張國報(bào)，喬剛，夏東升

河南省人民醫(yī)院心臟外科，河南鄭州 450000

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病的發(fā)生率逐漸升高，相關(guān)臨床病例報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣或者主動(dòng)脈瓣疾病合并冠心病的發(fā)生率約12%～15%[1-2]，對(duì)于此類患者的治療臨床上主張采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合同期心臟瓣膜手術(shù)。但此類手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)大，相關(guān)臨床研究較少[3]，該研究通過收集該院2013年4月—2015年4月期間于心臟外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的臨床資料，進(jìn)而揭示聯(lián)合手術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集該院心臟外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的病例82 例，其中男性58 例，女性24 例，年齡分布為56～72 歲，平均年齡為（64±3.4）歲。其中單支病變43 例，雙支病變21 例，三支病變18 例，合并風(fēng)濕性瓣膜病32 例、缺血性瓣膜病34 例、退行性瓣膜病16 例。術(shù)前NYHA 心功能分級(jí)：II 級(jí)22 例、III 級(jí)32 例、Ⅳ級(jí)21 例，同時(shí)合并高血壓43 例、糖尿病31例、室性心律失常21 例、慢性腎功能不全16 例、慢性阻塞性肺通氣障礙疾病14 例、腦血管病史11 例、高血脂病例47 例。

1.2 手術(shù)方法

胸部正中切口，在全麻下、中低溫體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)，心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注或者左右動(dòng)脈開口直接灌注4:1 含血高鉀停跳液，經(jīng)右上肺靜脈放置左室引流管，完成靜脈橋的遠(yuǎn)端吻合。左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合后臨時(shí)鉗夾，之后行瓣膜置換術(shù)。搭橋數(shù)目為(2.5±0.24)/人，同期行二尖瓣置換術(shù)34 例、主動(dòng)脈置換術(shù)21 例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換17 例，同期行三尖瓣成形術(shù)23 例。運(yùn)用機(jī)械瓣膜54 例、生物瓣膜28 例。開放升主動(dòng)脈阻斷鉗同時(shí)開放左乳內(nèi)動(dòng)脈鉗后，心臟復(fù)跳78 例（95.1%）。應(yīng)用側(cè)壁鉗完成靜脈橋的近端吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)心臟功能狀態(tài)指標(biāo)分析

對(duì)于82 例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)病人相關(guān)心臟功能狀態(tài)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術(shù)前明顯降低（P<0.05），而左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前也降低（P<0.05）。見表1。

表1 82 例患者術(shù)后相關(guān)心臟功能狀態(tài)指標(biāo)分析（±s）

表1 82 例患者術(shù)后相關(guān)心臟功能狀態(tài)指標(biāo)分析（±s）

組別心胸比LVD（A-P）（mm）LVS（A-P）（mm）LVEF術(shù)前（n=82）術(shù)后（n=82）t 值P 值0.68±0.12 0.55±0.06 11.456 0.033 62.7±7.6 50.7±6.3 10.345 0.036 49.8±9.1 41.7±8.4 9.345 0.037 0.55±0.21 0.46±0.09 8.765 0.042

2.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥癥情況分析

82 例患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后并發(fā)低心排綜合癥3 例、肝功能不全2 例、腎功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔積液12例、二次開胸2 例、死亡2 例。見表2。

表2 82 例患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況分析[n（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病變?yōu)檩^為理想的手術(shù)方式，但是相比于單純二尖瓣或者主動(dòng)脈瓣膜置換以及成形術(shù)，或者單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，同期聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、心肌缺血時(shí)間長、術(shù)后過程復(fù)雜，其危險(xiǎn)系數(shù)顯著增加[4]。近年來多數(shù)臨床病例報(bào)道研究表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)是冠狀動(dòng)脈移植術(shù)的臨床獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[5]，朱佳龍等[6]學(xué)者報(bào)道其聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后死亡率為3.5%～5.5%。該研究重在探討心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行冠心病手術(shù)的臨床價(jià)值。

該研究通過收集2013年4月—2015年4月該院心臟外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的臨床資料，分析后發(fā)現(xiàn)，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術(shù)前明顯降低（P <0.05），提示同期手術(shù)的臨床療效較為確切，但左室射血分?jǐn)?shù)同時(shí)下降，主要考慮同期手術(shù)對(duì)于患者各個(gè)器官的創(chuàng)傷較大，LVEF 的改善需要一定的時(shí)間[7]，Kadric N 等[8]研究者在回顧性分析了70 例冠心病合并心臟瓣膜病的臨床診治資料后發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈根部灌注或者左右動(dòng)脈開口直接灌注4:1 含血高鉀停跳液，并按照靜脈橋進(jìn)行灌注，在右上肺靜脈放置左心引流管能顯著改善心肌保護(hù)效應(yīng)，這與本次實(shí)驗(yàn)的手術(shù)方式一致，該次同時(shí)觀察到術(shù)后心肌自動(dòng)回復(fù)跳動(dòng)病例數(shù)為78 例（95.1%），與張楊楊[9]等學(xué)者的結(jié)論相似。對(duì)于相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后并發(fā)低心排綜合癥3 例、肝功能不全2 例、腎功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔積液12 例、二次開胸2例、死亡2 例，Osnabrugge R L 等[10]研究者認(rèn)為，同期手術(shù)術(shù)后應(yīng)及時(shí)關(guān)注心肺、肝腎、腦等部位的并發(fā)癥，注意減少術(shù)后心肌耗氧量，酌情使用強(qiáng)心、縮血管、利尿等血管活性藥物，周維正等[11]學(xué)者認(rèn)為，同期手術(shù)術(shù)后對(duì)于腎功能不全的病人及時(shí)進(jìn)行血透等治療，適當(dāng)補(bǔ)充鉀鎂等電解質(zhì)以降低心律失常的發(fā)生率，對(duì)于室性心律失常應(yīng)及時(shí)采用乙胺碘呋酮抑制室性異常起搏。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病變具有較為確切的臨床有效性，但應(yīng)同時(shí)完善圍手術(shù)期準(zhǔn)備以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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