高美麗，陳吉，崔宏，王忠

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古包頭014010）

尼龍繩聯(lián)合高頻電治療結(jié)直腸粗蒂息肉的臨床觀察

高美麗，陳吉，崔宏，王忠

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古包頭014010）

目的探討內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合高頻電治療結(jié)直腸粗蒂息肉的療效及安全性。方法對(duì)2010年1月-2014年6月該院消化內(nèi)科收治的65例結(jié)直腸粗蒂息肉（直徑≥2 cm）患者采用結(jié)腸鏡下先予尼龍繩套扎粗蒂息肉根部，再行高頻電凝切除治療。結(jié)果該組65例共78枚粗亞蒂或長(zhǎng)蒂大腸息肉均成功套扎并同時(shí)行高頻電切除術(shù)，殘端滲血4例，予氬離子束凝固術(shù)（APC）處理后鈦夾閉合。所有患者均未見遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合高頻電治療結(jié)直腸粗蒂息肉的方法安全有效。

尼龍繩；高頻電切除；結(jié)直腸粗蒂息肉

內(nèi)鏡下高頻電凝切除息肉是治療腸道息肉的首選方法，且日趨成熟[1]。但是對(duì)于大息肉或合并有寬基底、粗蒂的息肉，在電切操作中容易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。本研究采用經(jīng)結(jié)腸鏡尼龍繩套扎，再予高頻電圈套器切除，療效滿意，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2014年6月在本院及外院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有粗蒂的大息肉（直徑大于2 cm）的患者65例，共有息肉78枚。其中，寬蒂46枚，粗長(zhǎng)蒂32枚，息肉直徑約2.0～3.8 cm。男39例，女26例；年齡37～78歲。息肉位于直腸29枚，乙狀結(jié)腸16枚，降結(jié)腸11枚，橫結(jié)腸14枚，升結(jié)腸4枚，回盲部4枚。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及儀器

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)，心電圖。有服用阿斯匹林、氯吡格雷等抗凝、抗血小板聚集藥物的患者，停藥1周后查凝血功能正常后再行治療。術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或乳果糖清潔腸道。

1.2.2 使用儀器日本Olympus CF-H260AI腸鏡；德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)ICC200高頻電凝電切器及APC 300裝置；Olympus MAJ-254尼龍繩及HX-20U-1尼龍繩圈套器；Olympus HX-610金屬鈦夾；高頻電圈套器；三爪異物鉗等。

1.3 操作方法

患者左側(cè)臥位常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，如泡沫較多時(shí)予二甲硅油沖洗，使視野清晰。發(fā)現(xiàn)寬蒂或粗長(zhǎng)蒂息肉后通過(guò)調(diào)整角度、變換體位或旋轉(zhuǎn)鏡身等方法，盡量使息肉位于視野的3～6點(diǎn)位。先予尼龍繩套扎，一般選距息肉基底0.5 cm左右處套扎，經(jīng)鉗道插入尼龍圈推送器，伸出尼龍圈，套住息肉根部，確定圈套位置合適后，逐漸收緊尼龍繩以防止機(jī)械切割，待觀察息肉發(fā)紺變紫，保證息肉中央供血?jiǎng)用}被結(jié)扎后輕輕推動(dòng)推送器釋放尼龍繩，拔出推送器。再經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入高頻電圈套器，在尼龍繩上方約0.5～1.0 cm處套住息肉，以防電切時(shí)切斷尼龍圈造成脫落失去套扎意義。調(diào)整或轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)鏡使息肉懸空于腸道，啟動(dòng)高頻電凝電切（指數(shù)65 W）切除息肉，切除時(shí)先凝后切，術(shù)后觀察殘端有無(wú)出血、滲血，若有則予氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）為或鈦夾處理創(chuàng)面。三爪鉗回收息肉后送病理檢查。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

治療后當(dāng)日禁食，術(shù)后2周患者進(jìn)半流食，預(yù)防性抗生素治療3 d，并密切注意腹部及排便情況。治療后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況及有無(wú)新發(fā)息肉。

2 結(jié)果

2.1 息肉切除情況

65例共78枚息肉，均切除成功，無(wú)1例發(fā)生穿孔。其中，4例殘端有少許滲血，APC處理后予鈦夾閉合。1例78歲高齡患者，多發(fā)息肉，大息肉3枚，加之該患者有糖尿病，考慮一次性治療創(chuàng)面大，時(shí)間長(zhǎng)，不利于愈合，故分兩次內(nèi)鏡下治療。65例患者術(shù)后安返病房，未發(fā)生遲發(fā)性出血。息肉具體切除情況見圖1～5。

圖1 粗長(zhǎng)蒂息肉

圖2 尼龍繩套扎粗蒂息肉底部

圖3 尼龍繩套扎后高頻電切息肉

圖4 息肉殘端

圖5 切除標(biāo)本

2.2 息肉病理情況

切除息肉全部送病理檢查，腺瘤46例，其中管狀腺瘤38例，絨毛狀腺瘤6例，混合性腺瘤2例，1例管狀腺瘤內(nèi)個(gè)別腺體呈高分化腺癌，但斷端息肉蒂部未見癌變，未追加外科手術(shù)。炎性息肉24例，增生性息肉8例。

2.3 隨訪

全部病例于治療后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，其中18例于治療處可見白色疤痕，余未見異常改變。原位均未見息肉復(fù)發(fā)，2例患者其他部位新發(fā)較小息肉，予活檢鉗鉗除。

3 討論

現(xiàn)已明確，大腸癌多由息肉惡變而來(lái)，腺瘤性息肉屬癌前病變[2]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除腸道息肉是結(jié)腸癌二級(jí)預(yù)防的重要手段。目前治療息肉予內(nèi)鏡下高頻電凝切是首選方法，但是對(duì)于大息肉或合并有寬基底、粗蒂的息肉，單純高頻圈套電切操作容易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道出血或穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率為11.0%～16.1%[3]。1995年ROSSINI首先報(bào)道用尼龍圈套扎治療息肉取得成功[4]，國(guó)內(nèi)項(xiàng)平等[5]也相繼報(bào)告了單純用尼龍圈套扎治療無(wú)蒂息肉情況。葛伏林等[6]報(bào)道尼龍圈套扎巨大息肉治療安

全有效，缺點(diǎn)是不能回收標(biāo)本。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]采用尼龍繩套扎加電切的方法不但在病灶基底部結(jié)扎了營(yíng)養(yǎng)血管，減少出血并發(fā)癥，同時(shí)聯(lián)合高頻電切術(shù)可完整取得病理標(biāo)本，治愈率高。筆者采用尼龍繩聯(lián)合高頻電凝切治療，也取得很好效果，本組無(wú)1例穿孔發(fā)生，僅4例殘端有少許滲血，給予APC及鈦夾處理，無(wú)遲發(fā)出血情況。

應(yīng)用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝電切治療時(shí)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：盡量把息肉放在易操作的視野范圍內(nèi)，3～6點(diǎn)位；尼龍繩套扎基底時(shí)不可過(guò)高或過(guò)低，前者可使息肉切除不徹底，后者過(guò)多套入黏膜組織易致穿孔發(fā)生，一般選距息肉基底0.5 cm左右處套扎；在尼龍繩收緊的過(guò)程中，操作要慢，避免機(jī)械切割造成出血，待息肉發(fā)紺變紫后再釋放尼龍圈，以確保息肉中央滋養(yǎng)血管被結(jié)扎；高頻電圈套器不可離尼龍繩太近，以防尼龍繩被燒斷或息肉回縮造成尼龍繩過(guò)早脫落導(dǎo)致出血發(fā)生，一般選在尼龍繩上方約0.5～1.0 cm處套住息肉；采用先凝后切減少出血發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝電切治療大息肉或?qū)挼?、粗蒂息肉，安全、可靠，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]周雁,范紅,萬(wàn)萍,等.內(nèi)鏡下套扎及電切除治療消化道巨大息肉的臨床比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(7):87-88.

[2]竇煒.內(nèi)鏡下治療老年結(jié)腸大息肉78例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(3):318-319.

[3]張陽(yáng)德.內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:225.

[4]ROSSINI FP,SPANDRE M,ARRIONI A,et al.Prevention and treatmentofpostpolypectomybleedingwithanewhemostatic snare[J].10th World Congresses Gastroenterology,1995:1805.

[5]項(xiàng)平,徐富星.尼龍圈套扎防治大腸息肉摘除時(shí)的出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(4):234-235.

[6]葛伏林,周毅,王蘇麗,等.內(nèi)鏡下尼龍圈套扎治療消化道巨大息肉50例臨床分析[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,26(1):66.

[7]屠惠明,許科斌,喬嶠,等.內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療消化道巨大息肉的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,29(2):140-141.

[8]唐佳新.尼龍繩圈套扎聯(lián)合高頻電切治療胃腸道息肉[J].臨床消化病雜志,2006,18(2):111-112.

（張立芳 編輯）

1007-1989（2015）09-1006-03

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B

2015-01-16