鐘寧+鄧文正+黃汝祥+李棟健+郭慶+唐珊珊

【摘 要】本文探索臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的合理應(yīng)用，將在口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)的20名住院醫(yī)師隨機分成兩組，分別采用臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)組各項出科考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，在授課滿意度、自學(xué)能力、臨床思維等方面也優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑教學(xué)法 導(dǎo)師責(zé)任制 口腔頜面外科 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)

【中圖分類號】G 【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）11B-0025-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在經(jīng)認定的醫(yī)院接受以提高臨床診療能力為主的培訓(xùn)，是畢業(yè)后教育的重要組成部分，目的在于培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，讓他們按照規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行診療工作。口腔頜面外科是一個專業(yè)性很強的口腔二級學(xué)科，常見的口腔頜面外科疾病分類復(fù)雜、治療方案多樣、臨床操作要求精細等。住院醫(yī)師剛進入臨床中，容易出現(xiàn)治療方案選擇不恰當(dāng)、臨床操作不達標(biāo)、培訓(xùn)目的不明確等問題。當(dāng)他們輪轉(zhuǎn)到口腔頜面外科開始臨床工作時，因工作量大、操作要求高、診療經(jīng)驗不足、理論與實際掌握不充分等原因，造成診療錯誤的概率增大。

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指以臨床診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，針對某一疾病或病種制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序和模式，是一個有關(guān)治療、護理、康復(fù)、檢驗檢測等臨床治療的綜合模式?！芭R床路徑教學(xué)法”就是以臨床路徑為教學(xué)平臺對醫(yī)學(xué)生實施教學(xué)的方法。該教學(xué)方法對住院醫(yī)師獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法，接受全新的單病種質(zhì)量效益型管理模式有著重要的作用。導(dǎo)師責(zé)任制（Tutorial system）又稱為個別輔導(dǎo)制，導(dǎo)師分配到相應(yīng)數(shù)量的學(xué)生，針對性的培訓(xùn)，因材施教，在培訓(xùn)期間由導(dǎo)師對所帶教的學(xué)生進行個別輔導(dǎo)，其基礎(chǔ)是導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動合作，其核心為關(guān)注和激勵學(xué)生的個性發(fā)展，其目的為培養(yǎng)學(xué)生獨立思考并積極探索的能力。梧州市紅十字會醫(yī)院口腔科從 2013 年起將臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，使住院醫(yī)師的出科考核、教學(xué)滿意度、臨床思維能力、自學(xué)能力、表達能力等得以提高，取得了較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)將實施方法及應(yīng)用體會介紹如下。

一、資料與方法

（一）對象。2013 年 7 月—2016 年 8 月在梧州市紅十字會醫(yī)院口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共計 20 人，隨機分為 2 組，每組 10 人。實驗組采用的教學(xué)方法是臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制；對照組采用的教學(xué)方法是傳統(tǒng)模式教學(xué)。分組的帶教老師均為高年資主治及以上職稱醫(yī)師，擁有較好的臨床教學(xué)經(jīng)驗，規(guī)培生輪轉(zhuǎn)時間均為 12 周 。

（二）方法。實驗組：根據(jù)規(guī)定的《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》和《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》制定相應(yīng)臨床路徑表單。由一名導(dǎo)師與一名住院醫(yī)師組成“一對一”的師生關(guān)系，進行導(dǎo)師責(zé)任制管理。導(dǎo)師由科室主任和教學(xué)小組討論后選出，要求有豐富的帶教經(jīng)驗、扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高尚的醫(yī)德。導(dǎo)師要按照口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則的要求及相應(yīng)病種臨床路徑治療方案，協(xié)助住院醫(yī)師制訂相應(yīng)學(xué)習(xí)計劃，監(jiān)督其完成在口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，使其能熟練掌握常見病種的診治，并指導(dǎo)科研資料查閱、論文翻譯、實驗數(shù)據(jù)分析等，激發(fā)學(xué)生對科學(xué)研究的興趣，同時指導(dǎo)學(xué)生與患者的溝通技巧和建立良好的醫(yī)患關(guān)系。以頜骨囊腫為例，實驗組首先由導(dǎo)師預(yù)先向輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提供1份頜骨囊腫患者的臨床路徑治療表單，根據(jù)臨床路徑所設(shè)定頜骨囊腫患者檢查診斷固定流程開展?jié)u進性提問，如：頜骨囊腫早期常見的臨床表現(xiàn)是什么？查體需要注意什么？診斷相關(guān)的主要輔助檢查有哪些？診斷是否明確？如何與其他疾病鑒別？治療方案如何選擇？出現(xiàn)并發(fā)癥如何處理？后續(xù)醫(yī)囑如何？等等。第二，住院醫(yī)師熟悉頜骨囊腫的臨床路徑表單后，詢問病史查體，了解病患個體實際疾病過程，查找資料，根據(jù)預(yù)留問題尋找答案。第三，治療方案討論，住院醫(yī)師按照預(yù)留問題向?qū)焻R報，導(dǎo)師按照路徑方向指導(dǎo)、補充和糾正。第四，由導(dǎo)師指導(dǎo)住院醫(yī)師按臨床路徑完成病例臨床治療，以及相應(yīng)科研課題資料收集、分析，導(dǎo)師最后進行總結(jié)。

對照組：按照《廣西住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)文件匯編》要求，根據(jù)《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》教材為基礎(chǔ)，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，帶教老師講解形式進行。

（三）考核方式。輪轉(zhuǎn)期滿后進行出科考試及兩種培訓(xùn)方式效果滿意度問卷調(diào)查。出科考試以《口腔頜面外科學(xué)（第四版）》為基礎(chǔ)，分為理論筆試（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，總分為 100 分。以上兩組學(xué)員考試及調(diào)查均由未參加本期教學(xué)的同一個老師進行。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行處理分析，出科考試計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t檢驗。問卷調(diào)查結(jié)果組間比較采用秩和檢驗。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組醫(yī)師出科考試的比較。與對照組相比，實驗組在理論筆試、基本操作、病例分析及綜合總分成績均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

（二）學(xué)員對兩種培訓(xùn)方式效果滿意度調(diào)查。實驗組在教師授課滿意度、自學(xué)能力、臨床思維、表達能力、學(xué)習(xí)興趣、個體化治療方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

三、討論

（一）應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法規(guī)范教學(xué)流程，提高住院醫(yī)師的臨床診療水平。臨床路徑的產(chǎn)生，是醫(yī)療人員在對某種疾病進行大量的病例診治及分析后，按照嚴(yán)格次序制訂的規(guī)范化診療計劃，該診療過程在日常診治中可達到最佳效果。根據(jù)臨床路徑的診療過程進行疾病診治，可有效縮短治療時間，避免醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑教學(xué)法增強了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性和科學(xué)性，老師住院醫(yī)師日常出現(xiàn)的問題被針對性教學(xué)，規(guī)范了老師的教學(xué)行為。臨床路徑表單使帶教老師清楚地知道哪些內(nèi)容需要重點講解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要親自介入，既讓住院醫(yī)師獲得充足的臨床操作經(jīng)驗，又保證了治療質(zhì)量。但臨床路徑教學(xué)法也有缺點，臨床上只有部分疾病實施了臨床路徑，臨床路徑適合單一的，或者較簡單的病例，對于涉及多系統(tǒng)的疾病，由于其臨床進展復(fù)雜多樣、易變異等原因，這些復(fù)雜的疾病還未建立起標(biāo)準(zhǔn)的路徑。即使執(zhí)行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性。因此，單純應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法有其自身的局限性。

（二）應(yīng)用導(dǎo)師責(zé)任制有利于住院醫(yī)師建立臨床思維模式，培養(yǎng)其獨立分析能力。導(dǎo)師責(zé)任制是指通過嚴(yán)格考核和觀察后，結(jié)合該醫(yī)師的職稱及教學(xué)水平，選出高質(zhì)量的導(dǎo)師，并對其分配相應(yīng)數(shù)量的規(guī)培生，由導(dǎo)師針對固定的學(xué)生進行個別指導(dǎo)的教學(xué)方式。該教學(xué)方法以師生雙方合作互動為基礎(chǔ)，以解決問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析能力、自主解決問題能力和科研探索精神。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中實行導(dǎo)師責(zé)任制，導(dǎo)師的責(zé)任感被提高了，導(dǎo)師在教育過程中的主導(dǎo)作用被發(fā)揮了，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中的積極性被提高了。在導(dǎo)師的指導(dǎo)和督促下，學(xué)員能獨立思考，靈活應(yīng)變，積極探索新治療方案，不僅更加系統(tǒng)的鞏固理論知識，又能解決臨床中遇到的實際問題。尤其是針對口腔頜面外科的一些疑難病例，通過導(dǎo)師針對性指導(dǎo)，規(guī)培生自行查找解決方案，再由老師修改并使用，在住院醫(yī)師進入臨床的初期階段至關(guān)重要。但導(dǎo)師責(zé)任制也存在著導(dǎo)師個體技術(shù)水平的差異、治療程序和方法的不同而導(dǎo)致治療結(jié)果差異等問題。

（三）臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合，取長補短，使規(guī)范化培訓(xùn)更有成效。由于臨床路徑教學(xué)法和導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)各有優(yōu)缺點，我們?yōu)榱藢ふ腋玫囊?guī)范化培訓(xùn)方法，將兩者結(jié)合起來，應(yīng)用到對口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)，可以揚長補短，互相促進，既解決了臨床路徑教學(xué)法范圍小，不靈活的困境，又規(guī)范了導(dǎo)師責(zé)任制靈活度大，治療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一的難題。在本次試驗中，表 1 顯示，臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制組考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組，表 2 也顯示，臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制組在教學(xué)滿意度、臨床思維能力、自學(xué)能力、表達能力、學(xué)習(xí)興趣、個體化治療等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合是一種高效的規(guī)范化培訓(xùn)方法。

總之，臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效方式，對培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)性強的口腔專業(yè)人才具有重要作用。由于口腔醫(yī)學(xué)實施臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制相結(jié)合規(guī)范化培訓(xùn)模式時間尚短，在制度建設(shè)、人員管理及教學(xué)流程等方面尚需不斷探索和完善，對該方法長遠實施效果仍需不斷科學(xué)評估及經(jīng)驗總結(jié)。

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[3]彭明強.臨床路徑的國內(nèi)外研究進展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）

【基金項目】廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2016707）

【作者簡介】鐘 寧（1987— ），男，梧州市紅十字會醫(yī)院口腔科住院醫(yī)師。

（責(zé)編 劉 影）