趙曉靜，陳爾秀，王維霞，辛紅娟

（西安交通大學(xué) 第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004）

教學(xué)醫(yī)院肩負著培養(yǎng)醫(yī)療人才及領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究的重要使命［1］。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)不同于傳統(tǒng)學(xué)科，有其獨特的理論基礎(chǔ)和實踐內(nèi)容［2］，重在培養(yǎng)學(xué)生急救處理和實踐操作能力。作為綜合性大學(xué)的附屬綜合醫(yī)院，接收多種來源的學(xué)習(xí)醫(yī)師，由于他們教育背景、既往工作或?qū)嵙?xí)的環(huán)境各異，基礎(chǔ)理論和臨床技能水平參差不齊，學(xué)習(xí)時間、目標有別，因此如何依據(jù)不同的教學(xué)對象制定相應(yīng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方案，達到事半功倍的效果值得進一步探討。

1 急診醫(yī)學(xué)科的特點和急診醫(yī)學(xué)科的教學(xué)現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)1979年被國際上公認為第23個二級學(xué)科，2009年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《急診科建設(shè)與管理指南》，要求二、三級綜合醫(yī)院必須建立獨立的急診醫(yī)學(xué)科。至今已經(jīng)形成包括院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護所謂“三環(huán)”醫(yī)療服務(wù)體系，成為日益趨于成熟的二級學(xué)科［3］。目前各種急救、監(jiān)護和治療設(shè)備日新月異，相應(yīng)急救操作技術(shù)種類繁多，從理論到技能，再到操作，急診醫(yī)學(xué)不斷向更深發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)科的發(fā)展必然帶動急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。

從2004年始，我國各個醫(yī)學(xué)院校開始招收急診醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生［4］，至今急診醫(yī)學(xué)專業(yè)由原來的選修課轉(zhuǎn)為了必修課，且具備急診醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位、博士學(xué)位招生資格的高等院校也在逐年增加。我們國家政策要求和急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展使急診醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)、實習(xí)、進修、規(guī)范化培訓(xùn)等各種學(xué)習(xí)醫(yī)師資源不斷增加。不同來源的學(xué)習(xí)醫(yī)師具有不同的知識層次、接受能力和學(xué)習(xí)目標，應(yīng)區(qū)別對待，因勢利導(dǎo)，分層教學(xué)。

2 依據(jù)實習(xí)醫(yī)師的自身特征對其進行分層教學(xué)

首先將所有來醫(yī)院學(xué)習(xí)的醫(yī)師分為五大類，分別為臨床實習(xí)醫(yī)師（包括五年制本科生、國家統(tǒng)招臨床學(xué)位研究生和八年制醫(yī)學(xué)生）、臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、急診醫(yī)學(xué)科進修醫(yī)師和全科醫(yī)師。為每一層次醫(yī)師建立管理檔案庫，內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)登記、學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)計劃、考核安排等。

2.1 臨床課程實習(xí)醫(yī)師

五年制本科生剛剛完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，第一次步入臨床實習(xí)，沒有確定研究方向或正在選擇研究方向，與碩士研究生不同，對臨床實習(xí)內(nèi)容沒有偏向性，好奇心和求知欲望均很強，動手熱情高，因在第五年實習(xí)期間需輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、急、傳等全部臨床科室，因此單科輪轉(zhuǎn)時間有限，一般為3周。在急診醫(yī)學(xué)科實習(xí)應(yīng)當(dāng)從院前急救、內(nèi)外科急癥的接診處置、院內(nèi)搶救全部輪流實習(xí)，學(xué)生重點在看與聽，重在“認知”，帶教教師教授的重點在授與教，部分可放手操作，如急診清創(chuàng)縫合、氣管插管和中心靜脈置管等可讓學(xué)生參與輔助操作，放眼不放手，或部分放手。該層次學(xué)生夜間時間比較充裕，可輪值急診夜班，而帶教教師應(yīng)當(dāng)以啟發(fā)式帶教和適當(dāng)提供動手機會來調(diào)動學(xué)生實習(xí)的積極性，由被動實習(xí)變?yōu)橹鲃訉嵙?xí)。另外，部分學(xué)生在實習(xí)的同時經(jīng)歷考研過程，會相互影響，如何能兩者兼顧則需要帶教教師統(tǒng)籌安排。最后，還要培養(yǎng)學(xué)生以救死扶傷為榮的人道主義精神。很多學(xué)生認為急診醫(yī)生過于忙碌辛苦、沒有明確的研究方向和存在較多糾紛隱患等，而無意向今后從事該專業(yè)，因此，實習(xí)中帶教教師應(yīng)當(dāng)多從正面誘導(dǎo)學(xué)生，通過多種途徑讓學(xué)生參與急危重癥搶救工作，用實例培養(yǎng)學(xué)生從事急診的自豪感和優(yōu)越感，鼓勵學(xué)生積極從事急診醫(yī)學(xué)專業(yè)。

國家統(tǒng)招臨床學(xué)位研究生和八年制醫(yī)學(xué)生進入臨床可稱為“第二次實習(xí)”，均已有了明確的研究方向，好奇心和求知欲均明顯下降，但動手能力較強，臨床思維較本科生更為縝密，于急診科輪轉(zhuǎn)時間常為3周－8周不等。與五年制本科生不同的是，他們在已具有專科知識基礎(chǔ)上能很快進入急診醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)狀態(tài)，并學(xué)習(xí)目標和學(xué)習(xí)內(nèi)容較為明確。在急診醫(yī)學(xué)科實習(xí)主要是擴大臨床知識范圍，擴大疾病視角，學(xué)會“分析”，同時掌握急危重病搶救基本技能，以院前急救和院內(nèi)急救為主，帶教老師重點是引導(dǎo)和指導(dǎo)，從方法學(xué)上多給予提示，在操作上可以“放手不放心”，并可組織病案討論和查房分析，在以后從事?？坪笕匀痪哂腥扑季S方式，診治全面。

對于五年制本科生、國家統(tǒng)招臨床學(xué)位研究生和八年制醫(yī)學(xué)生臨床課程實習(xí)還可以開通多媒體和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)［5］，提高他們的學(xué)習(xí)興趣和補充教學(xué)內(nèi)容。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科課程2009年已獲得陜西省精品課程，通過網(wǎng)上典型病例教學(xué)課件、多媒體教案和學(xué)生互動答疑等多種方式以提高教學(xué)效果。操作技能如氣管插管術(shù)、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)、高級生命支持技術(shù)等可通過多媒體視頻反復(fù)練習(xí)。

2.2 臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師特點是已具有醫(yī)師資格證，并具有一定的專科臨床工作經(jīng)歷，動手能力和臨床思維均較成熟，因已為本單位醫(yī)師，自身約束性強，可按本科室在職醫(yī)師對待值班與分管病人，但在最初值班需有本專業(yè)高年資醫(yī)師帶教值班，把握疏漏。同樣要求擴大疾病視角，學(xué)會“分析”，同時掌握急危重病搶救基本技能。臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師已具有獨立完成內(nèi)、外科基本操作技能能力，可依據(jù)?？菩枰诩痹\重癥監(jiān)護室學(xué)習(xí)更多操作技能，如中心靜脈置管術(shù)、心臟電復(fù)律術(shù)和呼吸機使用等。

2.3 國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師

國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師是五年制本科畢業(yè)，因國家要求，在正式進入工作崗位前進行為期三年的規(guī)范化培訓(xùn)［6］，也是第二次進入臨床，但與畢業(yè)前實習(xí)要求完全不同。這部分進入急診科的醫(yī)師分兩大類，第一類是急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，要求在急診科培訓(xùn)15個月，其他專科培訓(xùn)18個月。科室應(yīng)依據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)方案》及所在醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》教師手冊制定詳盡的急診科培訓(xùn)計劃和分段考核方案。給每一位培訓(xùn)學(xué)生指定一名受過培訓(xùn)的規(guī)范化培訓(xùn)教師帶教，按要求實時填寫《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》，并進行階段考核?？剖页闪⒂筛呒壜毞Q醫(yī)師組成的三人考核小組，嚴格實行出科考核。經(jīng)過急診醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)后的醫(yī)師能夠全面掌握急診醫(yī)學(xué)臨床工作特點，具備“判斷、處理、診斷、治療”的臨床思維模式，能獨立進行基本急救操作，如初級心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電復(fù)律術(shù)等。第二類是其他專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)者，常為2－3個月，因非急診醫(yī)學(xué)專業(yè)方向，要求掌握急診內(nèi)、外科門診常見急癥的判斷處置和基本急救技能。因不同專業(yè)來源的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師要求掌握的具體病種及技能均不相同，因此在時間安排與考核標準等方面要有所區(qū)別。需要注意的是，同一時間可能有不同培訓(xùn)階段的急診醫(yī)學(xué)科專業(yè)和非急診醫(yī)學(xué)科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，應(yīng)按時登記考核，避免疏漏混亂，同時，為全面考核，可利用高端模擬教學(xué)系統(tǒng)對不同專業(yè)要求培訓(xùn)醫(yī)師進行相應(yīng)考核［7］，規(guī)范且客觀地對每位學(xué)生進行考評。

2.4 急診醫(yī)學(xué)科進修醫(yī)師

進修醫(yī)師包括市級以下醫(yī)院的急診科醫(yī)師，以及縣級以下醫(yī)院的急診科醫(yī)師或診所醫(yī)師，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居多，本科學(xué)歷者少，大部分是?？埔韵聦W(xué)歷，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識非常薄弱，臨床經(jīng)驗匱乏，動手能力和臨床思維能力均需要提升。部分來源醫(yī)院無急診病房及急診重癥監(jiān)護室，僅以急診門診為主。因此，首先應(yīng)讓他們對急診科運營全局均有一個了解，隨后重點在急診患者的診斷、鑒別診斷和快速處置方面加強訓(xùn)練，輔以淺顯易懂的理論知識，強調(diào)院內(nèi)床旁教學(xué)。其次，可以給他們寬松的行政約束。因進修機會不易，大部分進修醫(yī)師學(xué)習(xí)態(tài)度積極，結(jié)合本醫(yī)院急診門診季節(jié)及日時間段病源特點，利用周末和夜間急診患者高峰時間段，安排進修醫(yī)師以“輔班”性質(zhì)參與急診門診的診治工作，但不能獨立處置病人，臨床操作需在帶教教師的指導(dǎo)下進行。最后，對進修醫(yī)師強調(diào)反饋“教學(xué)”，對自己門診接觸的重癥患者跟蹤診療過程，分析診斷與治療用藥，提高診治能力。

2.5 全科醫(yī)師

全科醫(yī)師是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中具有獨立診治常見疾病能力，同時兼有社區(qū)健康保健醫(yī)務(wù)的工作者［8］。他們已具有一定臨床經(jīng)驗，但因工作環(huán)境及處置病種所限，對醫(yī)學(xué)進展認識不足，對潛在急危重癥識別能力差。這部分醫(yī)師群體從事的是社區(qū)醫(yī)療工作，服務(wù)群體是社區(qū)人員，醫(yī)療內(nèi)容是常見病診治和慢性病的社區(qū)保健，如高血壓、糖尿病、冠心病等。因此，對全科醫(yī)師的要求一方面是能夠診治常見病，另一方面是能夠及時識別潛在的可能危及生命的病癥，如發(fā)熱病人中，可能存在顱內(nèi)感染、出血熱和膿毒癥等危重患者，能夠做到及時識別、及時轉(zhuǎn)診即可。同時對各專業(yè)醫(yī)療進展做到更新知識，如各專業(yè)新的檢查和治療手段等，便于與社區(qū)患者溝通及加強醫(yī)療工作。因此，對待全科醫(yī)師與進修醫(yī)師類似，不同的是掌握內(nèi)容深度和基本操作急救技術(shù)種類均有所減少?？沙浞掷眉痹\醫(yī)學(xué)科典型病案庫進行自學(xué)，從實際病例中加深學(xué)習(xí)印象。對常見慢性病的一級和二級預(yù)防可加強規(guī)范化培訓(xùn)。

3 分層教學(xué)同時需進行的共性教學(xué)特征

除上述個性教學(xué)特點外，對以上所有學(xué)習(xí)醫(yī)師還應(yīng)進行以下共性教學(xué)。

培養(yǎng)“點切入、面分析”的臨床思維模式：即首先明確患者就診的主要“矛盾”，以此“矛盾”為切入點，維持生命體征同時展開全面分析，結(jié)合典型的癥狀體征，縮小分析范圍，短時間內(nèi)得出結(jié)論。不同于其它專科的“概念－病因與病理－臨床表現(xiàn)－診斷－治療”的“順向”思維模式，急診工作是“逆向”思維。作者所在科室通過安排專題講座，如意識障礙、呼吸困難、胸痛、眩暈、暈厥等的診斷與鑒別診斷，不僅提高了帶教教師的授課能力，也完善了學(xué)習(xí)醫(yī)師的思維模式，充分體現(xiàn)了教學(xué)相長的教學(xué)理念。

重視急診醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育：雖然我們國家相關(guān)法律、法規(guī)在不斷完善，急診科仍是醫(yī)患糾紛的高發(fā)區(qū)。在臨床教學(xué)工作中，不僅要教授給學(xué)生專業(yè)的理論知識和實踐技能，還要讓學(xué)生學(xué)會與患者溝通，既要維護患者合法權(quán)益，也要保護醫(yī)師自身合法權(quán)益不受傷害，避免潛在的醫(yī)療沖突，將重視急診醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的理念滲透到教學(xué)之中，培養(yǎng)出現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的實用型急救人才。

急診醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中起步晚，教學(xué)基礎(chǔ)薄弱，但發(fā)展迅速。區(qū)別于傳統(tǒng)?？频睦碚?、思維和實踐構(gòu)成并與各?？菩纬苫パa，對不同來源醫(yī)師進行分層教學(xué)，以期達到最佳教學(xué)效果。對急診醫(yī)學(xué)分層教學(xué)是個不斷探索過程，在教學(xué)實踐中將不斷提高完善。

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［8］鄧 郁.全科醫(yī)生的能力要求［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（32）：169－171.