顧承雄，高銘鑫

（首都醫(yī)科大學 附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029）

醫(yī)治失敗是醫(yī)療發(fā)展過程中客觀存在的一種現(xiàn)象，每一例醫(yī)治失敗的病例都可能意味著一條生命的結束。與其他行業(yè)相比，醫(yī)治失敗對于醫(yī)療主體而言更加珍貴，其中蘊藏的寶貴經驗是教育他人避免在醫(yī)療行為中重蹈覆轍的關鍵，更是對未知醫(yī)療領域開拓創(chuàng)新的源泉。要珍惜失敗病例所帶來的經驗，從教、學兩方面體現(xiàn)失敗病例的價值，不斷完善、提高醫(yī)療教學的質量，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展?！敖獭闭呤桥R床醫(yī)生，積極捕捉“好的失敗病例”，剖析它，總結它，從而指導作為“學”者的醫(yī)學生正視失敗病例，以便學習它，發(fā)展它。雖然醫(yī)治失敗病例經驗可以讓臨床醫(yī)生的知識及技能得到升華，縮短醫(yī)學生的學習曲線，但教學雙方似乎并不清楚如何從失敗病例中獲取經驗。因此，本文將從教、學雙方闡述醫(yī)治失敗病例的價值。

1 醫(yī)治失敗病例的定義及分類

什么是醫(yī)治失敗病例？它是指醫(yī)生參與一個疾病診療行為后，出現(xiàn)了不希望見到的醫(yī)療結果，或者沒有達到預期的醫(yī)療效果。它從兩個方面詮釋了失敗病例。首先，失敗病例與醫(yī)生的醫(yī)療行為有關，客觀原因不能算失敗病例。也就是說，由于未知領域的原因而導致的醫(yī)療失敗不能稱之為失敗病例。這點認識很重要！因為，作為醫(yī)療行為接受者的病人，其疾病變化多端，目前醫(yī)療水平有限，即便業(yè)界最權威的專家或教授也不能明確疾患的轉歸，一旦超出現(xiàn)有醫(yī)療認識和方法而未獲得有效治療，這種病例稱為“好的失敗病例”［1］。相反，“壞的失敗病例”是由于醫(yī)生知識層面匱乏、不遵守醫(yī)療秩序、判斷疾病失誤、探討不夠等原因導致的醫(yī)療失敗，重復這樣的失敗，會給患者和社會造成巨大的損失。因此，要正確對待“好的失敗病例”，杜絕“壞的失敗病例”。這種對失敗病例采取有效的活用法，可以使失敗病例的教學價值得到最大發(fā)揮，給醫(yī)療帶來的損失減少到最低，這是對失敗病例進行分類的真正目的和價值所在。

2 失敗病例對“教”者的價值

2.1 “教”者對失敗病例的捕捉

對于臨床醫(yī)生而言，首先應該正視自己醫(yī)療行為中的失敗，這樣才能使失敗病例的真正原因浮現(xiàn)出來，將失敗病例進行捕捉并劃分［2］。研究“壞的失敗病例”，可以幫助醫(yī)生分析失敗的原因，分清責任，找到問題的癥結，避免重蹈覆轍。而在“好的失敗病例”形成過程中，醫(yī)生自身就形成了探索新知識的需求和接受新知識的渴望，通過學習并運用這些失敗病例的經驗，成功地開拓未知的知識領域，推動該領域醫(yī)療技術的發(fā)展和個人的成長。例如，急性心肌梗塞并發(fā)室間隔穿孔，一周內手術修補死亡率很高，這就是一個“好的失敗病例”。通過對這種現(xiàn)象的捕捉與歸納，發(fā)現(xiàn)多是因為心肌組織嚴重水腫而變得很脆，如果躲過水腫期，待心肌得到較好的自身修復后再手術治療，這樣成功的概率就會變大。如果在等待期間出現(xiàn)心衰跡象，可果斷采用IABP（主動脈內反搏）支持循環(huán)。實踐已證明手術時間的調整為手術的成功贏得了更多的籌碼。因此，“教”者對失敗病例的捕捉是為了以后對同類失敗病例的歸納與剖析。

2.2 “教”者對失敗病例的剖析

為了活用失敗病例和防止同樣失敗病例的再次發(fā)生，臨床醫(yī)生必須清晰地了解病例從開始到結束的全過程，必須剖析失敗病例的脈絡和真相，這是提升失敗病例價值的關鍵所在，也是避免同樣失敗病例再次發(fā)生的重要舉措。但實際情況是，各種各樣表現(xiàn)出來的失敗病例，一般只寫一個結果，最多也只簡單地寫一個原因和經過，而這樣對失敗病例的簡單描述對以后的工作是沒有任何借鑒作用的。每一名臨床醫(yī)生必須做好失敗病例的陳述、記錄與剖析，把“失敗信息”轉化為“失敗知識”，按“事態(tài)”、“經過”、“原因”、“處理”和“總結”幾個項目來寫，并且由失敗當事人自己記述，而不是由第三人以客觀的態(tài)度進行描述，還得在把分析失敗原因與追究失敗責任區(qū)分開來的前提下做這項工作，問題得到整理，失敗病例的內容也變得脈絡清晰。

2.3 “教”者對失敗病例的經驗總結和發(fā)展

失敗病例中一定有值得學習的東西。剖析失敗病例的過程，把從中獲得的經驗和教訓進行總結和發(fā)展，變成醫(yī)療的共同財富［3］。不但要善于總結經驗，重視有益的經驗，而且要善于在實踐中發(fā)展經驗。發(fā)展經驗就是改革創(chuàng)新，是醫(yī)療事業(yè)前進的不竭動力。新的醫(yī)療知識和技術的開發(fā)是在連續(xù)不斷的失敗病例的基礎上形成和發(fā)展的，將失敗病例的經驗總結應用到今后的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中是最重要的事情。而失敗經驗總結的目的在于“教”者可以更好地將失敗病例的寶貴經驗變成財富傳承給“學”者，使失敗的經驗獲得新的載體以進一步發(fā)展，這是失敗病例轉化為教學價值的核心內容。例如，在冠狀動脈旁路移植術中對哪幾根靶血管實施旁路移植，完全根據術者對冠狀動脈造影片的閱讀經驗。如果僅僅把目光對準有血管充盈缺損的血管是遠遠不夠的。尤其是當右冠狀動脈粗大并無嚴重的充盈缺損，但有造影劑充盈或退卻緩慢現(xiàn)象，如果術中忽略這樣的血管而不為其做血運重建，常常會在術后出現(xiàn)下壁心肌梗死，給患者帶來生命危險。因此，對這種患者還要加強術中對該血管的探查，以便做出正確的處理。這就是“教”者對于同領域諸多失敗病例剖析后的經驗總結。

3 失敗病例對“學”者的價值

3.1 “學”者應習得正確看待失敗

由于大眾不允許醫(yī)療失敗，并將醫(yī)療失敗與醫(yī)德淪喪直接掛鉤，這直接導致目前的醫(yī)生面對疾病不再大膽施救，不再努力思考創(chuàng)新的治療方法，不再敢于突破常規(guī)使用藥物，不再勇于力排眾議果斷出手。因此，面對失敗，首先要解決態(tài)度問題［4］。“教”者對失敗病例的客觀闡述與剖析可以極好地指導“學”者對今后醫(yī)療行為失敗的態(tài)度。古人認為“知恥近乎勇”，不僅道出了認識失敗的艱難，也提出了探求失敗原因的極端重要性。首先“學”者必須區(qū)分是哪種類型的失敗病例，捕捉“好的失敗病例”，并對其進行剖析、經驗總結及發(fā)展。如果是“壞的失敗病例”，“學”者則應分析失敗原因，分清責任，找到問題的癥結，避免重蹈覆轍。正確對待失敗病例，勇于反敗為勝［5］，是一種品質，更是“學”者能力的體現(xiàn)。

3.2 失敗病例經驗可使“學”者少走彎路，舉一反三

身為“教”者的臨床醫(yī)生應收集必要的失敗病例，按失敗原因的種類和層面進行分類，建立失敗病例數據庫。同時，開辟失敗病例知識和經驗的有效傳播途徑，可使失敗病例知識和經驗得到傳授及實際應用?！皩W”者可在進行某種醫(yī)療行為前，通過該領域失敗病例的數據庫獲得該次醫(yī)療行為過程中可能會發(fā)生的問題及風險，給予積極的應對措施，使“學”者少走彎路，舉一反三，將醫(yī)療損失盡可能減少到最低程度。例如：對于老年女性二尖瓣狹窄尤其左心室偏小的患者，置換二尖瓣后容易發(fā)生左心室破裂導致患者迅速死亡。通過對許多類似病案的分析，發(fā)現(xiàn)術中切除二尖瓣的腱索同左心室自發(fā)破裂相關。后來在二尖瓣的置換術中更多采用了保留腱索的技術，從而降低了左室自發(fā)破裂的概率。

3.3 失敗病例的經驗可通過教學模式更快、更廣、更有效的實現(xiàn)其價值

失敗病例固然珍貴，但是缺乏有效的傳播模式。目前，失敗病例往往僅限于科室自行討論或者醫(yī)院病例分析，這大大限制了“學”者的人群，使寶貴的失敗病例經驗無法實現(xiàn)價值的最大化與使用化。而目前教學媒介的更新?lián)Q代與教學模式的千變萬化為失敗病例的經驗交流創(chuàng)造了種種新的平臺。教學媒介使用的多媒體［6］、互聯(lián)網、出版物，甚至手機等移動設備可以更快、更新、更有效地將失敗病例總結的經驗傳遞給廣大“學”者。同時，教學形式也不拘泥于簡單的教室與課堂，學術交流、青年沙龍等活動層出不窮，亦有利于失敗病例經驗的相互學習與借鑒。因此，失敗病例與教學模式的結合可以使失敗病例的價值最大化。

眾所周知，無論是醫(yī)生、醫(yī)院，還是一個國家的醫(yī)療事業(yè)單位，都想獲得成功。成功決定著醫(yī)生個人價值，成功決定著醫(yī)院的共同利益，成功決定著一個國家醫(yī)療事業(yè)的實力強弱。然而最完美的事情往往也是最困難的事情。一名專家、教授不管他的水平有多高，也不能窮盡對醫(yī)療知識的認識，一個國家醫(yī)療事業(yè)無論發(fā)達到何種程度，也存在許多醫(yī)療未知領域的盲區(qū)。這就必然導致醫(yī)療過程中存在失敗病例。失敗病例的經驗和教訓不僅是“教”者——臨床醫(yī)生，更是“學”者——醫(yī)學生難得的寶貴財富。因此，臨床醫(yī)生應該正確對待失敗病例，剖析失敗病例，多從自身角度去尋找醫(yī)療失敗的原因，客觀總結失敗病例，醫(yī)學生也應該借鑒失敗病例，學習失敗經驗，并將它轉化為成功經驗，傳承并發(fā)展它，學會反敗為勝，使其成為醫(yī)療教學的一門必修課程。

［1］蔣光宇.國外研究“失敗”的三種形式［J］.中國黨政干部論壇，2003（2）：F003.

［2］張祖鈞.總結失敗教訓的實際意義——關于“失敗學”的幾點思考［J］.龍巖師專學報，2005，23（1）：80－83.

［3］郭永福.成功經驗和失敗經驗都是財富［J］.基礎教育論壇（文摘版），2012（6）：32.

［4］錚 言.敢于面對失敗也是一種道德［J］.首都醫(yī)藥，2008（1）：6.

［5］尚一民.反敗為勝［J］.人力資源，2006（1）：66－67.

［6］于 洋.多媒體技術與傳統(tǒng)方法相結合在心血管外科教學中的應用［J］.中國醫(yī)藥，2011，11（5）：1090－1091.