杜良剛，謝鴻昌

（湖北省武漢市第十三醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430100）

肥胖患者無痛胃鏡檢查按校正體重給藥的可行性

杜良剛，謝鴻昌

（湖北省武漢市第十三醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430100）

目的評價肥胖患者無痛胃鏡檢查按校正體重給藥的可行性。方法肥胖患者132例，擬靜脈麻醉下行胃鏡檢查，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法，將其分成兩組（n=66），實際體重組（A組）和校正體重組（C組）。A和C兩組患者分別按實際體重和校正體重緩慢靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，術(shù)中如有體動追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。觀察患者的鎮(zhèn)靜效果、呼吸循環(huán)變化、鏡檢時間、睜眼時間、定向力及認(rèn)知力恢復(fù)時間，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果與A組相比，C組在誘導(dǎo)時間、睜眼時間、定向力及認(rèn)知力恢復(fù)時間及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肥胖患者無痛胃鏡檢查按校正體重給藥可行。

肥胖癥；無痛胃鏡；體重

胃鏡檢查為一種侵入性檢查手段，從感覺神經(jīng)豐富的咽喉入鏡，檢查時患者十分痛苦，加上心里緊張和恐懼，尤其是肥胖患者，麻醉過淺易發(fā)生嗆咳、屏氣、躁動甚至發(fā)生心腦血管意外，麻醉過深又易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制。臨床按實際體重給藥，呼吸道梗阻和呼吸抑制發(fā)生率較高，目前肥胖患者的給藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究擬評價肥胖患者無痛胃鏡檢查按校正體重給藥的可行性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）選取2010年10月-2014年10月在本院自愿申請無痛胃鏡檢查的肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者132例。其中，男68例，女64例；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～60歲?；颊呒凹覍贆z查前簽署無痛胃鏡檢查知情同意書。排除丙泊酚乳劑過敏、嚴(yán)重的心血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)疾病、精神失常、呼吸暫停睡眠綜合征和Mallampti分級Ⅲ級以上的患者。采用隨機數(shù)字表法，將其分為兩組（n=66）。實際體重組（A組）：男36例，女30例；年齡（38.0±4.0）歲，BMI（32.0±1.6）kg/m2；校正體重組（C組）：男32例，女34例；年齡（36.0±1.0）歲，BMI（32.0±1.3）kg/m2，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.48，t=1.24，P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食6 h、禁飲4 h[2]，無術(shù)前用藥。入室開放靜脈通道，術(shù)前常規(guī)心電監(jiān)護，誘導(dǎo)前5 min雙管吸氧（鼻管吸氧加面罩吸氧頭帶固定），由2名麻醉醫(yī)生管理患者，1名高級職稱醫(yī)生負(fù)責(zé)氣道管理，另1名住院醫(yī)生負(fù)責(zé)推藥。A、C兩組患者分別按實際體重和校正體重緩慢靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg（1 ml/5 s），待患者睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后開始胃鏡檢查，術(shù)中如有體動追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。校正體重計算公式：校正體重（kg）=理想體重＋（實際體重－理想體重）×30%；理想體重計算公式（Broca改良式）：男性理想體重（kg）=身高（cm）-105，女性理想體重（kg）=身高（cm）-105-2.5[3]。收縮壓下降到基礎(chǔ)值的30%時靜脈注射麻黃堿5.0～10.0 mg，心率低于50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg，如果出現(xiàn)呼吸頻率低于10次/min、脈搏氧飽和度低于90%、舌后墜及鼾聲，可判斷為發(fā)生呼吸抑制和呼吸道梗阻，立即托起下頜，面罩輔助呼吸，必要時插入喉罩輔助呼吸。

1.3 觀察項目

記錄兩組患者鎮(zhèn)靜效果優(yōu)、良、差的例數(shù)。優(yōu)：檢查期間無肢體活動、身體扭動；良：檢查期間有肢體活動但不影響檢查操作；差：檢查期間有肢體活動或麻醉過淺影響檢查操作。記錄麻醉誘導(dǎo)、鏡檢、睜眼、

定向力及認(rèn)知力恢復(fù)時間。麻醉誘導(dǎo)時間：從開始給予丙泊酚到患者睫毛反射消失的時間；睜眼時間：從停止給藥后到呼喚患者能睜眼的時間；定向力恢復(fù)時間：從停止給藥后到患者能按指令正確抬左右手（足）的時間；認(rèn)知力恢復(fù)時間：麻醉誘導(dǎo)前給患者看圖片或某物品（如鋼筆），測定從停止給藥后到患者能正確認(rèn)識該圖片或物品的時間。記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)中并發(fā)癥：心動過緩、血壓下降、舌后墜和呼吸抑制。術(shù)后并發(fā)癥：惡心嘔吐及頭暈[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較

兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.94，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較例

2.2 相關(guān)時間比較

兩組患者鏡檢時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.83，P＞0.05）。A組誘導(dǎo)、睜眼、定向力恢復(fù)及認(rèn)知力恢復(fù)時間明顯長于C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 16.67、t=7.40、t=9.20和t=6.83，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)時間的比較（±s）

表2 兩組相關(guān)時間的比較（±s）

注：?與A組比較，P＜0.05

組別例數(shù)誘導(dǎo)時間/min鏡檢時間/min睜眼時間/min C組661.0±0.3?3.1±1.2 9.3±4.0?A組662.0±0.43.3±1.5 12.5±3.0定向力恢復(fù)時間/min認(rèn)知力恢復(fù)時間/min 11.1±3.0?13.0±4.0?15.1±4.017.0±5.0

2.3 不良反應(yīng)比較

給藥后兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的心動過緩、血壓下降、舌后墜和呼吸抑制。兩組間心動過緩和血壓下降比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.08，χ2=1.88，P＞0.05）。但兩組間舌后墜和呼吸抑制比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.38，χ2=4.91，P＜0.05）。術(shù)后兩組間頭暈比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.08，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)惡心嘔吐。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較例

3 討論

丙泊酚是目前國內(nèi)外常用于無痛消化內(nèi)鏡的主要藥物，具有起效快、維持時間短和蘇醒快的特點，并有一定的抗嘔吐作用和較弱的鎮(zhèn)痛作用。其最大的缺點是劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制作用并受注藥速度的影響。一般在給藥后30～60 s患者入睡，半衰期為1.8～4.1 min，停止注藥10～30 min患者清醒。大劑量可引起明顯的血壓下降、心率減慢、低氧血癥、呼吸減慢或暫停等，臨床上控制注藥速度1 ml/5 s，可降低對呼吸循環(huán)的抑制作用。丙泊酚充分鎮(zhèn)靜后患者會出現(xiàn)下頜及會厭部松弛，與正常人群比較，肥胖患者具有體重大、舌體大、脖子粗短、氧儲備少、耗氧量大和出現(xiàn)缺氧比正常體重患者快的特點[5]。因此，更容易發(fā)生呼吸抑制、呼吸道梗阻以及血氧飽和度下降等并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會造成嚴(yán)重后果。而誘導(dǎo)前5 min給予預(yù)吸氧可有效對抗檢查過程不同程度呼吸抑制引起的缺氧[6]，術(shù)者進鏡時托起下頜至檢查結(jié)束能有效改善肥胖患者的通氣和氧合，術(shù)者操作熟練、動作輕柔，盡量縮短麻醉手術(shù)時間，同時在消化內(nèi)鏡室配備氧源、麻醉機及困難氣道插管用具以備急用，可以降低麻醉風(fēng)險，提高胃鏡檢查的安全性[7]。本研究可以看出，按校正和實際體重給藥兩組患者均能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果。本研究提示，C組患者誘導(dǎo)、睜眼、定向力恢復(fù)和認(rèn)知力恢復(fù)時間明顯短于A組，按校正體重給藥使丙泊酚用量明顯減少，患者蘇醒更快；按實際體重給藥丙泊酚用量增加，患者蘇醒時間延長，這可能與肥胖患者脂肪含量大，丙泊酚清除半衰期長有關(guān)，但其確切機制有待進一步探討[8]。A組患者呼吸道梗阻及呼吸抑制發(fā)生率明顯高于C組，與丙泊酚充分鎮(zhèn)靜后降低了患者咽部擴張肌群的活動，促進咽部塌陷，導(dǎo)致呼吸道梗阻及抑制呼吸中樞作用有關(guān)[9]。兩組患者呼吸道梗阻、呼吸抑制經(jīng)托下頜以及面罩輔助呼吸后緩解。本研究的結(jié)果顯示，肥胖患者按實際體重給藥往往容易過量，導(dǎo)致患者呼吸道梗阻、呼吸抑制發(fā)生率增高和蘇醒時間延長，按校正體重給藥既能達到滿意的鎮(zhèn)

靜效果，又能快速蘇醒。兩組患者檢查中均出現(xiàn)心動過緩、血壓下降，與丙泊酚擴張外周血管、抑制血管運動中樞作用有關(guān)[9]。因此，筆者認(rèn)為，丙泊酚靜脈麻醉術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況并無特殊。陳麗萍等[10]報道麻黃堿可對抗丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制，兩組患者經(jīng)阿托品、麻黃堿對癥治療，心率、血壓恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)頭暈與丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐與丙泊酚的抗嘔吐作用有關(guān)。肥胖患者術(shù)后進入復(fù)蘇室，床頭抬高30°仰臥位，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護，由蘇醒室護士專人看管，患者完全清醒，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，觀察30 min后能獨立行走，在家屬陪同下方可離開。

綜上所述，肥胖患者作無痛胃鏡檢查按校正體重給藥可行。但在臨床工作中要加強監(jiān)測、誘導(dǎo)前預(yù)吸氧、控制注藥速度、進境時托起下頜、術(shù)者操作熟練和盡量縮短麻醉手術(shù)時間能降低麻醉風(fēng)險，提高安全性。

[1]龔華渠.肥胖患者31例無痛胃鏡麻醉處理分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(25):6254.

[2]王夢,魏曉,林賽娟,等.丙泊酚與芬太尼復(fù)合麻黃堿在無痛胃鏡中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(8):895-896.

[3]沈穎彥,周大春,肖旺頻,等.校正體重設(shè)置肥胖患者全身麻醉機械通氣潮氣量的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013,33(7):873-875.

[4]舒麗娟,魏新川.聯(lián)合用藥在肥胖患者無痛胃鏡中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(22):4142-4144.

[5]王偉鵬,李立環(huán).臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:931.

[6]張筑華,李紅靈,黃濤,等.預(yù)吸氧對丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的安全性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,12(9):815.

[7]鐘美聲,賴開蘭.提高肥胖患者行無痛胃鏡檢查的安全性探討[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(8):877.

[8]勞建新,張永福,王瓊,等.肥胖患者異丙酚靜脈全麻無痛人流術(shù)中麻醉并發(fā)癥的臨床觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(17):3123-3125.

[9]范樂群,王強,范長在.肥胖患者麻醉處理:附50例報告[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,3(19):3109.

[10]陳麗萍,周旋光,黃世清,等.丙泊酚伍用麻黃堿在胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(10):702-703.

（曾文軍 編輯）

1007-1989（2015）09-1003-03

R584；R614

B

2015-01-19

謝鴻昌，Tel：15871495819