□陳彩花Chen Cai-hua 馮靜Feng Jing 張娓Zhang Wei 許麗敏Xu Li-min

高危藥物是指當(dāng)使用錯誤時會對病人造成明顯傷害的一類藥物。據(jù)美國醫(yī)學(xué)會報告[1]，藥物錯用是影響美國醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的主要原因。我國雖然沒有進行相應(yīng)統(tǒng)計，但有文獻報道[2]，2002年全國各級人民法院受理的170件醫(yī)療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%。高危藥物管理不善，一旦誤拿、誤用，不但耽誤治療、搶救的時機，甚至危及病人生命。本研究通過對筆者所在醫(yī)院三個高危藥物使用較多的科室缺陷情況的調(diào)查、分析，探討導(dǎo)致缺陷的關(guān)鍵原因，采取相應(yīng)的整改措施，優(yōu)化醫(yī)囑執(zhí)行流程，與整改前進行比較，取得了滿意效果。

方法

1.確定改進項目。有臨床研究表明，通過加強對高危藥物的管理可以提高患者用藥的安全性[3]。但受我國醫(yī)療條件的限制，目前我國尚未完全明確高危藥物的概念，在對高危藥物的臨床管理過程中缺乏完善的管理體制和監(jiān)督體系，因而在對高危藥物的使用過程中存有缺失和漏洞，易造成護理缺失和差錯[3]。因此，本研究將降低高危藥物使用缺陷率做為研究的主要內(nèi)容。

1.1 成立項目組。本研究確定以重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科監(jiān)護室、胸外科等三個高危藥物使用較多的科室為項目科室。重癥醫(yī)學(xué)科護士長為組長，團隊成員共7名，由各科室護士長及1名護理骨干組成，明確項目小組成員角色與責(zé)任。

1.2 確定高危藥物使用種類。美國的醫(yī)療安全協(xié)會(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)在 2003年 12月第一次公布了包含19類及14項特定藥品的高危藥物名單，2008年又公布了最新版的高危藥物目錄[4]，結(jié)合科室臨床藥物使用情況選出本項目高危藥物，即血管活性藥物、胰島素、鎮(zhèn)靜劑、高濃度電解質(zhì)共4種藥物。

1.3 界定研究范圍。研究對象為2012年9月～2013年3月三個科室內(nèi)所有使用高危藥物的病人。流程起始點：醫(yī)生開出醫(yī)囑至完成護理記錄。明確項目的質(zhì)量關(guān)鍵點為高危藥物的使用缺陷。缺陷率計算方法為：缺陷總數(shù)/（每單元的缺陷機會數(shù)×總單元數(shù)）。

2.數(shù)據(jù)測量。高危藥物使用框架流程圖：從開出醫(yī)囑→核對醫(yī)囑→準備藥物→配制藥物→使用藥物→觀察療效→完成記錄。小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，群策群力，利用因果分析圖（魚骨圖）對高危藥物的使用缺陷從人員、機器、方法、材料和環(huán)境等5個方面著手查找原因。制定數(shù)據(jù)采集表，數(shù)據(jù)采集表內(nèi)容包括Y1、Y2、Y3、Y4、Y5分別為用藥劑量不準確、調(diào)節(jié)速度不準確、給藥途徑/方法不準確、給藥時間不準確、觀察記錄不規(guī)范，并根據(jù)表格內(nèi)容對所有成員進行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一缺陷標準。運用數(shù)據(jù)采集表于2012年10月，對重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科監(jiān)護室、胸外科三個科室每周隨機選擇一天進行數(shù)據(jù)采集，采集到的數(shù)據(jù)不在科室當(dāng)場反饋，不與科室月質(zhì)量掛鉤，最終共采集190例高危藥物使用數(shù)。

3.數(shù)據(jù)分析。根據(jù)測量階段收集的數(shù)據(jù)，采用六西格瑪管理專用工具Minitab軟件分析計算得出：三個病區(qū)在使用高危藥物的950個機會中有169次有缺陷，機會缺陷率為17.8%。將高危藥物的使用缺陷定義為Y，運用帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)缺陷最高的分別為Y1給藥途徑/方法不準確67次，占所有缺陷的39.6%，Y2未按血管活性藥物微量泵配制方法開醫(yī)囑39次，占23.1%，Y3觀察記錄不規(guī)范31次，占18.3%。通過Minitab軟件得出流程能力Z值為2.423。該結(jié)果表明目前流程能力欠佳，有較大的改進空間。Y2未按血管活性藥物微量泵配制方法開醫(yī)囑與醫(yī)生有關(guān)，本項目暫不予討論。

再對數(shù)據(jù)采集表中影響Y1、Y2、Y3的相關(guān)影響因子進行卡方檢驗，得出導(dǎo)致高危藥物使用缺陷的顯著因子X有：X1標準不統(tǒng)一、X2避光材料缺乏、X3標識缺乏、X4沒有或只有單腔中心靜脈導(dǎo)管（影響Y1），X5護士年資（影響Y3）。

4.確定項目目標。確定項目的目標為至2013年3月，將高危藥物使用缺陷率降至8%以下。

5.改進措施

5.1 制訂標準作業(yè)書。針對影響因子X1標準不統(tǒng)一，制訂血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等標準作業(yè)書；各科室組織高危藥物標準作業(yè)書、高危藥物使用知識的培訓(xùn)并組織考核；在科內(nèi)合適位置張粘“標準作業(yè)書”，做好宣傳示范；定期監(jiān)控，及時登記，存在問題及時反饋整改。

5.2 準備充足的避光材料。針對影響因子X2避光材料缺乏，科室準備充足的避光注射器及注射泵延長管，方便大家使用；科室制作粘貼式避光布，從而方便大家使用。

5.3 制作不同色彩的標識。針對影響因子X3標識缺乏，請文化中心制作統(tǒng)一的標識，制作的標識采用色彩管理法，如升血壓藥物（多巴胺、去甲腎上腺素等）用紅色表示；降血壓藥物（硝普鈉、硝酸甘油等）用淡紫色表示；鎮(zhèn)靜劑（丙泊芬、咪唑安定等）用淡藍色表示等等。標識的粘貼方法是在注射泵延長管上進行三段粘貼。同時，對高危藥物使用的流程作了改進，具體如下：開出醫(yī)囑→核對醫(yī)囑→準備藥物→配制藥物→使用藥物→粘貼標識→觀察療效→完成記錄?？剖倚〗M成員做好監(jiān)控工作，并及時反饋存在的問題及整改方法。

5.4 建立高危藥物使用規(guī)范。針對影響因子X4沒有或只有單腔中心靜脈導(dǎo)管，建立高危藥物使用規(guī)范；做好監(jiān)控工作：強調(diào)血管活性藥物使用時，必須單獨一個靜脈通路。

5.5 規(guī)范培訓(xùn)及帶教。針對影響因子X5護士年資，將高危藥物相關(guān)知識納入新護士規(guī)范化培訓(xùn)項目，內(nèi)容包括高危藥物的臨床應(yīng)用、各藥物作業(yè)說明書等，評估學(xué)習(xí)效果；科內(nèi)通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及早會提問等方式對年輕同志進行反復(fù)強化培訓(xùn)；組織典型案例進行分享討論和教育，以增強護士對于高危藥物安全使用的重視；工作3年以內(nèi)的護士指定1位高年資護士進行一對一指導(dǎo)，對存在的問題持續(xù)改進。

效果及體會

經(jīng)過改進，隨機采集2013年2月份重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科監(jiān)護室、胸外科使用高危藥物的病人共192例次，通過MiniTab軟件進行分析，得出機會缺陷總數(shù)為56，機會缺陷率從17.8%降至5.8%，流程能力Z值為3.07。對改進前后兩組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗， P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明改進措施有效。

高危藥物在臨床使用中具有高風(fēng)險，使用不當(dāng)會導(dǎo)致患者嚴重傷害甚至死亡[4]。因此，高危藥物的安全使用顯得尤其重要。本研究通過制訂標準作業(yè)書、準備充足的避光材料、制作不同色彩的標識、建立高危藥物使用規(guī)范、規(guī)范培訓(xùn)及帶教、加強監(jiān)控和持續(xù)改進，使高危藥物的使用缺陷率明顯下降。

降低高危藥物的缺陷率是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程。持續(xù)質(zhì)量改進是一種以追求更高過程效果和效率為目標的持續(xù)活動，注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。通過實施持續(xù)質(zhì)量改進，護理管理者在工作中能夠用科學(xué)的方法主動尋找問題并解決問題，分層次及參與式管理方式能最大程度發(fā)揮護士的積極性、創(chuàng)造性，提高了護士的質(zhì)量意識和管理能力，形成了人人參與質(zhì)量管理的質(zhì)量文化，提高管理效率[5-6]。本研究通過各臨床科室的合作，將血管活性藥物作業(yè)說明書、高危藥物標識等改進措施在全院推廣，形成規(guī)范，并將標準固化，提高了管理效能。

1 張曉靜，程顯山.醫(yī)療協(xié)調(diào)對保障患者正確服藥的重要性[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊，2005,24(3):119-120

2 張振偉.防止用藥差錯 護士責(zé)任重大[N].健康報，2006-11-30(5)

3 全培青.高危藥物在護理管理過程中存在的問題及對策[J].中藥材，2011，34(12):1971-1973

4 戴慧珊，施雁，龔美芳.屏障技術(shù)在高危藥物管理中的應(yīng)用及效果評價[J].護理研究：中旬版，2009,23(9):2423-2424

5 程麗麗，潘紅英，朱紅芳.分層次管理在護理單元質(zhì)量控制中的應(yīng)用體會[J].護理與康復(fù)，2012,11(7):673-675

6 葉妙滿.參與式管理模式在科室護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用及體會[J].護理與康復(fù)，2010,9(2):160-161