董明芬DONG Ming-fen 林愛寶LIN Ai-bao 韓艷萍HAN Yan-ping 邵靜SHAO Jing 龔銀亞GONG Yin-ya

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根原因分析法(RCA)是一種回溯性失誤分析方法[1]。RCA可以對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結于個人行為，使護理人員能夠更加深入、廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序以減少失誤的發(fā)生[2]。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種安全方便的靜脈通道，可減少患者長期反復穿刺的痛苦[3]。但是，PICC也可引起多種并發(fā)癥，有報道PICC堵管的發(fā)生是導管所有并發(fā)癥中發(fā)生率最高的[4]。筆者采用RCA對1例造影劑致PICC堵管事件進行回顧性分析，探討導管堵管的根原因及防范措施，以避免類似事件的發(fā)生。

RCA的理論及基本步驟

RCA的理論基礎來源于瑞士乳酪理論，即系統(tǒng)可以看成是一個多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導致差錯事件的發(fā)生[5]。其基本步驟有4個階段，第一階段：組成團隊、調查事件與確認問題；第二階段：通過原因找尋工具，找出導致事件發(fā)生的直接原因；第三階段：確認根原因。要問3個問題：當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎?原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根原因。第四階段：根據(jù)確認的根原因和直接原因，制訂可行性的改進計劃，并貫徹執(zhí)行[1]。

事件描述

2013年12月16日，本院放化療中心某病區(qū)，一鼻咽癌患者，男性，50歲，在放射科做增強CT檢查，技術員通過PICC導管推注造影劑時藥液外溢，后停止推注并留置Y型留置針后完成檢查。一周后護士進行導管維護時發(fā)現(xiàn)PICC導管已完全堵管。護士長了解情況后進行再評估，發(fā)現(xiàn)體外部分導管內可見白色液體，近穿刺點3厘米處液體呈半透明狀，考慮為造影劑致PICC堵管。查閱胸片示導管尖端位于第6后肋水平。向患者做好解釋后予修剪導管，在無菌操作下剪去體外導管約4厘米長，更換連接器，回抽后導管通暢，予封管液沖管后拍胸片。胸片報告導管頭端位于第5后肋水平，予繼續(xù)保留導管，并向患者做好導管維護知識的宣教。保留導管至治療結束，于2014年7月10日拔管。

PICC堵管根原因分析

1.事件調查

1.1 成立RCA小組。RCA小組領導為病區(qū)護士長，小組成員包括責任護士、靜脈治療專科護士、放射科護士、技術員等5人。

1.2 進行RCA的判定與理由?；颊哂?013年11月7日留置PICC導管，所用材料為美國巴德PICC導管,按說明書介紹該導管留置時間可達數(shù)月至一年。本事件發(fā)生后對病人傷害程度屬于“輕度”，但此類事件再發(fā)頻率為“一年數(shù)次”，嚴重度評估矩陣表(SAC Matrix)落在3級，用不安全事件決策樹[1]進行判斷歸因為系統(tǒng)問題，故進行RCA分析。

1.3 資料收集。對患者、責任護士、放射科護士、技術員等進行訪談，訪談結果整理成時間序列表，見表1。收集與事件相關的資料，包括修剪掉的體外部分導管、放射科現(xiàn)有的高壓推注器及連接管等，調閱了護理記錄、導管維護記錄、胸片報告等，查看了排班表及相關工作流程。

表1 PICC導管堵管時間序列表

2.直接原因分析。RCA小組成員通過魚骨圖、原因樹等找出事件的直接原因。直接原因包括：

2.1 病人因素?；颊呶幕潭鹊停撮喿x導管維護手冊，缺乏PICC使用及維護知識，未掌握導管維護注意事項，當技術員通過PICC導管推注造影劑時未加阻止。

2.2 護士因素。缺乏對患者進行導管維護知識的持續(xù)宣教和動態(tài)評估。置管前、后進行了相應內容宣教并發(fā)放宣教手冊，但未確認患者是否已掌握相關注意事項。發(fā)放檢查單時未按流程告知患者需在病房預留淺靜脈留置針，也未強調PICC導管不能用于推注造影劑。

2.3 工作狀況因素。按照放射科工作流程，放療定位CT檢查安排在中午進行。流程規(guī)定由病房護士預留淺靜脈留置針，技術員負責推注造影劑。由于技術員缺乏導管使用知識，在未預留淺靜脈留置針的情況下從PICC路徑推注了造影劑，事后也未聯(lián)系病房護士。

2.4 教育訓練因素。缺乏對醫(yī)護人員進行PICC使用及維護知識的系統(tǒng)培訓，技術員缺乏導管使用知識，護士對導管并發(fā)癥認識不足，發(fā)生并發(fā)癥后解決問題的能力不夠。

3.確定根原因。通過問3個“為什么”，確認導管堵管的根原因為： PICC維護宣教流程不合理、增強CT檢查流程不合理、對醫(yī)護人員缺乏導管維護知識培訓。

4.設計及執(zhí)行行動改善計劃

4.1 設計健康教育檢核表。改善現(xiàn)行的健康教育方式，通過查閱文獻，借鑒龔怡[6]等的《PICC健康教育檢核表》，設計適合本科室特點的檢核表，見表2。在置管前、后由責任護士負責檢核表相關內容的宣教，宣教后對患者掌握程度進行評估，根據(jù)評估確定是否需進行強化宣教，出院時再次確認患者已掌握相關內容，檢核表交患者保管使患者有問題時方便查詢。在每月一次的群體衛(wèi)生宣教中增加導管維護知識的內容，并進行問題解答。責任護士對帶管患者出院后第1、4周各隨訪1次，督促患者定期維護并解答患者的相關問題。

4.2 制定增強CT檢查流程。根據(jù)放射科工作流程，制定住院病人CT檢查流程，并對護士進行相關工作流程的培訓，使護士明確流程中各細節(jié)需注意事項。就放射科檢查流程不合理的環(huán)節(jié)與放射科主任及門診外圍護士長進行溝通，提出改善建議。

4.3 對醫(yī)護人員進行培訓。建立PICC維護標準流程，在科內進行理論培訓后對實際操作進行考核，護士長定期抽查護士規(guī)范維護執(zhí)行情況及患者掌握導管維護知識情況。對放射科醫(yī)技人員進行培訓，強調常規(guī)PICC導管不能用于高壓推注造影劑。將留置PICC導管的照片制作成圖片提示卡,塑封后交放射科以提示技術員禁止通過該導管推注造影劑。

體會

常規(guī)PICC導管不能用于高壓注射泵推注造影劑[7]，經PICC導管使用高壓注射泵推注造影劑時可致導管破裂。如不正確或及時處理就可能造成患者非計劃性拔管或增加維護費用，甚至帶來生命危險，使原本有益于患者的治療措施給患者帶來安全隱患[8]。本案例由于推注時連接管銜接不緊密致造影劑外溢故導管未破裂，但經導管推注造影劑后未及時沖管致導管堵塞，因此在分析堵管的原因時應綜合評估。巴德PICC導管有備用的連接器，當導管堵管時可以試著對體外導管進行修剪，但導管修剪后需確認導管尖端的位置。如推注造影劑時已對導管造成壓力則需進行導管造影檢查以確保體內PICC導管形態(tài)的完整性，在確?；颊甙踩那闆r下盡可能保留導管。通過對本事件進行RCA分析，使管理者轉變了管理理念，應加強部門間的交流與合作，制定合理的工作流程，對醫(yī)護人員適時開展針對性的教育和培訓，加強對患者自我管理能力的教育，從而提高醫(yī)療護理質量，保證患者安全，減少醫(yī)患糾紛。

表2 PICC健康教育檢核表

1 盛文佳，金可可，曹艷佩，等. 根本原因分析法實踐研究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2011,18(1):20-22

2 王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].當代護士：學術版，2010,(7):107-108

3 劉翔宇，諶永毅，許湘華，等.循證護理在預防PICC置管后并發(fā)癥中的應用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013,21(5):309-312

4 林金香，羅凝香，周小香，等.改良沖管方法預防腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管藥物性堵管的護理[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16(5):316-319

5 Patricia M.Williams.Techniques for root cause analysis[J].Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001,14(2):154-157

6 龔怡，葉婷.健康教育檢核表在PICC置管患者中的應用效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2013,19(19):2335-2337

7 中華人民共和國衛(wèi)生部，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:122

8 王永華.自我管理教育對經外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2011,19(2):124-128