徐 鋒，位志峰，徐曉峰，程 文，葛京平，張征宇，鄭大東

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是泌尿外科和男科門診最常見的疾病之一，其中90%左右為慢性非細菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis，CNP)，約有50%的男性在一生的某個階段會受到前列腺炎的影響［1］，約半數(shù)患者存在反復發(fā)作，影響患者的身心健康和社會和諧發(fā)展，成為嚴重的公共衛(wèi)生問題［2］。早泄(premature ejaculation，PE)是射精障礙中最常見的疾病，其發(fā)病率約占成人男性的35%～50%。兩者常同時發(fā)病，目前針對慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者的治療方法較多，但效果多不理想，嚴重影響患者的生活質量。2011年5月－2012年6月，我們應用萘哌地爾片聯(lián)合復方利多卡因乳膏治療120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院泌尿外科門診患者120例，年齡23～45(34.5±6.5)歲，病程3～36(10.0±4.7)月，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準及患者知情同意。

1.2 病例選擇

1.2.1 入選標準 ①前列腺按摩液(EPS)卵磷脂小體減少或消失，細菌培養(yǎng)陰性;②美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)中的癥狀尺度評分≥10分;③癥狀持續(xù)4周以上;④尿常規(guī)檢查正常;⑤婚史≥1年，且有固定的性伴侶，在受到輕微刺激后，或在陰莖插入前、剛插入時或插后不久就發(fā)生射精，比本人的意愿明顯提前，且長期或反復出現(xiàn);射精潛伏期＜2 min。

1.2.2 排除標準 ①泌尿生殖系解剖學畸形;②患者合并有神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸纖維化、尿道狹窄、尿路感染等影響排尿功能的疾病;③接受過膀胱或前列腺手術治療或局部藥物注射的患者;④前列腺癌及前列腺特異抗原(PSA)高于4 ng/mL者;⑤性傳播疾病患者;⑥有精神障礙的患者;⑦對萘哌地爾或利多卡因有不良反應史的患者;⑧服藥依從性差的患者;⑨嚴重煙酒嗜好和藥物依賴者;⑩勃起功能障礙者。

1.3 給藥方法 采用萘哌地爾片(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，商品名:那妥)25 mg，每天晚間睡前口服1次，性交前20～30 min擠出適量復方利多卡因乳膏(北京清光紫光制藥廠)均勻稀薄地涂抹于龜頭、冠狀溝、包皮系帶處，性交前陰莖清洗干凈或性交時使用避孕套以避免藥物擴散至陰道壁內(nèi)，導致性伴侶不適，每周規(guī)律性交2～3次，療程8周，觀察療效及不良反應。患者如出現(xiàn)嚴重不良反應或癥狀惡化時，由主管醫(yī)師決定是否終止用藥，并根據(jù)試驗要求復查各項觀察指標。

1.4 療效評估 前列腺炎的療效觀察指標:①主觀指標:NIH-CPSI評分，包括疼痛與不適、排尿癥狀、生活質量、癥狀尺度評分和總分5部分;②客觀指標:前列腺液常規(guī)檢查(EPS常規(guī)檢查)、平均尿流率(Qave)、最大尿流率(Qmax)、最大尿道閉合壓(MUCP)、最大尿道壓(MUP)和殘余尿量(RU)分別于治療前、治療后8周評價各項指標并進行比較，分析其變化及統(tǒng)計學意義。療效判斷標準分為4級:治愈:前列腺炎癥狀消失且前列腺液白細胞減少至正常范圍;顯效:NIH-CPSI降低50%以上且前列腺液白細胞減少50%以上;有效:NIH-CPSI降低25%～50%，且前列腺液白細胞減少25% ～50%;無效:NIH-CPSI降低25%以下或前列腺液白細胞減少25%以下。分別計算治愈率、顯效率及有效率。

早泄療效觀察指標:①主觀指標:性生活滿意評分(the sexual intercourse satisfaction，SIS)、配偶性生活滿意度評分(the patients’partners’sexual activity satisfaction，partners’SIS)、每周性交頻率(the frequency of sexual intercourse per week，F(xiàn)SI/w)。②客觀指標:陰道內(nèi)射精潛伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)。療效判斷標準:治愈:陰莖插入陰道后能停留2 min以上，能隨意抽動或能作適當?shù)某閯?。有?陰莖能進入陰道或陰莖進入陰道即射精變?yōu)殛幥o能在陰道內(nèi)作適當抽動，但時間少于2 min。無效:治療前后無變化。治愈加有效為總有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 12.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例(率)［n(%)］表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NIH-CPSI評分比較 120例NIH-CPSI評分、癥狀尺度評分、疼痛與不適評分、排尿癥狀評分、生活質量評分、白細胞計數(shù)等各項指標在治療前后相比差異有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05，表1)。NIHCPSI評分較治療前分別平均降低12.5，癥狀尺度評分平均降低8.3，疼痛與不適評分平均降低6.7，排尿癥狀評分平均降低3.0，生活質量評分平均降低4.1，白細胞計數(shù)平均降低15.8個/HP。120例治療8周后治愈6例(5%)，顯效36例(30%)，有效54例(45%)，無效24例(20%)，總有效率80%。

2.2 尿動力學指標 治療后 AFR、MFR、MUCP、MUP及RU均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05，表2)。

表1 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后各項指標的比較(±s)

表1 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后各項指標的比較(±s)

注:與治療前相比，*P ＜0.05

?

表2 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后尿動力學指標變化(±s)

表2 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后尿動力學指標變化(±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05

分組 Qave(mL/s) Qmax(mL/s) MUCP(Pa) MUP(Pa) RU(mL)治療前 8.2 ±3.8 15.4 ±5.9 687.4 ±133.5 909.4 ±140.2 51.0 ±14.0治療后 11.8 ±2.9* 20.8 ±4.8* 508.6 ±109.5* 702.5 ±123.8* 8.0 ±5.0*

2.3 射精潛伏期比較 治療后患者的射精潛伏期平均延長3.23 min，與治療前對照，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。120例治療8周后治愈100例(83%)，有效12例(10%)，無效8例(7%)，總有效率93%。

表3 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后不同射精潛伏期例數(shù)及平均射精潛伏期比較

2.4 夫妻雙方對性生活滿意程度、每周性交頻率

患者性交滿意度評分平均提高3.8，配偶性交滿意度評分平均提高4.2，每周性交頻率平均增加1.6次，給藥前、后各項指標相比，差異有統(tǒng)計學意義(表4，P 值均 ＜0.05)。

表4 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后性交滿意度、配偶性交滿意度及每周性交頻率比較(±s)

表4 120例慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者治療前后性交滿意度、配偶性交滿意度及每周性交頻率比較(±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05

分組 性交滿意度(分)配偶性交滿意度(分)每周性交頻率(次/周)治療前6.2 ±1.0 4.9 ±1.0 1.0 ±0.4治療后 10.0 ±1.7* 9.1 ±1.2* 2.6 ±0.4*

2.5 不良反應 治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應，僅2例出現(xiàn)胃部不適，癥狀輕微，可以耐受，不良事件發(fā)生率1.67%。

3 討論

慢性非細菌性前列腺炎發(fā)病機理及病因尚仍未明確，有人認為其與過頻的性交、手淫、食用刺激性食物有關，有人認為與支原體、衣原體感染有關，也有人認為與前列腺內(nèi)尿液反流有關［3-4］。慢性非細菌性前列腺炎的主要臨床表現(xiàn)有:尿頻、尿痛、尿急、排尿燒灼感等排尿刺激癥狀;尿不盡、排尿費力、尿末滴瀝等梗阻癥狀;會陰部、恥骨上、肛周等局部不適或放射痛;記憶力減退、焦慮等精神癥狀及性功能障礙等。多項研究提示CP癥狀是影響性功能下降的主要因素，慢性前列腺炎合并性功能障礙的發(fā)生率為 49%，其中早泄為 26.4%［5-6］。

慢性前列腺炎患者均存在著不同程度的功能性下尿路梗阻、膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)等尿動力學變化［7］，α-受體在各種慢性前列腺炎的發(fā)病中均發(fā)揮重要的作用［8］。功能性尿路梗阻為前列腺、后尿道α1受體興奮性增高所致，并引起尿道內(nèi)壓增高，導致膀胱頸及前列腺部尿道痙攣，引起尿道內(nèi)容物反流入前列腺的外周區(qū)域［9］。目前研究認為在陰莖海綿體、陰莖血管、前列腺基質、前列腺包膜、前列腺部尿道、精囊、膀胱、輸精管和睪丸附睪組織中，富含大量 α1受體，尤其富含 α1A 亞型［10］。因此，α1腎上腺素能受體阻滯劑可降低患者后尿道和膀胱頸部的阻力，減少前列腺內(nèi)的尿液反流，改善患者排尿癥狀，α1受體阻滯劑萘哌地爾片是苯丙哌嗪衍生物，對受體選擇性強，對中樞、心血管系統(tǒng)不良反應小，能緩解前列腺和尿道的交感神經(jīng)性緊張、降低尿道內(nèi)壓，減少尿液反流，增大尿流率，從而達到治療慢性非細菌性前列腺炎的目的。本研究顯示萘哌地爾片能夠明顯改善慢性非細菌性前列腺炎患者的主觀癥狀，經(jīng)萘哌地爾片治療后，NIH-CPS評分中的各項評分和前列腺中白細胞計數(shù)均較治療前明顯降低(P＜0.05)，總有效率達80%。

早泄是指男性在性生活中無法控制射精，在陰莖進入陰道之前，或剛插入陰道不久即射精，早泄臨床上分為原發(fā)性PE和繼發(fā)性PE。前列腺炎、勃起功能障礙、甲狀腺疾病、心理疾病、陰莖局部感覺神經(jīng)過度敏感、射精中樞閾值過低等多種因素可致早泄，所以治療早泄的方法很多，如:心理治療、抗抑郁藥物、PDE-5抑制劑、局部藥物治療、陰莖背神經(jīng)切斷術等［11-12］。行為療法包括終止開始訓練、陰莖擠壓訓練、漸進性感覺集中訓練、手淫訓練和配偶騎跨陰道內(nèi)靜止訓練等，要求重復刺激陰莖直至中等興奮而停止，如此反復數(shù)次后再行射精，這樣可以提高射精興奮閾值和對性刺激的耐受性，但很多患者因缺乏耐心和信心，難于持續(xù)堅持。近年來不斷有人報道用PDE-5抑制劑用于早泄的治療，較為認同的可能機制是其中樞和外周的作用，中樞作用在于能通過cGMP途經(jīng)減少交感神經(jīng)沖動傳至外周而抑制射精;外周作用在于阻斷射精管、輸精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上的PDE-5，從而使平滑肌舒張，射精潛伏期延長［13］。5-羥色胺重吸收抑制劑(SSRTs)的作用機制是選擇性阻斷突觸前膜5-羥色胺再攝取部分，增加神經(jīng)突觸中核遞質濃度與受體發(fā)生作用，從而提高射精的閾值，延長射精潛伏期，這些藥物的不良反應包括引起患者性高潮缺失或射精延遲。α1腎上腺素能受體阻滯劑萘哌地爾片通過阻斷脊髓精液分泌中樞(T12～L2)和射精中樞(S2～S4)的α1受體，降低其興奮性，提高射精興奮閾，使射精反射延遲，從而延長射精潛伏期。另外，萘哌地爾通過阻斷前列腺、輸精管、精囊、膀胱頸部以及后尿道的平滑肌上的α1受體，使上述部位的平滑肌松弛，射精反射延遲，射精時間延長，且沒有明顯的不良反應［14］。男性冠狀溝、龜頭、包皮系帶等末梢神經(jīng)豐富，感覺敏感，其敏感度越高，射精潛伏期越短。研究證實，早泄患者的龜頭比正常人過于敏感，性交時對一般的刺激即會發(fā)生射精。復方利多卡因乳膏5～10 min即可以經(jīng)皮膚黏膜吸收滲入陰莖頭，阻滯神經(jīng)纖維的傳導，降低陰莖龜頭的敏感性，從而延長射精潛伏期。本研究中經(jīng)萘哌地爾片聯(lián)合復方利多卡因乳膏治療后的患者射精潛伏期平均延長3.23 min(P＜0.05)，總有效率93%。夫妻雙方對性生活滿意程度、每周性交頻率均有較明顯的提高。

慢性非細菌性前列腺炎合并早泄患者病程長，病情頑固，復發(fā)率高，普遍存在心理精神障礙。目前臨床治療慢性非細菌性前列腺炎合并早泄的方法和藥物很多，療效評價不一［15］。本文認為應用萘哌地爾片聯(lián)合復方利多卡因乳膏治療慢性非細菌性前列腺炎合并早泄有效且不良反應較小，值得臨床推廣應用。

［1］ Krieger JN，Riley DE，Cheah PY，et al.Epidemiology of prostatitis:new evidence for a world-wide problem［J］.World J Urol，2003，21(2):70-74.

［2］ 謝欣蘭，胡素琴，王 玲，等.門診慢性前列腺炎患者就診需求質性研究［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(5):532-533.

［3］ Fan S，Hao ZY，Zhang L，et al.Increased chromogranin A and neuron-specific enolase in rats with chronic nonbacterial prostatitis induced by 17-beta estradiol combined with castration［J］.Int J Clin Exp Pathol，2014，7(7):3992-3999.

［4］ Zhu J，Yang C，Dong Z，et al.The value of neutrophil elastase in diagnosis of type Ⅲprostatitis［J］.Urol J，2014，11(3):1666-1672.

［5］ Zhao Z1，Xuan X，Zhang J，et al.Aprospective studyon association of prostatic calcifications with sexual dysfunction in men with chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CP/CPPS)［J］.J Sex Med，2014，11(10):2528-2536.

［6］ Gao J，Xu C，Liang C，et al.Relationships between intravaginal ejaculatory latency time and national institutes of health-chronicprostatitis symptom index in the four types of premature ejaculation syndromes:a large observational study in china［J］.J Sex Med，2014，11(12):3093-3101.

［7］ 廖利民，石炳毅，梁春泉，等.慢性前列腺炎綜合征患者尿常規(guī)及動態(tài)尿動力學測定［J］.中華外科雜志，1997，35(1):41-43.

［8］ Shaun WHL，Men LL，Kah HY，et al.Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:role of alpha blocker therapy［J］.Urolgia，2007，78(2):97-105.

［9］ 鄧春華，梁 宏，梅 驊，等.前列腺內(nèi)尿液反流在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19(6):288-289.

［10］ Perletti G，Magri V.α-Blockers and antibiotics，alone or in combination，improve symptoms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome［J］.Evid Based Med，2011，16(5):143-144.

［11］ Targoński A，Prajsner A.Treatment of premature ejaculation［J］.Wiad Lek，2012，65(1):44-47.

［12］夏佳東，周六化，陳 贊，等.5-羥色胺轉運體基因啟動子區(qū)基因多態(tài)性與原發(fā)性早泄遺傳關聯(lián)性Meta-分析［J］.醫(yī)學研究生學報，2013，26(3):260-264.

［13］ Waldinger MD.Pharmacotherapy for premature ejaculation［J］.Curr Opin Psychiatry，2014，27(6):400-405.

［14］ Mehik A，Alas P，Nickel JC，et al.Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain synrome:a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled，pilot study［J］.Urology，2003，62(3):425-429.

［15］郎根強，章益峰，褚 健，等.短波、抗生素及前列安栓治療慢性前列腺炎110 例［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，11(6):493-494.