韋愷，黃元魯，鄭發(fā)德，陸雙政

（廣西百色市人民醫(yī)院心胸外科，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000 E－mail：weikai2851068＠163.com）

心臟瓣膜疾病是指心臟各瓣膜由于風(fēng)濕熱、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等原因?qū)е碌牟∽?，其主要表現(xiàn)為瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，可累及單個(gè)或多個(gè)瓣膜。瓣膜一旦出現(xiàn)狹窄或關(guān)閉不全，就會(huì)妨礙心腔內(nèi)正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而損害心臟功能，最終可導(dǎo)致心力衰竭和機(jī)體多臟器功能受損。心臟瓣膜疾病的治療多以人工瓣膜置換術(shù)為主要手段，隨著對(duì)心臟瓣膜疾病認(rèn)識(shí)的深入及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的成功率也不斷提高。我院自2005年1月～2015年1月為365例成人患者施行了心臟瓣膜置換術(shù)，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月～2015年1月在我院接受心臟瓣膜置換術(shù)的365例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男135例，女230例，年齡16～72歲，平均（51.2±10.7）歲；病程3個(gè)月～40年，平均15.2年；365例患者中，術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病340例，退行性瓣膜病變及瓣膜脫垂18例，感染性心內(nèi)膜炎7例；二尖瓣病變234例，主動(dòng)脈瓣病變76例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變55例；按NYHA術(shù)前心功能分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)260例，Ⅲ級(jí)96例，Ⅳ級(jí)9例；胸部X線檢查均有不同程度的肺淤血，心胸比率0.59～0.89，平均（0.58±0.10），其中0.65以上者56例；心臟彩色多普勒檢查結(jié)果：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）46～77 mm，平均（56.1±7.6）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）0.37%～0.65%，平均（0.53±0.11）%；本組病例同時(shí)合并三尖瓣關(guān)閉不全235例，合并高血壓36例，糖尿病41例，左房血栓91例，肺動(dòng)脈高壓68例，房顫136例，腎功能不全4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 心臟瓣膜病變行瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)前改善心功能、選擇最佳的手術(shù)時(shí)間至關(guān)重要，對(duì)有心力衰竭或有中、重度肺動(dòng)脈高壓的病人，術(shù)前應(yīng)先積極抗心力衰竭治療達(dá)到心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，我們除常規(guī)予以強(qiáng)心、利尿、吸氧、休息治療外，還需營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，另外可靜脈輸注極化液，以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境提高心功能后再行手術(shù)，這對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的安全性極為重要，同時(shí)對(duì)于風(fēng)濕活動(dòng)者，應(yīng)積極給予抗風(fēng)濕治療。

1.2.2 手術(shù)方法 本組胸部正中切口332例，右前外側(cè)胸部切口25例，右胸骨旁切口8例。345例手術(shù)在全麻中低溫體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行，20例在全身麻醉淺低溫體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈持續(xù)灌注心不停跳下進(jìn)行。通過(guò)升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，心臟停跳下手術(shù)組的心肌保護(hù)方法為自升主動(dòng)脈根部灌注或左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注冷晶體或4∶1冷血含鉀心肌保護(hù)液，首劑量800～1 000ml，間隔25～30min劑量減半追加灌注一次。二尖瓣置換術(shù)，經(jīng)右心房－房間隔切口，或左心房切口，均盡量保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)，采用間斷或連續(xù)縫合法；主動(dòng)脈置換術(shù)經(jīng)升主動(dòng)脈斜切口路徑，均采用帶小墊片間斷褥式縫合法；需行雙瓣膜置換術(shù)者，均先行置換二尖瓣；對(duì)功能性三尖瓣關(guān)閉不全者，均行成形術(shù)。本組365例手術(shù)中，二尖瓣置換術(shù)244例，其中生物瓣膜置換術(shù)12例；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)65例；二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)56例；同期采用Devega或Kay行三尖瓣成形術(shù)210例，Carpentier環(huán)成形術(shù)5例，自體心包C行環(huán)成形術(shù)20例。行左房附壁血栓清除術(shù)91例。全組共植入人工機(jī)械瓣膜409枚，生物瓣12枚；人工機(jī)械瓣膜中St.Jude雙葉機(jī)械瓣瓣85枚，sorin雙葉瓣機(jī)械瓣248枚，國(guó)產(chǎn)蘭州單葉瓣56枚，國(guó)產(chǎn)北京雙葉瓣20枚。心臟停跳下手術(shù)組為減輕心肌損傷，術(shù)中盡量縮短主動(dòng)脈阻斷及體外循環(huán)時(shí)間，其手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間56～191（89.1±42.3）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間42～171（63.1±25.2）min。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)測(cè) 患者術(shù)后送入ICU內(nèi)，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量、引流液及肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，以確?；颊唔樌冗^(guò)高危期，降低死亡率。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，同時(shí)依據(jù)中心靜脈壓及左房壓調(diào)節(jié)入量，及時(shí)補(bǔ)鉀；所有患者術(shù)后常規(guī)給予多巴胺／多巴酚丁胺、硝普鈉／硝酸甘油，以減輕心臟后負(fù)荷，少數(shù)低心排血量綜合征患者加用適量腎上腺素，心率慢者加異丙腎上腺素，評(píng)價(jià)心功能，維持有效血容量。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心包填塞的病人應(yīng)積極開(kāi)胸探查。

2 結(jié)果

術(shù)后早期死亡11例，病死率3.01%，分析其主要死因?yàn)榈托呐叛烤C合征3例，嚴(yán)重心律失常4例，呼吸衰竭2例，其中1例術(shù)前有輕度阻塞性通氣障礙，腎功能衰竭2例術(shù)前均有腎功能不全且為高齡患者。術(shù)后早期并發(fā)癥21例，發(fā)生率5.75%，其中低心排血量綜合征3例，心律失常8例，急性腎功能不全3例，呼吸功能不全2例，術(shù)后開(kāi)胸止血5例。隨訪0.5～10年，失訪8例，隨訪率97.80%，遠(yuǎn)期死亡4例，其中猝死1例，心力衰竭2例，過(guò)度應(yīng)用抗凝藥致顱內(nèi)出血1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥4例，其中顱內(nèi)出血2例，心力衰竭1例，腦梗塞1例；心功能改善至Ⅰ級(jí)197例，Ⅱ級(jí)145例，Ⅲ級(jí)23例。

3 討論

目前，心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的最常用且有效的方法，而且由于該手術(shù)技術(shù)比較成熟，越來(lái)越多的瓣膜性心臟病人愿意接受這種手術(shù)方式。隨著心臟外科學(xué)的發(fā)展，瓣膜置換術(shù)的成功率和預(yù)后都在不斷地得到提高和改善，但在我們這邊遠(yuǎn)山區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，就診時(shí)間較晚，本組病程3個(gè)月～40年，平均16.2年，入院時(shí)就有46例為重癥瓣膜疾病患者。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后仍有較高的病死率，本組術(shù)后早期死亡11例中，9例為術(shù)前診斷為重癥心臟瓣膜病患者。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，影響心臟瓣膜置換手術(shù)死亡的主要因素是患者的心功能水平［1］，本組死亡的11例中術(shù)前心功能為Ⅳ級(jí)就有9例，這與早期在圍手術(shù)期沒(méi)有加強(qiáng)對(duì)左心功能的保護(hù)和支持有關(guān)。因此，對(duì)于心功能≥Ⅲ級(jí)的患者，我們體會(huì)，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心功能的支持，合理使用正性肌力藥物及擴(kuò)張血管藥物，改善病人心功能，術(shù)前最少給予3～6周的時(shí)間進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，待心功能上升Ⅰ～Ⅱ級(jí)后再行手術(shù)，可有效地降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于部分感染性心內(nèi)膜炎（SBE）患者，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用有效抗菌素治療，如病變難以控制，心功能繼續(xù)惡化，特別發(fā)現(xiàn)有特征性的贅生物，應(yīng)果斷及時(shí)手術(shù)治療，以免喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組有2例SBE患者，在高燒不退，嚴(yán)重威脅生命情況下果斷采取手術(shù)，均獲得滿意療效。因此，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低病死率有著重要作用。

采用胸部正中切口行心臟瓣膜置換術(shù)是公認(rèn)且較為成熟的手術(shù)途徑，本組大部分均采用該術(shù)式。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科在心臟外科也有長(zhǎng)足的進(jìn)步，我們?cè)鴩L試應(yīng)用右前外側(cè)胸部切口25例，右胸骨旁切口8例，體會(huì)其因手術(shù)切口小且隱蔽，術(shù)后瘢痕小符合美學(xué)要求，手術(shù)損傷輕術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因其要求的手術(shù)技術(shù)水平高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大。而近年來(lái)部分醫(yī)院開(kāi)展的胸腔鏡心臟手術(shù)，尤其是代表了微創(chuàng)心臟手術(shù)的方向的全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)，因其建立體外循環(huán)體準(zhǔn)備所需要的時(shí)間及外循環(huán)時(shí)間比常規(guī)體外循環(huán)時(shí)間要長(zhǎng)，需要的技術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平要求很高，目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍然難以開(kāi)展［2］。

對(duì)于術(shù)中心肌保護(hù)方法，本組采用淺低溫心不停跳下完成20例心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)，其跳動(dòng)中手術(shù)，無(wú)心肌缺血和再灌注損傷，術(shù)中心臟持續(xù)得到血液供應(yīng)，無(wú)降溫和復(fù)溫，避免了一些損傷心肌的因素，其對(duì)縮短心臟缺血時(shí)間，保持心臟結(jié)構(gòu)完整，維持心臟功能，減少術(shù)后并發(fā)癥有所裨益；但因存在心臟的跳動(dòng)和回血較多使術(shù)野暴露欠佳，增加了手術(shù)操作難度，而過(guò)度牽拉暴露術(shù)野，也致使心臟拉傷，造成術(shù)后心律失常增加，臨床上已較少應(yīng)用。而采用中低溫冷血停跳液間斷順行灌注行術(shù)中心肌保護(hù)，在使心肌獲得良好的心肌保護(hù)同時(shí)，也為手術(shù)創(chuàng)造了相對(duì)干凈術(shù)野，使手術(shù)區(qū)域暴露良好，明顯縮短了體外循環(huán)時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率，降低了手術(shù)病死率，且手術(shù)技術(shù)相當(dāng)成熟，目前已經(jīng)是絕大多數(shù)醫(yī)生的選擇，本組共345例，占了總數(shù)的94.52%。

心臟瓣膜疾病中以風(fēng)濕熱引發(fā)的最多，主要集中于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，少數(shù)也可累及三尖瓣，因此二尖瓣置換術(shù)是臨床常見(jiàn)且重要的瓣膜置換手術(shù)，本組行二尖瓣置換手術(shù)共310例，占84.93%。針對(duì)二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)的處理，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留部分或全部瓣膜及其瓣下結(jié)構(gòu)可降低近期病死率，減少術(shù)后低心排血量綜合征、心律失常、室壁破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期還有利于心功能恢復(fù)和保持左心室形態(tài)［3］。我們體會(huì)，由于保留全部二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)會(huì)影響人工瓣葉的活動(dòng)，對(duì)以二尖瓣關(guān)閉不全為主和輕中度二尖瓣狹窄可保留部分瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)，對(duì)重度的二尖瓣增厚、鈣化嚴(yán)重及腱索融合短縮嚴(yán)重者，則不宜勉強(qiáng)保留。本組大部分病例均保留了部分后瓣及前瓣瓣下結(jié)構(gòu)，手術(shù)效果良好。另外，我們常規(guī)在術(shù)中一同探查三尖瓣，確定瓣葉的病變程度、關(guān)閉狀態(tài)，以及瓣環(huán)的擴(kuò)大程度，對(duì)輕度以上的三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)均常規(guī)予以瓣環(huán)收縮術(shù)，大多采用改良的Devega或Kay成形，取得了一定的遠(yuǎn)期效果。但是，本組早期施行的三尖瓣瓣環(huán)收縮成形術(shù)病人中，有少數(shù)病人術(shù)后1年后又出現(xiàn)三尖瓣反流或三尖瓣反流進(jìn)行性加重，主要原因可能是由于該方法對(duì)三尖瓣瓣環(huán)缺乏能有效加固，同時(shí)又限制三尖瓣收縮和舒張，且Devega法環(huán)縮線可產(chǎn)生強(qiáng)烈而持續(xù)向心張力，可造成部分患者發(fā)生縫線切割撕裂組織，導(dǎo)致三尖瓣環(huán)撕裂。近幾年來(lái)我們部分患者加用了Carpentier環(huán)成形或自體心包C行環(huán)成形，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流病例明顯減少，可能與人工瓣環(huán)受力均勻，抗壓能力明顯加強(qiáng)有關(guān)［4］。此外，我們認(rèn)為，由于主動(dòng)脈嵌在夾閉主動(dòng)脈時(shí)容易損傷及主動(dòng)脈壁，在開(kāi)放主動(dòng)脈嵌后應(yīng)常規(guī)檢查，必要時(shí)可行主動(dòng)脈外膜荷包縫合保護(hù)。在主動(dòng)脈鈣化灶清除時(shí)要盡量避免損及主動(dòng)脈壁，縫瓣線不能縫透外膜。瓣膜在縫合打結(jié)后要認(rèn)真檢查瓣膜周邊情況，尤其主動(dòng)脈瓣的左冠瓣，必要是要補(bǔ)針加強(qiáng)，以防手術(shù)后瓣周漏。

心臟人工機(jī)械瓣由于使用壽命較長(zhǎng)，目前仍然是大多數(shù)心臟瓣膜患者的選擇，而出血事件和血栓栓塞是其遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，故合理的抗凝至關(guān)重要。我們也認(rèn)同董力教授［5］的觀點(diǎn)，采用低強(qiáng)度抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)（INR1.3～2.3），其不但能夠獲得滿意的預(yù)防血栓栓塞發(fā)生的效果，同時(shí)能夠減少與抗凝有關(guān)的出血發(fā)生率。而生物瓣近年來(lái)使用壽命已明顯延長(zhǎng)［6］，其安全性也得到大家的認(rèn)可，無(wú)需終生抗凝，仍然適合于年齡大于65歲的高齡患者和部分未婚女性患者。本組共12例應(yīng)用生物瓣，65～71歲10例，1例22歲，1例25歲，術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔、功能異常等情況。我們認(rèn)為，瓣膜的選擇可以根據(jù)患者的病變程度、年齡、經(jīng)濟(jì)條件、復(fù)查依從性等方面綜合考慮后來(lái)決定，本組隨訪顯示，凡院外醫(yī)囑依從性好，復(fù)查及時(shí)者，絕大部分患者遠(yuǎn)期治療效果良好。

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