiàn)屬中醫(yī)的“泄瀉”“腹痛”等范疇。“泄瀉”首載于《內(nèi)經(jīng)》，有飱泄、濡泄、溏泄、洞泄等之分?！峨y經(jīng)》認(rèn)為泄瀉的病因與風(fēng)、寒、熱、飲食起居等相關(guān)。其病機(jī)《素問(wèn).陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為其“濕盛則濡瀉”?！端貑?wèn).臟氣法時(shí)論》認(rèn)為：“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，飱泄食不化?！薄毒霸廊珪?shū)》指出“脾弱者，因虛所以易瀉”；“腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，……令人洞泄不止。”而《素問(wèn).太陰陽(yáng)明論》云：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……則腹?jié)M鼻塞，下為飱泄。”《素問(wèn).痹論》又曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！狈从碀裥啊嬍呈嵟c脾腎虛弱是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的常見(jiàn)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變、周圍神經(jīng)的損傷以及腸道內(nèi)菌群改變等有關(guān)[2]。張老師認(rèn)為，素體脾胃虛弱，情志不暢，肝氣郁滯，脈絡(luò)阻澀成積是結(jié)直腸癌的重要病因病機(jī)。可見(jiàn)情志狀態(tài)亦是發(fā)病中不容忽視的重要因素。

2 治療重視扶脾抑肝

痛瀉藥方最早見(jiàn)于《丹溪心法》，原名白術(shù)芍藥散。后為《景岳全書(shū)》引的劉草窗方。為和解之劑。主“治痛泄”，瀉必腹痛為其證候特點(diǎn)?！夺t(yī)方考》云：“痛瀉不止者，此方主之，瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。故痛瀉之病機(jī)歷代均以為由土虛木乘，肝脾不和，脾受肝制，脾運(yùn)失常所致。故治療重在扶脾抑肝。宜補(bǔ)脾抑肝，祛濕止瀉為治則。痛瀉要方以白術(shù)健脾燥濕，為君藥；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，為臣藥；陳皮疏理肝氣，醒脾和胃，為佐藥；防風(fēng)辛散肝郁，為使藥。因此，《醫(yī)方集解.和解之劑》評(píng)價(jià)此方之藥皆“足太陰、厥陰藥也。……數(shù)者皆以瀉木而益土也。”此四藥合用，可以補(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，脾健肝柔則痛瀉自止。

張老師認(rèn)為，結(jié)直腸癌發(fā)病多因情志內(nèi)傷致氣機(jī)阻滯，肝氣郁結(jié)；術(shù)后邪去正虛，脾虛氣弱，升降紊亂，肝脾關(guān)系發(fā)生變化，呈脾虛清氣不升，肝郁氣機(jī)失常，虛中有滯，氣血生化無(wú)源之狀態(tài)。此時(shí)若僅疏肝抑強(qiáng)則如揚(yáng)無(wú)水之塵，有劫陰之慮；若一味補(bǔ)脾益氣又恐助熱濁內(nèi)生，變生它證。且病者自得知病情即會(huì)納食減少，加之后續(xù)之大型檢查需空腹、導(dǎo)瀉，術(shù)前術(shù)后的禁食禁水等等，雪上加霜再并發(fā)腹瀉，脾胃之承受可想而知，必當(dāng)小心遣方用藥，慎勿以其為癌癥妄加所謂之抗癌的半枝蓮、白花蛇舌草之屬損其欲敗之脾胃。既然治療有約，則和法為上，以加味痛瀉要方治之，調(diào)和肝脾。結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腹瀉常日數(shù)行甚或數(shù)十行，以腹痛即便或欲便、或肛門下墜如有物堵為特點(diǎn)，痛瀉要方之應(yīng)用可謂方和、證合、法和。且其制方精妙又在于，術(shù)、芍二藥相伍，則于土中瀉木，可調(diào)和肝脾，亦有報(bào)道認(rèn)為，白術(shù)、白芍為該方的核心藥組[3]；陳皮之用，既可助白術(shù)健脾祛濕，又可助白芍疏順肝勢(shì)；尤其是方中配伍少量防風(fēng)，其升散之性與術(shù)、芍相伍，辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，李東垣《湯液本草》稱防風(fēng)為“風(fēng)藥中潤(rùn)劑”，可“治一身盡痛，乃卒伍卑賤之職，隨所引而至”?！侗静菥V目》、《本草備要》均指“若補(bǔ)脾胃，非此(防風(fēng))引用不能行?！惫势溆譃槔砥⒁?jīng)之要藥；然其“風(fēng)能勝濕”“風(fēng)藥發(fā)郁”之止瀉之功，更能體現(xiàn)朱丹溪的“泄瀉從濕治有多法”的制方原則[4]。

3 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

張老師臨證用藥平和，善用健脾抑肝養(yǎng)血之法。遣方用藥不乏靈活，常據(jù)癥變化而加減。臨證追求“法貴乎活，方貴乎純，治貴乎巧，效貴乎捷”(清.趙濓《醫(yī)門補(bǔ)要.自序》)之療效。張老師常以痛瀉要方加當(dāng)歸、木香、黃連為主方，應(yīng)用于術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)并發(fā)腹痛腹瀉之患者，應(yīng)用之時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)方可投藥，且中病即止，言其非久服之方劑。當(dāng)病機(jī)已轉(zhuǎn)，則不可再服，其雖為和解之劑，亦應(yīng)改轍以圖后治。木香能行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯，朱丹溪言調(diào)氣用木香，其味辛，氣能上升，氣郁不達(dá)者宜之；黃連可清熱燥濕，針對(duì)于術(shù)后伴有腹痛泄與肛墜脹、里急后重、舌苔黃膩之氣滯、氣郁、濕阻者二藥具有清熱燥濕止瀉，行氣化滯止痛的功效；另外，張老師治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者尤其關(guān)注其術(shù)前的慢性失血史，認(rèn)為以便血初診者之病程多會(huì)有遷延，且合并癥多發(fā)，血虛氣滯也是結(jié)直腸癌術(shù)后病人的常見(jiàn)證型，故治療應(yīng)考慮益氣養(yǎng)血，酌加益氣養(yǎng)血之品如黨參，當(dāng)歸等。痛瀉要方加味之后兼顧養(yǎng)血益氣與清熱化滯之功，方劑簡(jiǎn)練，目的性強(qiáng)，常在1-2周癥緩后即可更方，用之效驗(yàn)。然方劑使用并不不必拘泥于原方，應(yīng)隨證調(diào)整予以加減，如脾虛甚，伴有面色萎黃，神疲倦怠，病情遷延，納谷不馨者，可佐參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)脾止泄，脾氣健運(yùn)則氣血可復(fù)；若肝郁明顯，伴有情緒緊張，抑郁惱怒，噯氣，腹脹，腸鳴者，可佐以四逆散加減，理氣解郁，肝氣條達(dá)則氣血沖和；如兼有濕熱，伴肛門灼熱，瀉下不爽者，可佐以香連丸加減，清熱導(dǎo)滯，調(diào)暢氣機(jī)。中西合治中，應(yīng)關(guān)注西醫(yī)治療方法之利弊，注意甄別導(dǎo)致腹瀉的副作用?；熕幬锱c放射性腸炎所致之腹瀉，只要病機(jī)符合，方證對(duì)應(yīng)，痛瀉要方亦可大膽應(yīng)用。

4 病案舉例

患者，女，65歲，于2013年9月3日初診。患者于3月前發(fā)現(xiàn)大便帶血，伴乏力，進(jìn)一步的腸鏡+病理診斷為直腸腺癌，2013年6月27日做保肛根治性手術(shù)。術(shù)后病理：中分化腺癌。術(shù)后未做放化療。術(shù)后一直自感下腹墜脹，時(shí)肛墜欲便，不成形軟便，日行3-4次。20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便溏，伴腹痛?？滔拢罕沅?，便次多，少則日行4次，多則日行6次甚至8次之多，常進(jìn)食后即便，偶見(jiàn)粘液便，伴腹脹，腹痛，乏力，氣短，時(shí)頭暈，眼黑，納欠佳，眠差。精神欠佳，情緒差，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈象緩。中醫(yī)診斷：腹瀉。患者以便血癥就診，術(shù)后腹瀉仍帶血絲，伴有神疲，頭暈，眼黑，納少，眠差，舌淡之證屬脾虛血虧之征；血虧則氣滯，脾虛則濕停，脾虛肝乘則氣機(jī)郁滯，故腹脹，腹痛，肛門墜脹欲便，且排便不爽，為虛中夾滯、夾實(shí)之表現(xiàn)。故而雖大便日行六七，治療亦不宜純補(bǔ)，須予和法調(diào)肝脾。以痛瀉要方、香連丸加當(dāng)歸，扶脾以抑肝，養(yǎng)血以行氣，健脾以益氣，行氣以祛濕。處方：防風(fēng)，白術(shù)，茯苓，木香，當(dāng)歸，白芍，陳皮，黃連。每日1劑，水煎服。2013年9月10日二診：患者服7劑藥后腹痛、肛門墜痛癥緩解，大便次數(shù)減少至每日2-4次，時(shí)有心悸，余癥平，舌脈如常。濕去滯除，氣血漸復(fù)，上方加黨參，山藥繼以培補(bǔ)之治。2013年9月23日三診：便變軟成形，日行2-3次，食欲略增，于原方加焦三仙健脾開(kāi)胃，去香連丸。后守方隨癥加減治療一月余，大便恢復(fù)正常。半年后復(fù)查腫標(biāo)、CT均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

[1]賴躍興.靖大道.大腸癌流行因素的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤，2007，16(5)：323.

[2]龐學(xué)武.陳光明.余劍雄.直腸癌術(shù)后并發(fā)腹瀉的分析與處理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(15)：118-119.

[3]劉靜.傅杰.丁舸.痛瀉藥方核心藥組論證[J].中醫(yī)雜志，2012，53(2)：172-174.

[4]高小蓮.朱丹溪“痛瀉要方”制方原則淺析[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2009(4)：34-35.

王紅梅(2969.6-)，女，河北省衡水市，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥腫瘤防治。

△通信作者：張莉，E-mail：zyfs90@163.com.

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