汪 云 張 兵 王延照 王玉華

(安徽省第二人民醫(yī)院 200041)

黨的十八屆四中全會，將依法治國方略提到新高度。作為社會矛盾一部分的醫(yī)患矛盾，在時下有愈演愈烈的趨勢，頻發(fā)諸如聚眾多人到醫(yī)療機構干擾正常工作秩序等重大醫(yī)療糾紛事件，嚴重影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，更加突出了依法治國的緊迫性。另一方面，醫(yī)務人員開單提成、開大處方等過度醫(yī)療行為嚴重損害了群眾利益。為此，加強自律與維權現成為醫(yī)療行業(yè)熱門話題，各地紛紛召開自律與維權專題研討會，搭建交流學習平臺，指導醫(yī)院強化法制建設，引導醫(yī)院在自律基礎上維權，醫(yī)療機構也紛紛將自律與維權事宜提上重要議事日程，積極尋找自律與維權的新思路［1］。

一、醫(yī)院自律與維權現狀

當前，醫(yī)院自律與維權工作缺乏制度性、系統(tǒng)性和標準性，自律與維權工作相對滯后［2］。一方面，全國醫(yī)療糾紛數量不斷上升，患者索賠金額高，患方解決醫(yī)療糾紛的方法趨向暴力化、專業(yè)化，暴力傷醫(yī)事件不斷。《侵權責任法》的實施，雖然重新構造了我國的醫(yī)療損害責任制度，統(tǒng)一了案由、鑒定程序、賠償標準，確立了一般過錯賠償責任，更加重視對患方知情權的保護，依法維護醫(yī)患雙方的合法權益［2］，但是實施幾年來并沒有緩解醫(yī)患矛盾沖突。國家衛(wèi)計委數據顯示，2013年全國共發(fā)生醫(yī)療糾紛7萬件。不少醫(yī)院采取了妥協(xié)、息事寧人的做法，同時為了規(guī)避醫(yī)療風險，醫(yī)院也對病人采取了消極的自衛(wèi)性醫(yī)療［3］。在現實背景下，不少醫(yī)療機構逐步加強了安全防范能力建設，落實內部安保責任，加強內部巡查守護，建立健全警醫(yī)聯動機制。但是出于成本等方面的考慮，部分醫(yī)院安保力量明顯不足，不重視醫(yī)療法律在醫(yī)院管理中的作用。另一方面，部分醫(yī)療機構內部管理不善，醫(yī)務人員不按核心醫(yī)療制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范開展醫(yī)療活動，自律意識不強。

二、我院自律與維權的實踐與探索

我院是省衛(wèi)計委直屬的三級甲等綜合性醫(yī)院，實際開放床位1082張。近年來，醫(yī)院高度重視自律與維權工作，圍繞著自律與維權，進行了一系列的實踐與探索。

1．制訂系統(tǒng)完善的管理制度，規(guī)范醫(yī)護人員自律行為

2013年初，我院著手對各項規(guī)章制度進行“清理改廢”，依據現有的衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章，梳理、完善各類制度，為醫(yī)院科學管理提供制度保證。制定《醫(yī)療投訴處理辦法》，確定醫(yī)療投訴處理標準化流程。成立醫(yī)療糾紛投訴辦，實行“首訴負責制”，整合醫(yī)院所有類型的投訴，集中管理，并納入行政督辦。制定《醫(yī)療質量考核標準》，持續(xù)改進醫(yī)療質量。對臨床醫(yī)技科室綜合管理、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、手術質量、歸檔病案質量、門診管理、處方點評、臨床路徑管理、單病種質量管理、護理質量、醫(yī)院感染管理、患者綜合滿意度、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療指標等12項內容進行考核。制定《醫(yī)療安全(不良)事件無責上報制度》、《重點病人管理制度》，對可能出現的危機和突發(fā)事件做出迅速判斷。醫(yī)院建立激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全(不良)事件報告，對于病人直接上報而科室未上報的，對科室負責人進行處罰。同時按照不良事件嚴重及緊急程度，規(guī)定上報時間。

2．加強醫(yī)德醫(yī)風管理，引導醫(yī)護人員廉潔自律

加強醫(yī)德醫(yī)風建設，以自律為起點，要求醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)紀律。開展醫(yī)德醫(yī)風查房、滿意度調查和召開醫(yī)患溝通座談會，加強醫(yī)德醫(yī)風制度落實情況的監(jiān)察。制定醫(yī)德醫(yī)風考核辦法，將醫(yī)德醫(yī)風考核結論作為年度評先評優(yōu)、晉職晉級、績效評價的重要依據。完善醫(yī)德醫(yī)風考核檔案，及時將醫(yī)務人員所受獎懲事項事由記入醫(yī)德檔案。表彰醫(yī)德醫(yī)風先進集體和個人，鼓勵先進，引導醫(yī)務人員廉潔自律。

3．接受社會各界監(jiān)督，以他律促進醫(yī)護人員自律

他律是自律的制度基礎，是自律發(fā)揮作用的重要條件。針對上級衛(wèi)生主管部門常態(tài)化督導檢查，醫(yī)院始終繃緊醫(yī)療質量與安全這根弦，認真做好自查工作。2014年省衛(wèi)計委在新聞媒體上公布全省41家三級醫(yī)院8項與群眾就醫(yī)相關的運行指標，并依托安徽“衛(wèi)生民聲”短信平臺，開展患者滿意度季度調查［4］，通過公開這些指標，強化醫(yī)院自我監(jiān)管，改進服務。醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會，虛心聽取群眾意見，把醫(yī)療行為置于社會監(jiān)督之下，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

4．加強醫(yī)患溝通，強化醫(yī)護人員自律意識

醫(yī)院實行醫(yī)患溝通即時記錄，鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理，引導患者在就診時提供真實病情和有關信息。加強知情同意書和授權委托書的管理，對于醫(yī)保服務范圍外的診療項目事先征得參保患者的知情同意，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)或輸血、使用血液制品、貴重藥品、高值耗材、轉科及轉院時履行書面知情同意手續(xù)。在病歷檢查中，如發(fā)現上述醫(yī)療活動中缺少知情同意書和授權委托書的，按丙級病案處理，除對相關責任醫(yī)師進行經濟處罰外，同時延遲晉升職稱1年。召開醫(yī)患溝通季度座談會，搭建醫(yī)患“連心橋”。對所有出院患者實行電話回訪，傾聽他們住院期間的服務感受，收集患者提出問題和建議，及時反饋并整改落實，優(yōu)化相關業(yè)務流程。

5．堅持依法“治院”，確保維權“有理”

維權的前提是醫(yī)療機構必須依法治理醫(yī)院，只有醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行為活動符合法律規(guī)定的前提下，才能有效實施醫(yī)師權利維護。醫(yī)院編印《衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，將相關衛(wèi)生法律法規(guī)納入新員工崗前培訓科目和院內繼續(xù)醫(yī)學教育管理，要求醫(yī)務人員全面掌握內容，實現依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。醫(yī)院還結合臨床實際，編印了《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》，明確了各項工作的流程與規(guī)范，實現了醫(yī)院各項工作能有法可依、有章可循。聘請常年法律顧問進行法律咨詢。

6．注意處置方式與尺度，確保維權“有節(jié)”

按照國家衛(wèi)生計生委和公安部印發(fā)的《關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設指導意見》精神，醫(yī)院建立了警務室，加強了保安力量。制定《重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案》，不定期開展演練，所有演練均事先不通知，確保相關職能科室、臨床科室熟練掌握流程。維權要注意方式、方法，避免不良后果，正當防衛(wèi)也不能超出必要的限度。醫(yī)院處置所有糾紛事件時，均有公安人員在現場，保證了正當維權不過度。

7．有效收集保存證據，確保維權“有據”

監(jiān)控視頻、剩余藥品及其包裝、輸液和注射等器具、病歷等是醫(yī)療糾紛處理的重要證據，為防止出現監(jiān)控技術缺陷、病歷丟失、偽造、內容缺陷等舉證不能情形，醫(yī)院消防監(jiān)控室24小時值班，同時強化醫(yī)務人員樹立證據意識，堅持病歷書寫規(guī)范化，對病歷進行動態(tài)質量監(jiān)控，健全病案管理制度，認真做好病案歸檔交接及病案示蹤系統(tǒng)建設，保證醫(yī)療事故鑒定或訴訟過程中能提供完整、真實、客觀的證據資料。

三、建議

1．要站在實現依法治國方略的高度，構筑法治化的醫(yī)患關系

當前，醫(yī)患雙方都存在不能正確行使法定權利、切實履行法定義務的問題，特別是用法律方法解決醫(yī)患糾紛的意識淡薄。要破解醫(yī)患矛盾，就必須站在實現依法治國方略的高度，擴大立法領域，重建醫(yī)患糾紛解決機制，調整鑒定機構。如果醫(yī)患矛盾脫離了法治和理性的軌道，就沒有了基本的處置原則和規(guī)則，矛盾糾紛就會越攪越亂，越弄越復雜。

2．真正自律才能贏得尊重

維權和自律是一個事物的兩個方面，自律是維權的基礎，只有嚴格自律才能獲得社會的尊重。“以病人為中心，全心全意為人民服務”始終是醫(yī)院工作的根本宗旨。醫(yī)院應以自律為先，狠抓“服務”，服務是醫(yī)院自律的基礎，應把自律的標尺交給群眾，通過服務檢驗醫(yī)院自律的程度，做到自律不手軟，維權不護短。

3．醫(yī)療安全環(huán)境需要社會各界關注

充分發(fā)揮政府、行業(yè)協(xié)會在加強自律性管理，維護醫(yī)療機構合法權益方面的突出作用。廣泛發(fā)動醫(yī)師參與維權行動，變被動維權為主動維權，把更多的精力放在預防環(huán)節(jié)中，通過各種手段增強醫(yī)患間有效溝通，以協(xié)調醫(yī)患關系。充分發(fā)揮政府、行業(yè)協(xié)會在醫(yī)療隊伍建設方面的作用，提高醫(yī)生待遇和職業(yè)榮譽感，在全社會營造尊醫(yī)重醫(yī)的氛圍。在人員的準入方面，除了通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外，在醫(yī)德方面，提高準入門檻。社會各界要共同呼吁，參與立法，在更新完善規(guī)范我國的相關醫(yī)療衛(wèi)生基本法律法規(guī)方面發(fā)揮積極作用，尤其是對如何解決醫(yī)患矛盾、責任認定、過錯賠償、醫(yī)院依法維權、醫(yī)療責任保險等諸多問題進行探索、研究，建立規(guī)范的醫(yī)療監(jiān)督機制，為解決醫(yī)患矛盾提供政策、法律依據，共同維護醫(yī)患雙方的合法權益［5］。

1 唐維新．加強自律管理維護合法權益［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，13:10 －12．

2 孫大慶．侵權責任法的實施對醫(yī)療糾紛案件的影響［EB/OL］．http://china．findlaw．cn/lawyers/article/d28335．html．

3 張濤，仇永貴．醫(yī)院自律與維權的探索與思考［J］．中國醫(yī)院管理，2005，25(2):14 －16．

4 馮立中．“曬數據”倒逼管理升級 差距促查找管理漏洞不足［N］．健康報，2014年1月17日．

5 張彥軍．醫(yī)院依法維權處理醫(yī)療糾紛探討［J］．北方醫(yī)學，2012，9(7):76．