黨靜霞，靳嬌婷，胡芳芳

（西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710061）

神經(jīng)電生理教學(xué)主要包括肌電圖、腦電圖的基礎(chǔ)理論知識和相應(yīng)的操作技能。肌電圖是研究周圍神經(jīng)和肌肉的功能狀態(tài)的一項檢查，主要應(yīng)用于周圍神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)疾病的診斷。腦電圖是通過安放腦表面電極，記錄和研究腦細(xì)胞功能狀態(tài)的檢查，對癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病具有重要的診斷價值。神經(jīng)電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的進一步延伸，是其它任何一項檢查不可替代的。同時也是一項操作嚴(yán)格，技術(shù)性、實踐性非常強的學(xué)科，其結(jié)果的準(zhǔn)確與否直接與正規(guī)、嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確的技術(shù)操作有關(guān)［1］。隨著神經(jīng)電生理學(xué)科的不斷發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷越來越依賴神經(jīng)電生理檢查，而掌握神經(jīng)電生理檢查這門技術(shù)已經(jīng)成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生必備的技能。多年來，在本科生及研究生教學(xué)培養(yǎng)計劃中，由于神經(jīng)病學(xué)課時少，學(xué)生們只有很少的時間學(xué)習(xí)神經(jīng)電生理知識，導(dǎo)致很多學(xué)生從事神經(jīng)內(nèi)科及相關(guān)的臨床工作以后，不懂神經(jīng)電生理診斷方面的知識，造成臨床工作面臨很多困難。近年來，隨著神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)科的發(fā)展，每年有大量的進修生以及本科生和研究生來神經(jīng)電生理診斷室見習(xí)及學(xué)習(xí)，但由于神經(jīng)電生理是一門技術(shù)性、操作性很強的學(xué)科，不僅需要學(xué)生具有神經(jīng)、肌肉及腦部的解剖知識，還需要掌握大量的神經(jīng)內(nèi)科的臨床知識，并具有將神經(jīng)電生理診斷技術(shù)和臨床的相關(guān)知識結(jié)合起來的能力，才能做出合理的診斷。因此，單憑傳統(tǒng)的以教師為中心的講授，學(xué)生被動接受的教學(xué)模式，無法達到上述效果，并且學(xué)生感到學(xué)習(xí)內(nèi)容枯燥，難于理解，沒有興趣。為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)電生理的興趣及掌握技巧，幫助學(xué)生對周圍神經(jīng)病、癲癇的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)的理解，我們利用神經(jīng)內(nèi)科現(xiàn)有的電生理平臺，在神經(jīng)電生理教學(xué)中，結(jié)合各項神經(jīng)電生理檢查的特點，將多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)、病例導(dǎo)入及讓學(xué)生在教學(xué)中親自動手操作等方法結(jié)合起來，在多年的神經(jīng)電生理教學(xué)中取得了良好的效果。

1 通過神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，讓學(xué)生掌握周圍神經(jīng)疾病

1.1 用神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，學(xué)習(xí)周圍神經(jīng)解剖

神經(jīng)傳導(dǎo)檢查是診斷周圍神經(jīng)病的重要手段。周圍神經(jīng)病包括脊髓前角病變、神經(jīng)根、神經(jīng)叢及周圍末梢神經(jīng)病變，其代表性的疾病包括頸、腰椎間盤突出導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷，特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎，急性、慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，外傷性或嵌壓性周圍單神經(jīng)損傷。這些疾病各有其特殊的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理特點。由于肢體上的周圍神經(jīng)看不見、摸不著，因此，周圍神經(jīng)解剖一直是學(xué)生們學(xué)習(xí)的難點。帶著這個問題，我們首先采用多媒體動畫片的形式讓學(xué)生觀看周圍神經(jīng)的解剖走行，通過形象逼真的動畫圖像讓學(xué)生對周圍神經(jīng)解剖走行建立一個感性認(rèn)識，了解肢體上不同的神經(jīng)是從哪幾個神經(jīng)根發(fā)出，在肢體上怎樣走行，最終發(fā)出了哪些分支，支配了哪些肌肉，然后，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，通過實際的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，進一步強化學(xué)生對這些神經(jīng)的解剖通路及支配肌肉的記憶及理解。例如，在學(xué)習(xí)正中神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時，將記錄電極安放在正中神經(jīng)遠(yuǎn)端支配的拇短展肌上，在肘部刺激，通過遠(yuǎn)、近端刺激分別得到混合肌肉動作電位，然后記錄其末端潛伏時及動作電位波幅，計算正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。以同樣的方法，教授學(xué)生如何記錄尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)。通過對神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定，讓學(xué)生加深對周圍神經(jīng)解剖特點及所支配肌肉的記憶及理解，同時學(xué)生們也掌握了神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測方法。

1.2 通過病例導(dǎo)入教學(xué)法，學(xué)習(xí)周圍神經(jīng)病

當(dāng)學(xué)生了解了周圍神經(jīng)的解剖之后，再利用病例導(dǎo)入教學(xué)法［2］，選擇臨床上典型病人的特殊臨床體征，以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，加深學(xué)生對周圍神經(jīng)病的理解。如尺神經(jīng)損害后的爪形手，橈神經(jīng)損害后的垂腕，腓總神經(jīng)損害后的垂足，肌營養(yǎng)不良病人的特殊走路步態(tài)——鴨步，用這種視覺形象記憶的方法，引導(dǎo)學(xué)生加強對周圍神經(jīng)及肌肉病變損害的臨床特點的記憶。例如，當(dāng)臨床上遇到腕管綜合征導(dǎo)致手部麻木的病人時，我們首先讓學(xué)生詢問患者的臨床表現(xiàn)，包括患者是哪幾個手指麻木，麻木的特點，是否伴隨疼痛和拇短展肌的萎縮，然后讓學(xué)生針對病人的臨床表現(xiàn)，提出可能的診斷，再推測可能會出現(xiàn)哪些神經(jīng)電生理改變，之后在教師的指導(dǎo)下做神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，在檢查中逐步尋找可能會出現(xiàn)的電生理的異常，包括是否有末端潛伏時的延長和動作電位波幅的減低，針電極檢查是否會出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的肌電圖表現(xiàn)。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅掌握了腕管綜合征的臨床表現(xiàn)，也掌握了腕管綜合征的神經(jīng)電生理特征。

1.3 通過學(xué)習(xí)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，掌握神經(jīng)電生理損害類型

神經(jīng)電生理損害的類型直接關(guān)系到損傷后神經(jīng)的再生和修復(fù)。它包括髓鞘脫失和軸索損害，髓鞘脫失臨床預(yù)后比較好，而軸索損害臨床預(yù)后很差，肌肉萎縮明顯。神經(jīng)損傷后的類型主要是靠神經(jīng)電生理檢查確定。大多數(shù)學(xué)生對單純課本上講授的髓鞘脫失和軸索損害不容易理解。我們首先讓學(xué)生觀看多媒體動畫，了解什么是髓鞘，髓鞘脫失后神經(jīng)修復(fù)的方式。什么是軸索，軸索損害后神經(jīng)怎樣再生。然后再結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，讓學(xué)生進一步認(rèn)識周圍神經(jīng)損害后的神經(jīng)電生理類型。如軸索損害電生理表現(xiàn)為動作電位波幅減低，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度及末端潛伏時均正常。髓鞘脫失電生理表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及末端潛伏時延長，動作電位波幅正常。為了加強學(xué)生對神經(jīng)電生理損害類型的理解，專門選擇了臨床上的典型病例，如吉蘭－巴雷綜合征，首先教師先對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，讓學(xué)生了解患者的肌力狀態(tài)，是否有肌肉萎縮，然后進行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，通過對四肢神經(jīng)的傳導(dǎo)檢測，讓學(xué)生從肌電圖屏幕上直觀地看到了神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的波形圖，髓鞘脫失的神經(jīng)傳導(dǎo)改變，再結(jié)合學(xué)生在神經(jīng)系統(tǒng)查體中對患者肌力的了解，使學(xué)生很容易地記住了吉蘭－巴雷綜合征的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理損害類型。最后，再通過討論提問的方式，提出為什么患者會出現(xiàn)四肢無力，而沒有明顯的肌肉萎縮，教授學(xué)生通過學(xué)習(xí)本病的臨床表現(xiàn)及電生理損害類型，了解這一類周圍神經(jīng)病的臨床和電生理特點及發(fā)病機制。

2 通過視頻腦電圖學(xué)習(xí)，讓學(xué)生了解癲癇的發(fā)作特征

2.1 通過學(xué)習(xí)腦電圖電極安放，逐步掌握腦電圖

腦電圖是記錄腦部不同腦區(qū)的神經(jīng)元電活動的一門技術(shù)。通過記錄腦電圖，可以了解不同腦區(qū)如額葉、顳葉、頂葉及枕葉的腦功能狀態(tài)。隨著腦電技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的神經(jīng)系統(tǒng)疾病依賴于腦電圖檢查。在日常腦電圖的教學(xué)中，最讓學(xué)生們困惑的就是面臨眼前的一條條正弦波樣的曲線，學(xué)生無法理解每條曲線的含義。我們通過最基本的腦電圖10／20系統(tǒng)電極安放法，在教師的指導(dǎo)下，先學(xué)習(xí)腦電圖電極的安放，了解各個電極所對應(yīng)的腦區(qū)，熟悉額葉、顳葉、頂葉及枕葉等不同腦區(qū)在頭皮上的體表位置，然后，讓學(xué)生們直觀地看到從每個腦區(qū)記錄出的特殊曲線及了解每一條曲線所代表的含義。如枕區(qū)的腦波以α節(jié)律為主，代表正常人腦波的基本節(jié)律，通過這樣的方式，逐步讓學(xué)生了解正常腦波的形態(tài)、分布。再通過讓學(xué)生親自操作，安放電極及在教師的指導(dǎo)下分析腦電圖的各種波形，學(xué)生們感到這種教授方法既形象生動，又有參與感，比較容易掌握正常人的腦電波。

2.2 利用癲癇發(fā)作時視頻圖像，了解癲癇

癲癇是由多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步異常放電的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。異常放電神經(jīng)元的部位不同，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一樣，可表現(xiàn)為發(fā)作性的感覺、運動、意識、精神行為等異常。腦電圖是通過放置在腦表面的電極，記錄腦部神經(jīng)元放電情況的特殊檢查，是癲癇診斷及分類的重要依據(jù)［3］。由于癲癇具有發(fā)作性和短暫性，絕大多數(shù)患者都是在非發(fā)作期來就診的，因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)癲癇時很難在臨床上真正看到患者的癲癇發(fā)作。為此，我們利用多年來腦電圖室收集的不同類型癲癇發(fā)作時的視頻圖像，讓學(xué)生觀看并了解癲癇發(fā)作的共性及不同類型癲癇發(fā)作時的特點。例如，額葉癲癇發(fā)作時的典型特點是肢體的過度運動性發(fā)作及發(fā)作時肢體的不對稱強直，顳葉癲癇發(fā)作時患者表現(xiàn)為意識恍惚，伴隨有咀嚼、吞咽等不自主動作。通過數(shù)分鐘的錄像使學(xué)生終身難忘癲癇發(fā)作的表現(xiàn)，體現(xiàn)了多媒體教學(xué)手段在神經(jīng)電生理教學(xué)中的優(yōu)勢。然后我們再把發(fā)作時的腦電圖和視頻圖像結(jié)合起來，在教師的指導(dǎo)下，讓學(xué)生根據(jù)發(fā)作時的表現(xiàn)，推測可能的腦波異常放電起始部位，再結(jié)合發(fā)作時的腦電圖變化，辨識發(fā)作時的腦波異常放電的首發(fā)部位。通過這樣的方式，讓學(xué)生了解最基本的癲癇樣腦波，如尖波、棘波等異常腦波。學(xué)生既掌握了癲癇發(fā)作的臨床特點，又學(xué)習(xí)了癲癇發(fā)作時的腦電圖變化，加強了學(xué)生對癲癇發(fā)病及臨床表現(xiàn)的理解。

近年來，我們通過上述方法培養(yǎng)了很多學(xué)生及臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他們回到各自的醫(yī)院后，很快地開展了神經(jīng)電生理檢查工作。學(xué)生們普遍感到，通過上述的多媒體教學(xué)，利用動畫、圖片等形式將神經(jīng)解剖的內(nèi)容展示出來，使其更為形象、具體，加深了學(xué)生對所學(xué)神經(jīng)解剖及神經(jīng)電生理知識的理解和記憶。采取讓學(xué)生觀看癲癇發(fā)作視頻圖像的方式，同時配有癲癇發(fā)作時的腦電圖改變，讓學(xué)生們既牢記了癲癇發(fā)作的臨床特征，又掌握了癲癇發(fā)作時腦電圖的特點。另外，在教學(xué)過程中，給予學(xué)生更多的實際操作的機會，讓學(xué)生親自動手，在實踐中學(xué)習(xí)并提出問題，再在實踐中解決問題，結(jié)合典型病例及典型體征，加深學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識。這種多模式教學(xué)結(jié)合的方式，在神經(jīng)電生理教學(xué)中收到了良好的教學(xué)效果。

［1］黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1－56.

［2］宋 波，王景濤.多種教學(xué)模式在研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，19（14）：58－60.

［3］吳 江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：92－94.