方曉紅+何嘉琳

摘要：本文筆者以探索當(dāng)前形勢(shì)下中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方法和發(fā)展方向?yàn)槟康模柚嗅t(yī)在臨床中教育和人才培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)中醫(yī)婦科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)的方法和效果的探討，對(duì)中醫(yī)婦科規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及對(duì)未來(lái)發(fā)展做淺顯的分析和思考，探討帶教老師的質(zhì)量、帶教的教具和方法、學(xué)習(xí)的信心和興趣是影響規(guī)范化培訓(xùn)的三個(gè)關(guān)鍵影響因素，只有結(jié)合臨床才能達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，這些探索和思考將為制定合理的培養(yǎng)路徑，提升培訓(xùn)成效有一定參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；中醫(yī)婦科

中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）15-0094-02

步入21世紀(jì)，隨著知識(shí)和信息爆炸時(shí)代的到來(lái)，目前醫(yī)學(xué)教育模式越來(lái)越暴露出不足之處，政府和專業(yè)人士也在不斷地探索和改革中，逐漸認(rèn)識(shí)到“人才的培養(yǎng)”是中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)中的重中之重，其中在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中起到“承上啟下”作用的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度強(qiáng)化逐漸提上日程。自2010年以來(lái)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)制度在我院已經(jīng)實(shí)施了整整四年，筆者作為一名中醫(yī)婦科醫(yī)師在帶教過(guò)程中結(jié)合自身的專業(yè)特點(diǎn)探索之和實(shí)踐之，有一些思考與經(jīng)驗(yàn)分享。

一、規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)“精英教育”的關(guān)鍵一步，老師很重要

中醫(yī)教育自古以來(lái)都是精英教育[1]，筆者個(gè)人理解規(guī)范化培訓(xùn)是在完成大學(xué)期間的大眾基礎(chǔ)教育后，向“精英教育”邁出的關(guān)鍵一步，而古今中外凡謂之精英，都有其共同特征，就是他們有獨(dú)立之精神，思想之自由。那么臨床帶教中使用的教案和教學(xué)方法都應(yīng)該有別于本科生的實(shí)習(xí)帶教，才會(huì)有成效，否則就是“新瓶裝老酒”，簡(jiǎn)單的重復(fù)，參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱為規(guī)培生）得不到相應(yīng)的成長(zhǎng)，也會(huì)對(duì)帶教老師、甚至規(guī)培的前景產(chǎn)生失望情緒。所謂“名師出高徒”，帶教老師一定程度上決定規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量[2]，這也是政府衛(wèi)生部門嚴(yán)抓住院醫(yī)師規(guī)培基地的考核和年審的原因。帶教老師必須提高自身綜合素質(zhì)，要知曉規(guī)培的目標(biāo)：參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生已經(jīng)具備必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)、進(jìn)行過(guò)模擬訓(xùn)練，并完成了畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的培訓(xùn)，有一定的臨床診療能力，規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)是培養(yǎng)和形成臨床思維方式和能力，鍛煉臨床基本技能，并要結(jié)合自己將來(lái)的專業(yè)有明顯的臨床側(cè)重點(diǎn)，為今后的臨床實(shí)際工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。所以需要認(rèn)識(shí)到帶教老師也是必須培訓(xùn)的。帶教老師尤其是醫(yī)院的臨床帶教老師大部分都是兼職教師，很多都沒(méi)有經(jīng)過(guò)教師化的培訓(xùn)，臨床教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，教學(xué)手段匱乏，教學(xué)內(nèi)容隨意化，這些都直接影響臨床教學(xué)成效，所以所有的帶教老師也需要定期分批次進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，而不應(yīng)該僅僅是部分、個(gè)別醫(yī)生，希望政府部門盡快制定相應(yīng)的臨床帶教老師的規(guī)范化培訓(xùn)制度，讓臨床醫(yī)生明白不是每個(gè)醫(yī)生都是合格的帶教老師，當(dāng)老師是一種榮譽(yù)和使命。中醫(yī)婦科專科帶教的重點(diǎn)在中醫(yī)婦科臨床思維和遣方用藥方面，在某些方面可以類似與目前現(xiàn)行的高年資中醫(yī)師的師承教育，是區(qū)別于本科生實(shí)習(xí)帶教的另一層次的教學(xué)，它在于少而精、少而專。筆者所在科室在規(guī)培生進(jìn)臨床后由科室統(tǒng)一安排，一名或幾名規(guī)培生確定一位老師，同時(shí)有多種教學(xué)形式，如跟師上門診、集中授課、病案討論、專家進(jìn)病房、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等，建立良好的師生關(guān)系，“愿學(xué)肯教”。中醫(yī)婦科的治療優(yōu)勢(shì)在門診，重中之重是“一段時(shí)間的臨床跟診”，只有在不斷地溝通中教學(xué)相長(zhǎng)，才能縮短規(guī)培生的成才周期。但是現(xiàn)在中醫(yī)婦科的門診往往門庭若市，如何讓帶教老師靜下心來(lái)、騰出時(shí)間來(lái)培育規(guī)培生，需要有制度上考量和制約，否則很難保證質(zhì)量。規(guī)范化培訓(xùn)不能直接產(chǎn)生效益，所以需要醫(yī)院、科室、主任的重視，在實(shí)際運(yùn)行中我們常見(jiàn)到誰(shuí)抓得緊、抓得準(zhǔn)，相應(yīng)的培訓(xùn)效果就明顯，這也提示我們提高質(zhì)量的一個(gè)努力方向。

二、拓展中醫(yī)婦科臨床帶教場(chǎng)地和病種，教具和方法都重要

所有病人求醫(yī)以治愈為目的，絕大多數(shù)病人希望得到經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師的診治，這是人之常情，婦科臨床中部分患者甚至拒絕男醫(yī)生的接診，換位思考后我們也都能理解。所以如何解決臨床帶教場(chǎng)地、增加可帶教病種一直是多年來(lái)一直困擾著中醫(yī)婦科臨床教學(xué)的難題，現(xiàn)代化通訊設(shè)備的應(yīng)用和普及拓寬了部分原有的帶教場(chǎng)地和可帶教病種的限制。比如筆者所在科室利用現(xiàn)有國(guó)家級(jí)名中醫(yī)工作室配有的示教診室和示教的觀摩室進(jìn)行名中醫(yī)門診跟診學(xué)習(xí)，工作室有一項(xiàng)工作內(nèi)容就和規(guī)培生的帶教相關(guān)——就是每周有一個(gè)半天國(guó)家級(jí)名中醫(yī)在示教診室出診，帶教老師就和規(guī)培生一起坐在示教觀摩室內(nèi)實(shí)時(shí)視頻觀看老中醫(yī)門診，聲像資料同步傳輸，猶如侍診老中醫(yī)一般，雖然跟診的時(shí)間比較短，但是有熟悉老中醫(yī)的帶教老師在旁同時(shí)精彩講解老中醫(yī)的診療思路、鑒別診斷、選方用藥，跟診效果倍增。這是我們科室在中醫(yī)婦科帶教上的一個(gè)探索和良好嘗試，得到了規(guī)培生的一致好評(píng)。對(duì)我們科室的學(xué)科建設(shè)來(lái)講也是相得益彰的，因?yàn)樵谝?guī)培生學(xué)習(xí)的過(guò)程中，他們接受了我們科室傳承的“浙江何氏婦科學(xué)術(shù)流派”學(xué)術(shù)思想的滋養(yǎng)，未來(lái)他們參加臨床工作后不斷成為各自當(dāng)?shù)貗D科界的佼佼者，最初給予他們婦科學(xué)術(shù)營(yíng)養(yǎng)的“浙江何氏婦科學(xué)術(shù)流派”的學(xué)術(shù)影響力也將隨之?dāng)U大。在帶教的病種上也有擴(kuò)充，我們科室的治療優(yōu)勢(shì)病種“輸卵管因素的不孕癥”治療中常常配合宮腔鏡下插管通液術(shù)，以前限于手術(shù)室場(chǎng)地的限制和觀摩人數(shù)的限制，僅有1～2名觀摩人員能進(jìn)入小手術(shù)后觀摩，因?yàn)椴皇煜げ僮髁鞒蹋埠苌俚玫缴吓_(tái)手術(shù)機(jī)會(huì)，我們科室在手術(shù)室外的醫(yī)生辦公室又連接了一個(gè)顯示器，規(guī)培生可以坐在辦公室內(nèi)觀看手術(shù)過(guò)程，熟悉和掌握手術(shù)操作步驟和關(guān)鍵步驟，等有機(jī)會(huì)實(shí)踐操作時(shí)就不會(huì)無(wú)的放矢。這也是現(xiàn)代教具教法的幫助下增加的帶教內(nèi)容，也是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí)的一個(gè)調(diào)和。

三、信心和興趣，一個(gè)都不能少

就像“黑與白之間有一段灰色地帶”，從筆者的理解和同規(guī)培生的溝通中，個(gè)人理解規(guī)培生就像是醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生當(dāng)中的“灰色地帶”，就像所有灰色的東西有些無(wú)奈和尷尬的地方。規(guī)培生是醫(yī)生吧，不是！因?yàn)樗麤](méi)有處方權(quán)；規(guī)培生是單純的學(xué)生吧，也不是！他們幾乎都有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。所以，他們某些意義上既是又不是，既不是又都是。作為一個(gè)沒(méi)有經(jīng)過(guò)正式規(guī)培洗禮的但是參加過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)的過(guò)來(lái)人，有些地方也有共鳴。首先要有使命方向感，筆者相信最終能堅(jiān)持成為真正醫(yī)生的人絕大部分始終記得自己當(dāng)初選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)時(shí)的初衷——“治病救人”，為了保住這個(gè)信念的過(guò)程中我們犧牲了許多，在也許是“壓死駱駝的最后一根稻草”來(lái)臨時(shí)，考驗(yàn)的是一個(gè)人是否有“取經(jīng)的真心”，規(guī)范化培訓(xùn)期間來(lái)自經(jīng)濟(jì)的、家庭的、工作的、學(xué)習(xí)上的壓力和一些無(wú)力感，確實(shí)很讓人抓狂，要多多與自己的同學(xué)和老師交流，舒緩壓力、得到支持，只有自己身心健康了才能去醫(yī)治傷痛。在規(guī)范化培訓(xùn)期間有些醫(yī)生會(huì)選擇中途退出，原因種種。這就要求我們除了專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)外，多一些心靈上的慰藉和生活上的關(guān)心也許能留下更多的優(yōu)秀醫(yī)生。其次是要在工作中發(fā)現(xiàn)樂(lè)趣，規(guī)范化培訓(xùn)不是要重復(fù)本科實(shí)習(xí)內(nèi)容，它是一個(gè)提高和升華的過(guò)程，能夠完成醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)最終成為規(guī)培生的，都是優(yōu)秀的，規(guī)范化培訓(xùn)階段和專科帶教老師長(zhǎng)時(shí)間的接觸中，要善于學(xué)，從而學(xué)得到，以至于樂(lè)意學(xué)。比如婦科檢查時(shí)如何暴露困難宮頸、滾動(dòng)擦洗陰道分泌物這些都是操作小訣竅，婦科問(wèn)診溝通的小技巧，書(shū)本上不太會(huì)講到，但是臨床很實(shí)用，只有善于學(xué)才能學(xué)得到。規(guī)培生學(xué)到了基本操作技能，帶教老師給予的動(dòng)手機(jī)會(huì)就多了，勤于動(dòng)手才會(huì)熟練，這是一個(gè)良性循環(huán)。帶教老師的一些成功治療經(jīng)驗(yàn)也能激起規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，曾經(jīng)在臨床帶教過(guò)程中，筆者指導(dǎo)規(guī)培生使用中藥“脫花煎”治療有保胎病史的孕早期稽留流產(chǎn)病患，單純服用中藥湯劑三劑而完全流產(chǎn)，其中包含的西藥黃體酮的撤退效應(yīng)和中藥活血化瘀的應(yīng)勢(shì)而下，也是中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)臨床療效的提高，這也是本人臨床應(yīng)用后的經(jīng)驗(yàn)分享，令學(xué)生們很是佩服，這在中醫(yī)婦科的常規(guī)培訓(xùn)目標(biāo)中是不要求的，但是三劑中藥治愈稽留流產(chǎn)，使患者免受宮腔手術(shù)之苦，提高了中醫(yī)婦科規(guī)培生的中醫(yī)自信和學(xué)習(xí)樂(lè)趣，使他們?cè)诮窈笾委熯@類疾病時(shí)會(huì)給中醫(yī)治療留一塊空間。

四、規(guī)范化培訓(xùn)中的改進(jìn)思考

建議職能部門根據(jù)規(guī)培生的綜合能力評(píng)估，在?？苹嘤?xùn)前提下制定相對(duì)個(gè)體的培訓(xùn)方案和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。規(guī)培生的輪轉(zhuǎn)安排時(shí)間與進(jìn)度存在一刀切現(xiàn)象，規(guī)培生有不同的學(xué)歷教育背景和實(shí)習(xí)背景，在制定培訓(xùn)計(jì)劃前如果有針對(duì)個(gè)人醫(yī)療綜合水平的培訓(xùn)前測(cè)試評(píng)估，然后根據(jù)測(cè)評(píng)情況分批分人定下具體培訓(xùn)方案和重點(diǎn)，可能提高規(guī)培生的培訓(xùn)成績(jī)，而且這個(gè)評(píng)估要有檔案管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)一段時(shí)間后再次評(píng)估，然后微調(diào)下一階段的培訓(xùn)方案，做精做細(xì)，而不是一張?jiān)嚲泶蠹乙豢剂酥?。建議科室要根據(jù)實(shí)際需要，招收合理數(shù)量的規(guī)培生。很多規(guī)范化培訓(xùn)基地同時(shí)又是教學(xué)醫(yī)院，需要承擔(dān)其他本科實(shí)習(xí)以及進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)任務(wù)，如果不統(tǒng)籌安排會(huì)出現(xiàn)人滿為患的情況，甚至有些醫(yī)療責(zé)任組會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的臨床教學(xué)資源困乏、分管床位減少、收治病人數(shù)目不達(dá)標(biāo)等，基于此種情況，科室和醫(yī)院相關(guān)職能部門的有效溝通和協(xié)調(diào)很重要，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，不能只把規(guī)培生當(dāng)“勞動(dòng)力”用，而忽視他們的需求。

綜上所述，一名醫(yī)師的培養(yǎng)和成長(zhǎng)是漫長(zhǎng)而艱苦的，規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段，學(xué)生和老師都需要不斷摸索和前進(jìn)，并且需要政府相關(guān)部門制定合理的考核和激勵(lì)制度，各自端正態(tài)度，明確目標(biāo)和方向，才能在“提高為人民服務(wù)本領(lǐng)”的正確道路上越走越寬，共同進(jìn)步，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)師人才培養(yǎng)的可持續(xù)性發(fā)展。

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