蔡 輝 吳海波

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 330004)

1998年12月14日，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)［1998］44號(hào))指出:“在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?！彪S后，各地紛紛探索建立起城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)保。2012年8月24日，六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)［2012］2605號(hào))，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障也得到落實(shí)。至此，覆蓋城鄉(xiāng)的大病醫(yī)保正式建立。然而，受基本醫(yī)?！八槠庇绊?，上述兩類大病醫(yī)保條塊分割，帶來了諸如籌資和保障橫向及縱向差距大、保障范圍較窄、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問題。為消除大病醫(yī)保條塊分割的問題根源，力求于公平、效率與價(jià)值追求之間尋求平衡路徑，建立城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。

一、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2012年實(shí)施以來，至今已走過近三個(gè)年頭。所有省份均已制定實(shí)施方案，其中北京等10個(gè)省份已全面推開。截至2014年三季度，共有13家保險(xiǎn)公司在全國27個(gè)省(區(qū)、市)373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展業(yè)務(wù)，覆蓋6．5億城鄉(xiāng)居民。同時(shí)，第三方評(píng)估結(jié)果顯示，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例平均提高10至15個(gè)百分點(diǎn)，大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕，基本醫(yī)療保障效應(yīng)得到放大［1］。然而，在制度效用彰顯背后，因政府責(zé)任缺失、認(rèn)識(shí)片面、職能轉(zhuǎn)換不到位，使得保險(xiǎn)公司已難以實(shí)現(xiàn)“保本微利”的初衷，面臨籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低與保障水平過高的縱向矛盾、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制缺乏等現(xiàn)實(shí)問題［2］，為制度可持續(xù)埋下諸多隱患。

與前者相比，城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起步較早，各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的同時(shí)，紛紛建立起多種形式的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，如大病補(bǔ)充醫(yī)保、大病救助醫(yī)保、大額補(bǔ)充醫(yī)保、大病補(bǔ)助醫(yī)保等。籌資穩(wěn)定，補(bǔ)償比例較高，但條塊分割嚴(yán)重，制度差異大。其中，“太原模式”堪稱職工大病保險(xiǎn)的“范本”，由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，以“一個(gè)堅(jiān)持、兩項(xiàng)主動(dòng)、三層融入、四化支撐”的服務(wù)理念，為職工提供32萬元/人/年的費(fèi)用保障［3］。無獨(dú)有偶，百色市職工大病保險(xiǎn)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，最高支付限額為20萬元/人/年，報(bào)銷比例已達(dá)70% 以上。

二、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)比較分析

上述現(xiàn)狀分析可見，兩套制度在修補(bǔ)基本醫(yī)保保障力不足問題時(shí)，又出現(xiàn)一系列新問題。因此，亟需另辟蹊徑，維持大病保障制度可持續(xù)發(fā)展。本文主要從本質(zhì)屬性、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式等方面進(jìn)行比較，挖掘兩者尚存的共性及現(xiàn)存的問題，為尋求路徑改革奠定基礎(chǔ)。

1．本質(zhì)屬性

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金主要源于基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，決定了其仍屬基本醫(yī)保的一部分。在保障方面，以合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定補(bǔ)償范圍，涵蓋“三個(gè)目錄”內(nèi)和外的費(fèi)用，起到了補(bǔ)充醫(yī)保的作用?？梢?，其制度屬性應(yīng)介于基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保之間。再者，基于制度以解決因病致貧、因病返貧問題為政策出發(fā)點(diǎn)，以避免家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生為政策目標(biāo)，凸顯出公益性和福利性，理應(yīng)屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，社會(huì)醫(yī)保完全符合不可分割性和非排他性，但在非競(jìng)爭(zhēng)性方面表現(xiàn)并不充分，因每增一個(gè)消費(fèi)者，政府投入會(huì)相應(yīng)增加，邊際成本隨消費(fèi)者變化而變化，并不為零。從而，其產(chǎn)品屬性為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”［4］。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)作為政府主導(dǎo)面向職工的救助政策，是基本醫(yī)保的拓展和延伸，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，產(chǎn)品屬性應(yīng)為準(zhǔn)公共產(chǎn)品?；I資方面，單獨(dú)籌資，專款專用，相對(duì)獨(dú)立;保障方面，對(duì)符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保規(guī)定的封頂線以上費(fèi)用予以報(bào)銷，處于基本醫(yī)保外圍;參保方式方面，并非強(qiáng)制參保，可見其制度屬性應(yīng)為補(bǔ)充醫(yī)保。

2．籌資機(jī)制

(1)籌資標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合各地醫(yī)?；I資能力、患大病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保保障水平等因素，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為10～60元/人/年，標(biāo)準(zhǔn)的確定主要有兩種方式:一是城鄉(xiāng)居民確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);二是城鄉(xiāng)居民分開確定標(biāo)準(zhǔn)［5］。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年左右，繳費(fèi)時(shí)段不一。如江蘇淮安清浦區(qū)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為8元/人/月，籌資額為96元/人/年［6］。廣西百色起初籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，2011年實(shí)行年度繳費(fèi)，2013年籌資額提高至100元/人/年［7］。山西太原職工繳納2元/人/月，單位繳納3元/人/月，籌資額為96元/人/年。

(2)資金來源

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金來源與政策要求基本一致，各地并作了更為具體的規(guī)定，如部分省份提出一些拓寬籌資渠道的辦法。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)資金來源有三種:一是單位和個(gè)人額外繳納;二是從基本醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃撥;三是從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余中劃撥。如百色市在統(tǒng)籌地區(qū)有單位、個(gè)人、單位和個(gè)人共同繳費(fèi)三種方式，2011年費(fèi)用改由個(gè)人負(fù)擔(dān)［7］。太原市從職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃撥一定比例，同時(shí)單位繳納一定比例。咸陽市則從職工基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中提取。

(3)統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中，大多省市實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，個(gè)別省份實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)一般與職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次保持一致，大多采取市(地)級(jí)統(tǒng)籌，部分采取縣(區(qū))級(jí)統(tǒng)籌，如淮安清浦區(qū)采取區(qū)級(jí)統(tǒng)籌;百色市13個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。

3．保障內(nèi)容

(1)保障對(duì)象

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合參保人。有些地區(qū)(如吉林、湖南等地)還將城鎮(zhèn)職工納入其中。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的職工，有些地區(qū)(如張家界等地)還將靈活就業(yè)人員納入其中。

(2)保障范圍

關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍的確定有兩種方式:一是以醫(yī)療費(fèi)用界定，二是以疾病病種界定。學(xué)術(shù)界多認(rèn)同前者，伴隨疾病譜的變化，慢性病增多，治療周期長(zhǎng)，治療過程花費(fèi)巨大，以醫(yī)療費(fèi)用界定大病，有多數(shù)慢病患者能獲益。大多省市保障超過城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，不局限于“三個(gè)目錄”內(nèi);城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)保障超過職工基本醫(yī)保封頂線以上且“三個(gè)目錄”內(nèi)的費(fèi)用，并設(shè)大病保險(xiǎn)封頂線。兩種制度均有少數(shù)地區(qū)從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的病種起步保障。

(3)保障水平

政策要求城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。大多省市為使政策可操作，都明確規(guī)定了支付水平和報(bào)銷比例。對(duì)于城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)保障水平國家未作規(guī)定，各地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定主要采取兩種形式:針對(duì)實(shí)際發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用先高低分段，再分段操作，一是分段規(guī)定具體報(bào)銷比例，一般為70% ～90%;二是分段規(guī)定封頂線。

4．承辦方式

大病保險(xiǎn)承辦方式主要有三種:一是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦;二是政府負(fù)責(zé)招標(biāo)管理，由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦;三是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立承辦［8］。因經(jīng)辦主體現(xiàn)存爭(zhēng)議，部分地區(qū)仍由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，兩者多以前兩種承辦方式為主。然而，根據(jù)公共產(chǎn)品供給理論和公共服務(wù)外包理論，在準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供中植入競(jìng)爭(zhēng)方式，強(qiáng)化生產(chǎn)和供給的競(jìng)爭(zhēng)性，明確生產(chǎn)與提供相分離，不僅能滿足公平價(jià)值和效率價(jià)值，還能降低公共支出規(guī)模，提高民眾滿意度［4］。

上述比較還發(fā)現(xiàn)兩者尚存一些問題:首先，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高籌資為60元/人/年，報(bào)銷比例不低于50%，與城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)100元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)和高達(dá)90%的報(bào)銷比例橫向相比差距甚遠(yuǎn)。再加上城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資渠道單一且籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低［9］，縱向又出現(xiàn)低籌資與期望高保障的尷尬局面。其次，職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例雖高，但保障范圍仍局限于“三個(gè)目錄”內(nèi)，并在基本醫(yī)保封頂線之上又設(shè)大病保險(xiǎn)封頂線;受保障范圍約束，即便報(bào)銷比例達(dá)100%，參保人也未必得實(shí)惠。在現(xiàn)有醫(yī)療保障體制下，基本醫(yī)保應(yīng)多保障基本目錄內(nèi)的費(fèi)用;大病醫(yī)保應(yīng)多保障基本目錄外的費(fèi)用，形成制度合力。再者，兩者統(tǒng)籌層次還較低。少數(shù)地區(qū)仍采取縣(區(qū))級(jí)統(tǒng)籌，制度又因身份、地域分設(shè)，制度和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力更弱。

三、創(chuàng)新大病保險(xiǎn)制度的路徑選擇

通過上述比較可見，兩者在產(chǎn)品屬性、統(tǒng)籌層次、承辦方式等方面尚存共性;若打破身份、地域界限，建立城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)，在平衡公平、效率和價(jià)值追求的同時(shí)，擴(kuò)大了基金池，提高了制度和基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)而解決了籌資渠道單一等問題。因此，筆者認(rèn)為大病保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化是解決大病醫(yī)保條塊分割問題的必由之路。具體而言，有三種路徑可供選擇:

其一，可將城鎮(zhèn)職工納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，因經(jīng)濟(jì)增速放緩、老齡化加快、醫(yī)療費(fèi)用上漲，基本醫(yī)保基金結(jié)余將會(huì)減少甚至赤字，亟需拓寬籌資渠道。目前職工大病保險(xiǎn)因地而異，維持制度運(yùn)行成本巨大;同時(shí)，職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶有結(jié)余，藥店通過違規(guī)售賣日用品減少個(gè)人賬戶資金結(jié)余;再者，從籌資標(biāo)準(zhǔn)看，為保障大病所需職工負(fù)擔(dān)較少，可從個(gè)人賬戶中劃出部分資金用于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，既不影響個(gè)人賬戶對(duì)職工基本醫(yī)療的保障，又緩解了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資難問題，進(jìn)而也節(jié)約了職工大病保險(xiǎn)單獨(dú)運(yùn)行所花費(fèi)的成本。

其二，可與城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)合并。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可實(shí)行與基本醫(yī)保同步繳費(fèi)，單獨(dú)籌資，改變制度定位和制度屬性，這也是制度可持續(xù)的必然選擇。在不增加城鄉(xiāng)居民過多的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，可以財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，提高風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)的同時(shí)有效防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前兩者在統(tǒng)籌層次、承辦方式方面已基本一致，為平衡制度的公平、效率和價(jià)值追求，待籌資和保障相當(dāng)時(shí)，可實(shí)現(xiàn)兩者合并。

其三，大病醫(yī)?；?qū)⑷谌牖踞t(yī)保。我國新醫(yī)改舉步維艱，難顯實(shí)質(zhì)性成效。醫(yī)療保障體系的矛盾根源是基本醫(yī)?！八槠保贫热诤鲜墙鉀Q“碎片化”帶來的種種問題的癥結(jié)。無論從職工大病保險(xiǎn)保障范圍還是從城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資來源看，均屬基本醫(yī)保的補(bǔ)充和延伸，體現(xiàn)基本醫(yī)保大病保障功能。筆者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)只作為過渡性制度，未來將融入基本醫(yī)保，形成全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。例如，昆明市為克服醫(yī)保制度碎片化、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復(fù)雜等問題出臺(tái)了《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，將基本醫(yī)保和大病醫(yī)保進(jìn)行制度融合，形成全民一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。再如，杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已取消封頂線，保障范圍由住院擴(kuò)至門診，目錄范圍也已擴(kuò)大，當(dāng)基本醫(yī)保發(fā)展至一定階段，大病保障功能必能融入，終將建成一體化的全民醫(yī)保制度［10］。

然而，城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行是否穩(wěn)定可持續(xù)還需績(jī)效考評(píng)機(jī)制。其作為一項(xiàng)創(chuàng)新性制度，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，缺乏個(gè)人利益機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、利潤(rùn)機(jī)制三種責(zé)任機(jī)制，使得考評(píng)缺乏動(dòng)力;加之又存在開展時(shí)間和制度要求不一致、組織運(yùn)作規(guī)范性低等遺留問題，難以效仿企業(yè)制定明確、可量化的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)方法。如何實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)，形成政府政策目標(biāo)得實(shí)現(xiàn)、參保人員得實(shí)惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司得發(fā)展的四方共贏格局，亟需建立一套為城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)量身定做的績(jī)效考評(píng)體系。

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