曹媛媛，楊 洋，劉偉嬌，牛 瓊，劉家歡

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，高發(fā)地區(qū)主要集中在東亞、中歐、東歐及南美［1-2］。而在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的第2位［3］。臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)消失或減弱、增加靜脈血栓的形成，不利于術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是指采用一系列循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［4］。本科室開(kāi)展FTS護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后離床活動(dòng)的研究，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年2月－2015年3月在我院擇期手術(shù)胃癌患者317例，男199例，女118例，年齡34～67(55.0±10.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前肝、腎功能正常;術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良;經(jīng)病理證實(shí)為胃癌，行根治性切除術(shù);術(shù)前未接受新輔助化療;無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙;術(shù)前能走動(dòng)，無(wú)活動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有骨折、關(guān)節(jié)病變而影響正?；顒?dòng)者;有消化道梗阻患者;在ICU停留時(shí)間超過(guò)72 h者?；颊呷朐汉箅S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)后按常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者情況安排下床活動(dòng)，患者排氣后給予飲水進(jìn)食，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，必要時(shí)給予肌注嗎啡鎮(zhèn)痛。觀察組術(shù)前給予FTS護(hù)理優(yōu)勢(shì)的健康教育，術(shù)后進(jìn)行疼痛管理、功能鍛煉、咀嚼口香糖、溫水泡腳。

1.2.1 疼痛管理 術(shù)后無(wú)痛是鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)，也是術(shù)后快速康復(fù)的重要前提［5］。疼痛專職護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛專職護(hù)士在患者術(shù)前進(jìn)行宣教，包括疼痛評(píng)分方法、疼痛應(yīng)如何處理、止痛藥物的不良反應(yīng)等，術(shù)后第1天評(píng)估患者疼痛的分值，將分值體現(xiàn)在床頭疼痛評(píng)分游標(biāo)卡尺上，進(jìn)行護(hù)護(hù)交班，醫(yī)護(hù)交班。當(dāng)疼痛＜3分時(shí)采用物理止痛法包括熱敷、冷敷、聽(tīng)音樂(lè)、休息等，疼痛≥3分時(shí)，用非甾體類消炎藥，盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科患者要求早期下床活動(dòng)［6］，一般術(shù)后第1天由管床護(hù)士或護(hù)理員輔助下床活動(dòng)，不同病情患者下床活動(dòng)量的要求會(huì)有所不同，一般以感覺(jué)不疲勞為宜?；颊叩谝淮位顒?dòng)是比較困難的，特別是變換肢體時(shí)的疼痛往往會(huì)使得患者害怕活動(dòng)。所以，護(hù)士會(huì)在患者術(shù)后第一次下床前30 min給予口服氨酚羥考酮5 mg，預(yù)防疼痛，保證早期活動(dòng)的正常開(kāi)展。目前我們通過(guò)完善的止痛流程將術(shù)后疼痛控制在微痛甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)，目的在于減少疼痛應(yīng)激，促使患者早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)。

1.2.2 功能鍛煉 功能鍛煉可促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間及費(fèi)用、減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以降低疲勞感及改善患者睡眠質(zhì)量［7］。功能鍛煉前準(zhǔn)備:①管床護(hù)士應(yīng)觀察患者的神志，詢問(wèn)有無(wú)不適;②VAS評(píng)估疼痛情況(一般VAS評(píng)分在4分內(nèi));③生命體征平穩(wěn);④觀察引流管有無(wú)滲液，并妥善固定導(dǎo)管。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉方法包括:抬臀運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，3次/d，20下/次。下床活動(dòng)前準(zhǔn)備:①左腿彎曲;②翻向一側(cè);③用右肘支撐起上身;④雙手同時(shí)支撐起身體;⑤患者床邊坐起2～3 min無(wú)不適?？捎涗浽缙谙麓驳幕顒?dòng)量(通過(guò)科室走廊設(shè)有花草標(biāo)志物，每2朵小花之間設(shè)為1 m，可連續(xù)、完整的記錄早期下床的活動(dòng)量)，活動(dòng)強(qiáng)度以能耐受為原則，若有心悸，氣促，頭暈等不適，應(yīng)停止活動(dòng)，臥床休息。

1.2.3 咀嚼口香糖 麻醉清醒后1 h即予咀嚼口香糖，每天2次(早晚)，每次10～15 min，目的增加唾液分泌和胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)6～12 h即可口服溫開(kāi)水:先給予3～5 mL溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔，每隔30 min 1次，若無(wú)腹痛腹脹，術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)飲水量約500 mL，術(shù)后第二個(gè)24 h可給予流質(zhì)飲食如米湯、魚(yú)湯等。術(shù)后早期口服口香糖、飲水可滋養(yǎng)腸道、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

1.2.4 溫水泡腳 患者需做好基礎(chǔ)護(hù)理外，配合溫開(kāi)水泡腳，每晚一次，每次15～20 min，可提高術(shù)后患者舒適度、促進(jìn)睡眠、促進(jìn)腸蠕動(dòng)［8］

1.2.5 有效咳嗽 術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽的訓(xùn)練，可預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺部感染等，方法:①雙手行兩側(cè)胸壁下部保護(hù)傷口;②深吸氣;③有效咳嗽。術(shù)后患者不使用腹帶，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)讓患者充分舒適，使用腹帶時(shí)會(huì)影響患者呼吸和舒適，而且容易污染，如果患者有咳嗽等增加腹內(nèi)壓時(shí)，就用手或抓毛巾按壓保護(hù)創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛評(píng)分均采用數(shù)字評(píng)分法;②離床活動(dòng)時(shí)間:以首次離床為準(zhǔn);③胃腸功能康復(fù)時(shí)間:以聽(tīng)診腸鳴音恢復(fù)為準(zhǔn);④離床活動(dòng)長(zhǎng)度:第一次離床活動(dòng)時(shí)，以走廊每2朵小花為1 m記錄活動(dòng)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)FST護(hù)理，觀察組胃癌術(shù)后疼痛評(píng)分、胃腸功能康復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、離床活動(dòng)長(zhǎng)度均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01，表1)。

3 討論

3.1 減少術(shù)后疼痛 通過(guò)應(yīng)用FTS護(hù)理技術(shù)，能夠有效降低疼痛。充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要前提，疼痛控制得好，活動(dòng)時(shí)間是延長(zhǎng)的，有效的鎮(zhèn)痛并且可以消除或減輕患者痛苦和不適，減少因疼痛引起的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥，利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本文觀察組疼痛評(píng)分比對(duì)照組減輕(P＜0.01)。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、胃腸功能康復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、離床活動(dòng)量比較(±s)

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、胃腸功能康復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、離床活動(dòng)量比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組(n=159)對(duì)照組(n=158)術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 2±1*4±1胃腸功能康復(fù)時(shí)間(h)17.80 ±3.41* 21.80 ±5.20離床活動(dòng)時(shí)間(h) 14.97 ±4.33* 21.37 ±5.26離床活動(dòng)量(m) 79±27*53±21

3.2 促進(jìn)胃腸功能康復(fù) 通過(guò)應(yīng)用FTS護(hù)理，可促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能康復(fù)，術(shù)后早期功能鍛煉可明顯緩解腹部術(shù)后患者腹脹，縮短術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。本文觀察組胃腸功能康復(fù)時(shí)間比對(duì)照組短(P＜0.01)。

3.3 早期離床活動(dòng) 通過(guò)應(yīng)用FST護(hù)理縮短了胃癌術(shù)后早期離床活動(dòng)的時(shí)間和增加離床活動(dòng)量，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。早期離床活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間［9］及費(fèi)用、減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以降低疲勞感及改善睡眠質(zhì)量［10］。通過(guò)科室走廊設(shè)有花草標(biāo)志物，每2朵小花之間設(shè)為1 m，可連續(xù)、完整的記錄早期下床的活動(dòng)量，量化了活動(dòng)可增加活動(dòng)耐受量，總而言之，早期下床活動(dòng)是FTS理念的重要組成部分。

FST護(hù)理利于患者腸道功能恢復(fù)從而縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間［11］，盡早下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)，減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用，并有較強(qiáng)的可行性，臨床護(hù)士有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行術(shù)前視頻宣教、術(shù)后進(jìn)行疼痛管理、功能鍛煉、咀嚼口香糖、溫水泡腳，保證了FTS的護(hù)理效果。同時(shí)護(hù)士對(duì)自己的工作也有了更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，不斷提高了護(hù)士對(duì)職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同，有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高［12］。

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